Behandlung von eitrigen gynäkologischen Erkrankungen

Die Taktik der Behandlung von Patienten mit eitrigen entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane wird weitgehend durch die Aktualität und Genauigkeit der Diagnose der Art des Prozesses, das Ausmaß seiner Ausbreitung und die Einschätzung des tatsächlichen Risikos der Entwicklung eitriger Komplikationen bestimmt, während der klinische Ansatz und das Endziel von grundlegender Bedeutung sind - die rechtzeitige und vollständige Beseitigung dieses Prozesses sowie die Vorbeugung von Komplikationen und Rückfällen.

Deshalb ist die Bedeutung einer korrekten und vor allem rechtzeitigen Diagnose bei diesen Patienten kaum zu überschätzen. Das Konzept der Diagnose eitriger Läsionen (klinisch klar durchdachte und instrumentell erprobte Definition der Lokalisationsstadien des Prozesses und des Eiterungsstadiums) sollte die Grundlage einer erfolgreichen Behandlung sein.

Das Wichtigste an diesem Konzept ist Folgendes:

1. Bestimmung der genauen Lokalisation der Läsion, wobei es wichtig ist, nicht nur die wichtigsten "genitalen", sondern auch extragenitalen Herde zu identifizieren. Es muss geklärt werden, ob Herde eitriger Zerstörung von Zellräumen, benachbarten und entfernten Organen vorliegen und wie tief und verbreitet diese sind.
2. Bestimmen des Ausmaßes der Schädigung eines oder mehrerer Organe (z. B. eitrige Salpingitis oder Pyosalpinx; eitrige Endometritis, eitrige Endomyometritis oder Panmetritis), d. h. Klären der wichtigsten Frage der Reversibilität des Prozesses und dementsprechend Bestimmen des angemessenen individuellen Volumens und der optimalen Methode des chirurgischen Eingriffs (Drainage, Laparoskopie oder Laparotomie) sowie Vorhersagen der unmittelbaren und fernen Aussichten (Leben, Gesundheit, Fortpflanzung) für jeden Patienten.
3. Bestimmung der Form der eitrigen Entzündung (akut, subakut, chronisch) und der Phase des chronischen eitrigen Prozesses (Exazerbation, Remission), um den optimalen Zeitpunkt für den chirurgischen Eingriff auszuwählen und Umfang und Art der konservativen Therapie während der präoperativen Vorbereitung zu bestimmen (Einbeziehung einer antibakteriellen Therapie in den Vorbereitungskomplex oder Ablehnung ihrer Anwendung, beispielsweise bei Patienten mit chronischer eitriger Entzündung im Remissionsstadium des Prozesses).
4. Bestimmung der Schwere der Vergiftung und der allgemeinen Störungen, da bei Patienten mit eitrigen Erkrankungen der Genitalien, wie bei einem eitrigen Prozess jeder anderen Lokalisation, der Grad der Vergiftung direkt mit der Art und Schwere des Schadens korreliert. Nur durch die Beurteilung des Ausmaßes der Stoffwechselstörungen und der Vergiftung ist es daher möglich, die notwendige Korrektur (bis hin zu extrakorporalen Entgiftungsmethoden) durchzuführen und den Patienten auf nachfolgende Manipulationen und Eingriffe vorzubereiten.

Der behandelnde Arzt muss daher die grundlegenden Fragen beantworten: Wo befindet sich die Läsion, welche Organe und Gewebe sind in welchem Ausmaß daran beteiligt, in welchem Stadium befindet sich der Entzündungsprozess und wie hoch ist der Grad der Intoxikation.

Die Wahl der instrumentellen, labortechnischen und sonstigen diagnostischen Forschungsmethoden hängt natürlich vom Arzt selbst ab – seiner Erfahrung, Qualifikation und seinem Wissen. Er muss jedoch alles tun, damit die Antworten auf die oben genannten Fragen für solche Patienten erschöpfend sind, da der Ausgang der Krankheit letztendlich davon abhängt.

Der Behandlungserfolg basiert auf chirurgischen und medikamentösen Komponenten, die stets als Einheit betrachtet werden sollten. Die medikamentöse Komponente ist ein Prolog zur chirurgischen Behandlung (selbst bei Notfalleingriffen bei Patienten mit eitriger Entzündung ist eine kurze, aber intensive Korrektur von Volumen- und Stoffwechselstörungen erforderlich) und folgt stets der chirurgischen Komponente, um eine sofortige und verzögerte Rehabilitation zu gewährleisten.

Im chirurgischen Teil der Behandlung ist grundsätzlich Folgendes wichtig:

1. Vollständige Entfernung des Herdes eitriger Zerstörung. Dies kann ein „Organblock“, ein Organ, dessen Teil, Zellulose usw. sein. Die Hauptvoraussetzung für die Durchführung chirurgischer rekonstruktiver organerhaltender Operationen ist die vollständige Entfernung von Eiter, destruktivem nekrotischem Gewebe, pyogener Membran usw. Die These, „die Fortpflanzungsfunktion um jeden Preis zu erhalten“, ist bei einer Reihe von Patienten mit eitrigen Genitalverletzungen inakzeptabel und zudem lebensgefährlich. Es gibt und wird jedoch immer Situationen und Operationen geben, die wir als „Situationen und Operationen mit bewusstem Risiko“ bezeichnen. Dabei handelt es sich hauptsächlich um chirurgische Eingriffe bei jungen Patienten mit komplizierten und manchmal septischen Formen einer eitrigen Infektion, bei denen nach allen chirurgischen Grundsätzen eine radikale Operation erforderlich ist, die zweifellos das zukünftige Schicksal dieses Mädchens am nachteiligsten beeinflussen wird. Indem der Arzt den Umfang der Operation bewusst begrenzt und einer solchen Patientin die Möglichkeit gibt, ihre Menstruations- und möglicherweise Fortpflanzungsfunktion in Zukunft zu verwirklichen, riskiert er andererseits ein Fortschreiten oder sogar eine Generalisierung des eitrigen Prozesses, d. h. schwere und manchmal tödliche Komplikationen. Der Chirurg übernimmt die volle Verantwortung für das Schicksal der Patientin und muss in jedem Einzelfall entscheiden, ob das Risiko gerechtfertigt ist. Nur ein hochqualifizierter Spezialist kann Operationen unter bewusster Risikoeinschätzung durchführen, indem er optimale Operationstechnik, Drainage, dynamische postoperative Überwachung (im Falle einer Verschlechterung - rechtzeitige Relaparotomie und radikale Operation) und intensive Behandlung (einschließlich Antibiotika als letztes Mittel) anwendet. Es sollte betont werden, dass in jeder Situation, auch bei radikalen Eingriffen, bei der geringsten Gelegenheit für den Erhalt der Hormonfunktion der Patientin gekämpft werden muss, d. h. zumindest einen Teil des Eierstockgewebes zu belassen (in jedem Alter außer in den Wechseljahren), da die chirurgische Kastration selbst bei Verfügbarkeit moderner Mittel der Ersatztherapie ein verstümmelnder Eingriff ist.
2. Ausreichende Drainage aller chirurgischen Zerstörungszonen. Es ist zu beachten, dass der Begriff „ausreichend“ eine Aspirationsdrainage bedeutet, die eine konstante Evakuierung nicht nur des Wundsekrets, sondern auch des chirurgischen Substrats – flüssiges Blut und Blutgerinnsel, Eiterrückstände, nekrotische Massen – gewährleistet. Deshalb muss die Evakuierung konstant und forciert erfolgen.
3. Verweigerung der lokalen (intraoperativen) Anwendung verschiedener lokaler Sorbentien, blutstillender Schwämme und insbesondere Tampons usw. bei Patienten mit eitrigen Läsionen der Beckenorgane, da in diesen Fällen die Hauptvoraussetzung für ein erfolgreiches Ergebnis verletzt wird - freie Evakuierung des Wundausflusses - und die Voraussetzungen für die Ansammlung von Mikroben und Toxinen geschaffen werden, dh eine reale Grundlage für postoperative Komplikationen und insbesondere Abszessbildung.
4. Kategorische Ablehnung der intraoperativen Verwendung von Elektrokoagulatoren, Koagulationsskalpellen und anderen Geräten zur chirurgischen Koagulation bei solchen Patienten. Jede, auch minimale, Koagulationsnekrose bei eitriger Entzündung führt zu ihrer Verschlimmerung (ein ideales Milieu für anaerobe Mikroorganismen, die Möglichkeit schwerer Gerinnungsgewebeschäden selbst bei korrekter Verwendung der Geräte aufgrund von Störungen des Gewebetrophismus und Leitfähigkeitsänderungen - erhöhte Hydrophilie, Gewebeinfiltration, Veränderungen der räumlichen Beziehungen) und erschwert den ohnehin schwierigen Verlauf der postoperativen Phase.

Diese konzeptionellen Grundsätze bedeuten keineswegs den Ausschluss eines streng individuellen chirurgischen Vorgehens in jedem Einzelfall: in der Technik der Annäherung und Isolierung der Zerstörungsstelle, in der Technik ihrer Entfernung und Blutstillung, in den Merkmalen und der Dauer der Drainage usw.

Die medizinische Komponente ist im Wesentlichen eine Intensivtherapie für einen Patienten mit eitrigen Genitalverletzungen. Umfang und Eigenschaften sollten natürlich immer individuell sein, jedoch müssen folgende Grundsätze eingehalten werden:

1. Angemessene Schmerzlinderung in der postoperativen Phase (von nicht-narkotischen Analgetika bis hin zur langfristigen Epiduralanästhesie). Diese Komponente ist äußerst wichtig, da nur unter schmerzlindernden Bedingungen der Verlauf der Reparaturprozesse nicht gestört wird.
2. Eine antimikrobielle Therapie, deren Sinn, Notwendigkeit und Wichtigkeit keiner Erklärung bedarf.
3. Entgiftungstherapie. Die Herangehensweise an diese Art der Behandlung ist natürlich streng individuell, aber es ist wichtig zu bedenken, dass es keinen eitrigen Prozess ohne Intoxikation gibt. Letztere bleibt nach der Entfernung von Eiter und eitrigem Fokus lange bestehen. Oft hängt ihr Grad von der Schwere der begleitenden extragenitalen Erkrankungen ab.

Natürlich ist die medikamentöse Behandlung dieser Patienten viel umfassender, in jedem Einzelfall individueller Natur und umfasst oft die Verwendung von Immunmodulatoren, Adaptogenen, Steroidhormonen, Heparin, symptomatischen Mitteln usw.

Daher ist bei Patienten mit eitrigen Erkrankungen der Geschlechtsorgane ein aktives Vorgehen im Allgemeinen und die Einhaltung grundlegender konzeptioneller Vorgaben im Besonderen wichtig, ohne die der Ausgang des Verfahrens in Frage gestellt werden kann.

Die derzeit bestehenden unterschiedlichen Ansichten zu Behandlungsmethoden hängen mit dem Fehlen einer einheitlichen Klassifikation eitriger Erkrankungen der Beckenorgane und einer einheitlichen Terminologie bei der Interpretation eitriger Entzündungsformen zusammen.

Zu den bestehenden Klassifikationen muss gesagt werden, dass im Ausland hauptsächlich die Klassifikation von G. Monif verwendet wird, die akute Entzündungsprozesse der inneren Geschlechtsorgane unterteilt in:

1. akute Endometritis und Salpingitis ohne Anzeichen einer Entzündung des Beckenperitoneums;
2. akute Endometritis und Salpingitis mit Anzeichen einer Bauchfellentzündung;
3. akute Salpingoophoritis mit Verschluss der Eileiter und Entwicklung von Tuboovarialformationen;
4. Ruptur der Tuboovarialformation.

Aufgrund des klinischen Krankheitsverlaufs und pathomorphologischer Untersuchungen hält es unsere Klinik für angebracht, zwischen zwei klinischen Formen eitriger entzündlicher Erkrankungen der Genitalien zu unterscheiden: unkompliziert und kompliziert, was letztendlich die Wahl der Behandlungstaktik bestimmt. Unkomplizierte Formen umfassen praktisch nur akute eitrige Salpingitis, komplizierte Formen umfassen alle gekapselten entzündlichen Tumoren der Gliedmaßen - eitrige tubo-ovarielle Formationen.

Eine akute eitrige Salpingitis entwickelt sich in der Regel als Folge einer spezifischen Infektion - Gonorrhoe. Bei rechtzeitiger Diagnose und gezielter Therapie kann der Prozess auf eine Schädigung der Endosalpinx mit anschließender Rückbildung der entzündlichen Veränderungen und Genesung beschränkt werden.

Bei verspäteter oder unzureichender Therapie wird die akute eitrige Salpingitis durch eine Pelvioperitonitis mit teilweiser Abgrenzung des eitrigen Exsudats im Uterus-Rektum-Sack (Douglas-Sack-Abszess) kompliziert oder wird chronisch - Pyosalpinx oder eitrige Tuboovarialbildung. In diesen Fällen sind Veränderungen in allen Schichten des Eileiters und des Eierstockstromas irreversibel, was durch morphologische Untersuchungen bestätigt wird.

Wenn eine frühzeitige und angemessene komplexe Behandlung der eitrigen Salpingitis eine vollständige Genesung der Patienten und die Verwirklichung der Fortpflanzungsfunktion ermöglicht, sind bei eitrigen tubo-ovariellen Formationen die Aussichten auf eine spätere Geburt stark eingeschränkt oder problematisch, und die Patientin kann sich erst nach einer chirurgischen Behandlung erholen. Bei verzögertem chirurgischen Eingriff und weiterem Fortschreiten des Prozesses entwickeln sich schwere eitrige Komplikationen, die das Leben des Patienten bedrohen.

Die weitere Entwicklung des eitrigen Prozesses folgt dem Verlauf von Komplikationen: einfache und komplexe Genitalfisteln, Mikroperforation des Abszesses in die Bauchhöhle mit Bildung von interintestinalen und subdiaphragmatischen Abszessen, eitrig-infiltrative Omentitis. Die Sterblichkeit in solchen Fällen liegt laut Literaturangaben bei 15 %. Das Endergebnis schwerer Komplikationen des eitrigen Prozesses ist Peritonitis und Sepsis.

Die klinischen Manifestationen eines eitrigen Entzündungsprozesses der Gebärmutteranhangsgebilde sind vielfältig. Sie werden durch eine Reihe von Faktoren verursacht: die Art der mikrobiellen Erreger, die Dauer der Erkrankung, das Stadium der Entzündung, die Tiefe des zerstörerischen Prozesses und die Art der Schädigung von Organen und Systemen sowie Merkmale der vorherigen konservativen Behandlung, Dosierung und Art der verwendeten antibakteriellen Medikamente.

Auch mit der Möglichkeit, modernste Forschungsmethoden einzusetzen, ist die klinische Diagnosemethode die wichtigste, um die fachliche Qualifikation und das Niveau des klinischen Denkens nachzuweisen. Nach unseren Daten lag die Übereinstimmung zwischen klinischer (Anamnese sowie allgemeine und gynäkologische Untersuchungsdaten) und intraoperativer Diagnose bei 87,2 %. Alle eitrigen Erkrankungen haben spezifische Symptome, die sich in subjektiven Beschwerden oder objektiven Untersuchungsdaten widerspiegeln. Auch die Entwicklung von Komplikationen durchläuft aufeinanderfolgende Stadien und lässt sich bei allen Patienten bei der Erhebung von Informationen zur Krankheitsgeschichte klar nachvollziehen (vorausgesetzt, der Arzt kennt die Besonderheiten des Krankheitsverlaufs und stellt gezielte Fragen). Beispielsweise kann eine Episode in der Anamnese mit häufigem Stuhlgang mit Absonderung von Schleim oder Eiter durch den Mastdarm und anschließender Besserung des Zustands eines Patienten mit einem lang anhaltenden eitrigen Prozess indirekt auf die Perforation eines Abszesses in den Mastdarm hinweisen. Das periodische Wiederauftreten solcher Symptome weist höchstwahrscheinlich auf die Möglichkeit einer funktionierenden eitrigen Blinddarmfistel hin, deren Natur durch Ultraschall und zusätzliche Kontrastmittel des Rektums sowie invasive Untersuchungsmethoden, insbesondere Koloskopie oder CT mit Fistulographie, geklärt werden kann.

Auch wenn die Erkrankungen in gewissem Maße ein ähnliches klinisches Bild aufweisen (z. B. eitrige Salpingitis, eitrige tubo-ovarielle Formationen im akuten Stadium), gibt es immer klinische Anzeichen (Beginn der Erkrankung, Dauer der Erkrankung, Grad der Intoxikation usw. sowie Mikrosymptomatik), die eine genauere klinische Primärdiagnose ermöglichen.

Alle nachfolgenden diagnostischen Maßnahmen sollten darauf abzielen, die Tiefe eitrig-destruktiver Läsionen der Gebärmutter und der Gliedmaßen, des Beckengewebes und der angrenzenden Beckenorgane (Darm, Harnleiter, Blase) zu bestimmen.

Die Dauer der präoperativen Vorbereitung und der Umfang des geplanten chirurgischen Eingriffs müssen vor der Operation geklärt werden.

Durch den Einsatz nichtinvasiver und invasiver Diagnosemethoden können ausreichende Informationen gewonnen werden.

In unkomplizierten Formen:

• Stufe 1 – klinische Untersuchung, einschließlich bimanueller, sowie bakteriologische und Labortests;
• Stufe 2 – transvaginaler Ultraschall der Beckenorgane;
• Stufe 3 – Laparoskopie.

In komplizierten Formen:

• Stufe 1 – klinische Untersuchung, einschließlich bimanueller und rektovaginaler Untersuchung, bakteriologischer und Labordiagnostik;
• Stufe 2 – transabdominaler und transvaginaler Ultraschall der Beckenorgane, der Bauchhöhle, der Nieren, der Leber und der Milz; Ultraschall mit zusätzlichem Kontrast des Rektums, falls angezeigt – Computertomographie (wir haben sie in letzter Zeit aufgrund des hohen Informationsgehalts des modernen Ultraschalls äußerst selten bei einer begrenzten Anzahl von Patienten verwendet);
• Stufe 3 – zusätzliche invasive Untersuchungsmethoden: Zystoskopie und Koloskopie, Fistulographie, Röntgenuntersuchung des Darms und der Harnwege.

Behandlungsprinzipien

Die Schwere der allgemeinen und lokalen Veränderungen bei Patientinnen mit eitrigen Bildungen der Gebärmutteranhänge, die morphologisch nachgewiesene Irreversibilität destruktiver Veränderungen und schließlich die extreme Gefahr von Komplikationen unterschiedlicher Art und Schwere geben Anlass zu der Annahme, dass nur eine chirurgische Behandlung der beste und vor allem der einzige Weg zur Genesung für diese Patientinnen ist. Trotz dieser Offensichtlichkeit befürworten einige Gynäkologen bis heute die Taktik der konservativen Behandlung solcher Patientinnen, die aus zwei Manipulationen besteht:

1. Punktion und Eiterabsaugung;
2. Einführung von Antibiotika und anderen Arzneimitteln in die Läsion.

In jüngster Zeit erschienen in der in- und ausländischen Presse Berichte über erfolgreiche Ergebnisse der therapeutischen Drainage eitriger Entzündungen der Gebärmutteranhänge und Beckenabszesse unter Kontrolle von transvaginalem Ultraschall oder Computertomographie.

Allerdings besteht weder in der in- noch in der ausländischen Literatur Einigkeit über Indikationen, Kontraindikationen und Komplikationshäufigkeiten im Vergleich zu offenen oder laparoskopischen chirurgischen Eingriffen, und auch hinsichtlich der Terminologie besteht kein Konsens.

Wie AN Strizhakov (1996) berichtet, „weisen die Befürworter dieser Methode auf ihre Sicherheit hin, da sie glauben, dass die Eiterabsaugung und die Einführung von Antibiotika direkt in die Entzündungsstelle die Behandlungsergebnisse verbessern und in vielen Fällen einen traumatischen chirurgischen Eingriff vermeiden.“

Obwohl die Autoren der Ansicht sind, dass es keine absoluten Kontraindikationen für die Anwendung der von ihnen vorgeschlagenen Methode gibt, halten sie deren Anwendung dennoch für ungeeignet „bei Vorhandensein von eitrigen Formationen mit zahlreichen inneren Hohlräumen (tuboovarieller Abszess von zystisch-fester Struktur) sowie bei einem hohen Risiko einer Verletzung der Darmschlingen und Hauptgefäße.“

Die Arbeiten ausländischer Autoren enthalten widersprüchliche Informationen. So führten V. Caspi et al. (1996) bei 10 Patienten eine Drainage von tubo-ovariellen Abszessen unter Ultraschallkontrolle in Kombination mit der Gabe eines Antibiotikums in die Abszesshöhle durch. Die durchschnittliche Krankheitsdauer vor der Drainage betrug 9,5 Wochen. Unmittelbar postoperativ wurden keine schwerwiegenden Komplikationen beobachtet. Bei drei von zehn Patienten (30 %) wurde jedoch anschließend ein Rückfall des eitrigen Prozesses festgestellt.

Es wird angenommen, dass selbst mehrere Abszesse unter Ultraschallkontrolle entleert werden können. Die Autoren betrachten die Drainagemethode unter Ultraschallkontrolle als Methode der Wahl zur Behandlung von tubo-ovariellen Abszessen, die gleichzeitig bei einigen Patienten nur eine palliative vorangehende Laparotomie sein sollte.

Es gibt Berichte über Komplikationen dieser Methode und über Rückfälle der Krankheit: So stellten T. Perez-Medina et al. (1996) bei 5 % der Patientinnen 4 Wochen nach der Entlassung einen Rückfall des eitrigen Prozesses fest. Laut G. Casola et al. (1992) wurden nach der Drainage von tubo-ovariellen Abszessen bei 6 von 16 Patientinnen (38 %) Komplikationen festgestellt (bei drei von ihnen entwickelte sich eine Sepsis und eine Patientin benötigte aufgrund unzureichender Drainage und der Entwicklung einer ausgedehnten Phlegmone eine radikale Operation). Zwei Patientinnen hatten 3 und 4 Monate nach der Drainage Rückfälle. Sonnenberg et al. (1991) führten bei 14 Patientinnen eine transvaginale Drainage von tubo-ovariellen Abszessen durch (bei der Hälfte mit einer Nadel, bei den anderen mit einem Katheter). Der Katheter wurde im Durchschnitt nach 6–7 Tagen entfernt. Zwei Patientinnen (14 %) wurden anschließend aufgrund der Entwicklung einer ausgedehnten Phlegmone operiert.

Die Erfolgsrate der perkutanen Drainage intraperitonealer Abszesse lag bei 95 %, während 5 % an einem septischen Schock starben.

FWShuler und CNNewman (1996) schätzten die Wirksamkeit der perkutanen Drainage von Abszessen in 67 % der Fälle. Ein Drittel der Patienten (33 %) benötigte aufgrund unzureichender Drainage eine chirurgische Behandlung (22 % aufgrund einer klinischen Verschlechterung nach der Drainage und 11 % aufgrund von Komplikationen – Perforation des Abszesses und Bildung einer eitrigen Darmfistel). Es gab auch technische Probleme, darunter eine Verschiebung oder einen Verlust der Drainage in 16,6 % der Fälle und ihre Blockade bei 11,1 % der Patienten. Infolgedessen kamen die Autoren zu dem Schluss, dass die Drainagemethode in einem Drittel der Fälle ungeeignet ist, und schlugen vor, sofort eine Gruppe von Patienten zu identifizieren, bei denen die Drainage wahrscheinlich nicht erfolgreich ist.

O. Goletti und P. V. Lippolis (1993) verwendeten die Methode der perkutanen Drainage bei 200 Patienten mit einzelnen und multiplen intraabdominalen Abszessen. Die Erfolgsquote lag bei 88,5 % (94,7 % bei einfachen und 69 % bei komplexen Abszessen). Gleichzeitig wurde in 5 % der Fälle ein tödlicher Ausgang festgestellt (1,3 % bei einfachen und 16 % bei komplexen Abszessen). Daher sind die Autoren der Ansicht, dass die Drainage bei Patienten mit einfachen abdominalen Abszessen der erste Eingriff sein kann, während sie bei multiplen Abszessen ein riskantes Verfahren darstellt.

TRMcLean und K. Simmons (1993) verwendeten die perkutane Drainage postoperativer intraabdominaler Abszesse als Alternative zur chirurgischen Methode. Nur 33 % der Versuche waren erfolgreich. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Methode nur in bestimmten seltenen Situationen nützlich ist, während in den meisten Fällen eine Laparotomie angezeigt ist.

So kommt es im Durchschnitt bei jedem dritten Patienten nach der Abszessdrainage zu Rückfällen oder schweren Komplikationen, und in 5 % der Fälle sterben die Patienten an der Generalisierung des eitrigen Prozesses.

Die Punktionsmethode ist bei einigen Patientinnen mit bestimmten Indikationen als präoperative Vorbereitung möglich. Diese Behandlungsmethode ist bei Patientinnen mit komplizierten Entzündungsformen kontraindiziert, da eitrige Bildungen der Gebärmutteranhangsgebilde in der Regel durch das Vorhandensein zahlreicher eitriger Hohlräume – von mikroskopisch klein bis sehr groß – gekennzeichnet sind. In diesem Zusammenhang kann in diesen Fällen nicht von einer vollständigen Eiterabsaugung gesprochen werden. Wenn der eitrige Inhalt aus der Haupthöhle entfernt wird, verkleinert sich diese und es bilden sich mehrere weitere Kammern, aus denen der Eiter nicht vollständig entfernt werden kann. Schließlich schaffen irreversible destruktive Prozesse nicht nur in der Abszesshöhle, sondern auch im umgebenden Gewebe die Voraussetzungen für die Entwicklung eines weiteren Rückfalls. Die wiederholte Anwendung der Punktionsmethode kann zur Bildung von Appendovaginalfisteln beitragen. Ähnliche Informationen liefert R. Feld (1994), der Drainagekomplikationen bei 22 % der Patientinnen beschrieb, von denen die Bildung von Appendovaginalfisteln am häufigsten war.

Besondere Aufmerksamkeit sollte den Empfehlungen einer Reihe in- und ausländischer Autoren gewidmet werden, verschiedene Antibiotika in die eitrige Höhle einzuführen.

Es ist notwendig, die lokale Anwendung von Antibiotika bei eitrigen Prozessen (Verabreichung von antibakteriellen Arzneimitteln durch Punktion einer eitrigen Formation, durch Drainage in die Bauchhöhle usw.) aus dem Arsenal auszuschließen, da sich bei lokaler Anwendung von Arzneimitteln Resistenzen gegen diese schneller entwickeln als bei jedem anderen Verabreichungsweg. Diese Resistenz verbleibt auch im genetischen Apparat der Zelle. Durch die Übertragung des Resistenzfaktors vermehren sich antibakteriell resistente Zellen schnell in der mikrobiellen Population und stellen deren Mehrheit dar, was zur Unwirksamkeit der nachfolgenden Behandlung führt.

Die lokale Anwendung von Antibiotika führt zu einem starken Anstieg der Polyresistenz der Stämme. Bereits am fünften Tag einer solchen Behandlung verschwinden die gegen dieses Medikament empfindlichen Erreger praktisch vollständig, und es verbleiben nur noch resistente Formen. Dies ist das Ergebnis der direkten, kontinuierlichen Einwirkung der Antibiotika auf die mikrobielle Flora.

Angesichts der Schwere der allgemeinen und lokalen Veränderungen bei Patienten mit eitrigen Erkrankungen der Beckenorgane und des extremen Risikos einer Generalisierung des Prozesses sind unserer Meinung nach folgende grundsätzliche Bestimmungen wichtig: Bei jeder Form einer eitrigen Entzündung kann die Behandlung nur komplex, konservativ-chirurgisch sein, bestehend aus:

• pathogenetisch gesteuerte präoperative Vorbereitung;
• rechtzeitiger und angemessener chirurgischer Eingriff mit dem Ziel, die Zerstörungsquelle zu beseitigen;
• rationales Management, einschließlich intensiver Behandlung, der postoperativen Phase (je früher das chirurgische Debridement der Läsion durchgeführt wird, desto besser ist der Ausgang der Krankheit).

Taktiken zur Behandlung von Patienten mit unkomplizierten Formen eitriger Entzündungen

Die Behandlung der Patienten muss differenziert erfolgen und die Form der eitrigen Entzündung berücksichtigen. Wie oben erwähnt, klassifizieren wir die eitrige Salpingitis als unkomplizierte Formen der eitrigen Entzündung.

Die präoperative Vorbereitung bei Patienten mit eitriger Salpingitis sollte darauf abzielen, akute Entzündungserscheinungen zu lindern und die Aggressivität des mikrobiellen Erregers zu unterdrücken. Daher ist die medikamentöse Therapie der eitrigen Salpingitis eine grundlegende Behandlungsmaßnahme, deren „Goldstandard“ die richtige Wahl des Antibiotikums ist.

Vor dem Hintergrund einer konservativen Behandlung ist es notwendig, in den ersten 2–3 Tagen eitriges Exsudat abzusaugen (chirurgischer Bestandteil der Behandlung).

Die Methode des „kleinen“ chirurgischen Eingriffs kann variieren und hängt von einer Reihe von Faktoren ab: der Schwere des Zustands des Patienten, dem Vorhandensein von Komplikationen des eitrigen Prozesses und der technischen Ausstattung des Krankenhauses. Die einfachste und einfachste Methode zur Entfernung von eitrigem Sekret ist eine Punktion der Gebärmutterhöhle durch den hinteren Scheidenbogen, deren Zweck es ist, den Grad der Intoxikation des Körpers durch eitrige Zerfallsprodukte zu verringern und die Generalisierung des Prozesses (Peritonitis und andere Komplikationen des Beckenabszesses) zu verhindern. Die Punktion hat eine größere Wirkung, wenn sie in den ersten drei Tagen durchgeführt wird.

Der Einsatz einer Aspirationsdrainage erhöht die Effektivität der Behandlung. NJ Worthen et al. berichteten über die perkutane Drainage von 35 Beckenabszessen bei eitriger Salpingitis. Die Erfolgsquote mit konventioneller Drainage lag bei 77 %, mit Aspirationsdrainage hingegen bei 94 %.

Als wirksamste Methode zur chirurgischen Behandlung der eitrigen Salpingitis sollte jedoch im gegenwärtigen Stadium die Laparoskopie in Betracht gezogen werden, die bei allen Patientinnen mit eitriger Salpingitis und bestimmten Formen komplizierter Entzündungen (Pyosalpinx, Pyovar und eitrige tubo-ovarielle Bildung) angezeigt ist, wenn die Erkrankung nicht länger als 2–3 Wochen andauert und kein starker adhäsiver Infiltrationsprozess im kleinen Becken vorliegt.

Bei rechtzeitiger Diagnose einer eitrigen Salpingitis und rechtzeitiger stationärer Aufnahme sollte innerhalb der nächsten 3–7 Tage nach Abklingen der akuten Entzündungssymptome eine Laparoskopie durchgeführt werden. Während der Laparoskopie wird das Becken desinfiziert, das betroffene Gewebe sparsam entfernt (bei Bildung einer tubo-ovariellen Formation) und das Becken transvaginal über eine Kolpotome-Wunde drainiert. Das Einlegen von Drainagen durch Gegenöffnungen an der vorderen Bauchdecke ist weniger effektiv. Die besten Ergebnisse werden durch aktives Absaugen von eitrigem Exsudat erzielt. Eine Laparoskopie ist bei jungen, insbesondere nulliparen Patientinnen obligatorisch.

Bei eitriger Salpingitis sind Adhäsiolyse, Sanierung und transvaginale (durch die Kolpotomöffnung) Drainage des kleinen Beckens geeignete Interventionsmaßnahmen. Bei eitriger Salpingoophoritis und Beckenperitonitis mit Bildung eines abgekapselten Abszesses in der Rektum-Gebärmutterhalstasche sind Mobilisierung der Gebärmutteranhänge, je nach Indikation Entfernung des Eileiters, Entleerung des Abszesses, Sanierung und aktive Aspirationsdrainage durch die Kolpotomöffnung geeignete Maßnahmen. Wenn sich eine Pyosalpinx gebildet hat, müssen der oder die Eileiter entfernt werden. Bei kleinem Pyovarium (bis zu 6–8 cm Durchmesser) und Erhalt von intaktem Eierstockgewebe ist die Enukleation der eitrigen Formation ratsam. Wenn ein Eierstockabszess vorhanden ist, wird dieser entfernt. Eine Indikation zur Entfernung der Gebärmutteranhänge ist das Vorhandensein irreversibler eitrig-nekrotischer Veränderungen in ihnen. In der postoperativen Phase, 2-3 Tage nach der Operation, ist es ratsam, eine Aspirations-Spüldrainage mit dem Gerät OP-1 durchzuführen.

In der postoperativen Phase (bis zu 7 Tage) werden die Antibiotika-, Infusions- und Resorptionstherapie fortgesetzt, gefolgt von einer 6-monatigen Rehabilitation.

Die Wiederherstellung der Fortpflanzungsfunktion wird durch die Durchführung einer Kontrolllaparoskopie zur Adhäsiolyse nach 3–6 Monaten erleichtert.

Taktiken zur Behandlung von Patienten mit komplizierten Formen eitriger Erkrankungen

Auch sie besteht aus drei Hauptkomponenten. Bei einer abgekapselten Eiterbildung in den Gebärmutteranhängen ist jedoch die chirurgische Behandlung die grundlegende Komponente, die den Ausgang der Erkrankung bestimmt.

Meistens sind alle gekapselten Beckenabszesse Komplikationen eines akuten eitrigen Prozesses und stellen tatsächlich eine Form einer chronischen eitrig-produktiven Entzündung dar.

Im Gegensatz zu Patienten mit akuter eitriger Entzündung (eitrige Salpingitis, Beckenperitonitis) ist der Einsatz von Antibiotika bei Patienten mit gekapselten Abszessen in der präoperativen Phase ohne akute Entzündungsreaktion aus folgenden Gründen nicht sinnvoll:

• aufgrund einer ausgeprägten Störung oder Abwesenheit der Blutzirkulation in eitrig-nekrotischen Geweben entsteht eine unzureichende Konzentration von Arzneimitteln;
• bei Patienten mit komplizierten Entzündungsformen, deren Verlauf viele Monate dauert, kommt es zu einer Resistenz gegen viele Medikamente, da sie in verschiedenen Stadien des Behandlungsprozesses mindestens 2-3 Antibiotikatherapien erhalten;
• Die meisten Infektionserreger sind außerhalb einer Exazerbation resistent gegen antibakterielle Medikamente, und die Durchführung von „Provokationen“ bei solchen Patienten ist absolut kontraindiziert;
• Der Einsatz von Reserveantibiotika in der „kalten“ Phase, die auf Beta-Lactamase-Stämme wirken, schließt deren Einsatz in der intra- und postoperativen Phase aus, wenn dieser wirklich lebenswichtig ist.

Daher ist eine antibakterielle Therapie bei Patienten mit komplizierten Formen eitriger Entzündungen (chronischer eitrig-produktiver Prozess) in den meisten Fällen nicht indiziert. Es gibt jedoch klinische Situationen, die eine Ausnahme von dieser Regel darstellen, nämlich:

• das Vorhandensein offensichtlicher klinischer und labortechnischer Anzeichen einer Infektionsaktivierung, einschließlich des Vorhandenseins klinischer, labortechnischer und instrumenteller Symptome einer Abszessvorperforation oder einer Generalisierung der Infektion;
• alle generalisierten Infektionsformen (Peritonitis, Sepsis).

In diesen Fällen wird sofort eine empirische antibakterielle Therapie verordnet, die intraoperativ (Vorbeugung eines bakteriellen Schocks und postoperativer Komplikationen) und in der postoperativen Phase fortgesetzt wird.

Daher sind Entgiftung und Entgiftungstherapie in der präoperativen Vorbereitung von größter Bedeutung (ausführlich beschrieben in Kapitel 4 dieser Monographie).

Der Effekt der Entgiftung und der Vorbereitung des Patienten auf eine Operation wird durch die Abfuhr von eitrigem Exsudat deutlich verstärkt.

Eine Drainage, auch laparoskopisch, als eigenständige Behandlungsmethode kann nur bei eitriger Salpingitis und Beckenperitonitis mit Bildung eines Abszesses der Rektum-Uterus-Tasche sicher und erfolgreich sein, da in diesen Fällen keine Kapsel der Formation vorhanden ist und die Entfernung des eitrigen Exsudats aus der Bauchhöhle erfolgt, die aufgrund der anatomischen Voraussetzungen in jeder Position des Patienten gut drainiert ist.

In anderen Fällen sollte die Drainage als Bestandteil einer komplexen präoperativen Vorbereitung betrachtet werden, um die Durchführung der Operation unter Bedingungen der Remission des Entzündungsprozesses zu ermöglichen.

Indikationen für drainierende Palliativoperationen (Punktion oder Kolpotomie) bei Patienten mit komplizierten Formen eitriger Entzündungen sind:

• die Gefahr der Perforation eines Abszesses in die Bauchhöhle oder ein Hohlorgan (um eine Bauchfellentzündung oder die Bildung von Fisteln zu verhindern);
• das Vorliegen einer akuten Beckenperitonitis, vor deren Hintergrund eine chirurgische Behandlung am wenigsten günstig ist;
• schwere Vergiftung. Die Bedingungen für die Durchführung einer Punktion sind:
• Zugänglichkeit des unteren Abszesspols durch das hintere Scheidengewölbe (der untere Pol ist aufgeweicht, gewölbt oder bei der Untersuchung leicht zu identifizieren);
• Bei der Untersuchung und weiteren Untersuchungen wurde ein Abszess festgestellt, jedoch keine multiplen Abszesse (in den Gliedmaßen und extragenitalen Herden).

Eine Kolpotomie ist nur in Fällen ratsam, in denen eine anschließende Aspirations- und Spüldrainage vorgesehen ist. Bei der passiven Drainage wird der Abfluss von eitrigem Inhalt schnell unterbrochen, während die Einführung einer aseptischen Flüssigkeit zum Spülen des Abszesses dessen vollständige Entfernung nicht garantiert und zur Verbreitung der mikrobiellen Flora beiträgt. Eine Punktion und Drainage durch die seitlichen und vorderen Scheidengewölbe sowie die vordere Bauchdecke ist nicht akzeptabel. Wiederholte Punktionen des hinteren Gewölbes und Kolpotomien bei einer Patientin sind ebenfalls nicht ratsam, da dies zur Bildung schwerer Pathologien - appendovaginale Fisteln - beiträgt.

Die Dauer der präoperativen Vorbereitung wird individuell festgelegt. Als optimales Stadium für die Operation gilt das Remissionsstadium des eitrigen Prozesses.

Bei einem Abszess im kleinen Becken sollte die intensive konservative Behandlung nicht länger als 10 Tage dauern, bei drohender Perforation nicht länger als 12–24 Stunden (sofern keine palliative Intervention zur Beseitigung möglich ist).

Bei dringenden Indikationen für eine Operation erfolgt die präoperative Vorbereitung innerhalb von 1,5–2 Stunden. Sie umfasst die Katheterisierung der Vena subclavia mit Transfusionstherapie unter Kontrolle des zentralen Venendrucks mit einem Volumen von mindestens 1200 ml Flüssigkeit (Kolloide, Proteine und Kristalloide im Verhältnis 1:1:1).

Indikationen für eine Notfallintervention sind:

• Perforation eines Abszesses in die Bauchhöhle mit der Entwicklung einer diffusen eitrigen Peritonitis;
• Perforation eines Abszesses in die Blase oder die Gefahr einer solchen;
• septischer Schock.

Bei der Entwicklung eines septischen Schocks sollte die antibakterielle Therapie erst nach Stabilisierung der hämodynamischen Parameter begonnen werden, in anderen Fällen unmittelbar nach der Diagnosestellung.

Bei unkomplizierten Formen unterscheidet sich auch die Art der chirurgischen Komponente. In diesen Fällen ist nur eine Laparotomie angezeigt.

Das Ausmaß des chirurgischen Eingriffs bei Patienten mit eitrigen Erkrankungen der Beckenorgane ist individuell und hängt von folgenden Hauptpunkten ab: der Art des Prozesses, der begleitenden Pathologie der Genitalien und dem Alter der Patienten.

Eine Vorstellung vom Umfang der Operation sollte man sich schon vor der Operation machen, nachdem man die Untersuchungsdaten erhalten und den Grad der Schädigung der Gebärmutter, der Gliedmaßen sowie Komplikationen und extragenitale Herde festgestellt hat.

Indikationen für die Durchführung einer rekonstruktiven Operation mit Gebärmuttererhalt sind vor allem: das Fehlen einer eitrigen Endomyometritis oder Panmetritis, multiple extragenitale eitrige Herde im kleinen Becken und der Bauchhöhle sowie andere begleitende schwere Genitalpathologien (Adenomyose, Myom). Bei beidseitigen eitrigen Tuboovarialabszessen, kompliziert durch Genitalfisteln, ausgeprägtem ausgedehnten eitrig-destruktiven Prozess im kleinen Becken mit multiplen Abszessen und Infiltraten des Becken- und Parametralgewebes, Bestätigung einer eitrigen Endomyometritis oder Panmetritis ist eine Exstirpation der Gebärmutter notwendig, wobei, wenn möglich, zumindest ein Teil des unveränderten Eierstocks erhalten bleibt.

Bei ausgedehnten eitrigen Prozessen im kleinen Becken, sowohl kompliziert als auch nicht kompliziert durch die Bildung von Fisteln, ist es nicht ratsam, eine supravaginale Amputation der Gebärmutter durchzuführen, da das Fortschreiten der Entzündung im Gebärmutterhalsstumpf eine reale Gefahr eines Rückfalls des eitrigen Prozesses nach der Operation und der Bildung eines Abszesses darin mit der Entwicklung seines Versagens und der Bildung von Fisteln darstellt, insbesondere bei Verwendung von reaktivem Nahtmaterial wie Seide und Nylon. Darüber hinaus ist es bei einer supravaginalen Amputation der Gebärmutter schwierig, Bedingungen für eine transvaginale Drainage zu schaffen.

Um einen bakteriellen toxischen Schock zu verhindern, erhalten alle Patienten während der Operation gleichzeitig Antibiotika und die antibakterielle Therapie wird in der postoperativen Phase fortgesetzt.

Das Hauptprinzip der Drainage besteht darin, Drainagen an den Hauptstellen der Flüssigkeitsmigration in der Bauchhöhle und im kleinen Becken zu installieren, d. h. der Hauptteil der Drainagen sollte sich in den Seitengängen und im retrouterinen Raum befinden, was eine vollständige Entfernung des pathologischen Substrats gewährleistet. Wir verwenden folgende Methoden zum Einführen von Drainageschläuchen:

• transvaginal durch die offene Scheidenkuppel nach Uterusexstirpation (Drainagen mit 11 mm Durchmesser);
• mittels hinterer Kolpotomie unter Erhalt der Gebärmutter (es empfiehlt sich die Verwendung einer Drainage mit einem Durchmesser von 11 mm oder zwei Drainagen mit einem Durchmesser von 8 mm);
• Zusätzlich zur transvaginalen, transabdominalen Einführung von Drainagen durch Gegenöffnungen in den meso- oder epigastrischen Regionen bei subhepatischen oder interintestinalen Abszessen (Drainagen mit einem Durchmesser von 8 mm). Der optimale Vakuummodus im Gerät während der Drainage der Bauchhöhle beträgt 30-40 cm H2O. Die durchschnittliche Drainagedauer bei Patienten mit Peritonitis beträgt 3 Tage. Die Kriterien für das Absetzen der Drainage sind eine Verbesserung des Zustands des Patienten, die Wiederherstellung der Darmfunktion, eine Linderung des Entzündungsprozesses in der Bauchhöhle, eine Tendenz zur Normalisierung klinischer Bluttests und der Körpertemperatur. Die Drainage kann abgebrochen werden, wenn das Spülwasser vollständig transparent und leicht ist und keine Ablagerungen mehr aufweist.

Die Prinzipien der Intensivtherapie zur Behebung multipler Organfunktionsstörungen (Antibiotikatherapie, adäquate Schmerzlinderung, Infusionstherapie, Darmstimulation, Einsatz von Proteasehemmern, Heparintherapie, Glukokortikoidtherapie, Gabe nichtsteroidaler Antirheumatika, Medikamente zur Beschleunigung von Reparationsprozessen, Einsatz extrakorporaler Entgiftungsmethoden) werden im Kapitel 4 dieser Monographie ausführlich beschrieben.

Abschließend möchten wir betonen, dass die eitrige Gynäkologie eine spezielle Disziplin ist, die sich aufgrund der bestehenden Besonderheiten sowohl in der Ätiologie, Pathogenese und im Verlauf der Prozesse als auch in ihren Ergebnissen erheblich von der eitrigen Chirurgie unterscheidet. Zusätzlich zu den in der Chirurgie und Gynäkologie üblichen Folgen wie Peritonitis, Sepsis, Multiorganversagen und Tod ist letztere durch spezifische Funktionsstörungen des weiblichen Körpers, insbesondere der Fortpflanzungsfunktion, gekennzeichnet. Je länger der eitrige Prozess dauert, desto geringer sind die Chancen, die Fortpflanzungsfähigkeit zu erhalten. Aus diesem Grund lehnen wir eine langfristige konservative Behandlung von Patienten mit unkomplizierten und komplizierten Formen eitriger Entzündungen ab und glauben, dass die Behandlung nur konservativ und chirurgisch erfolgen kann, was zu vielversprechenderen Ergebnissen führt.

Die Wahl der Methode, des Zugangs und des Umfangs des chirurgischen Eingriffs ist immer individuell, aber in jedem Fall ist das Hauptprinzip die radikale Entfernung der Zerstörungsstelle, ein möglichst atraumatischer Eingriff, eine ausreichende Hygiene und Drainage der Bauchhöhle und des Beckens, eine richtig ausgewählte Intensivtherapie und anschließende Rehabilitation.