Behandlung des Mitralklappenprolapses

Die Behandlung eines Mitralklappenprolaps besteht in der Beseitigung der Symptome Kardialgie, Herzklopfen, erhöhter Müdigkeit und Angstzustände. In vielen Fällen kann es ausreichend sein, auf Kaffee, Alkohol und Rauchen zu verzichten, das körperliche Aktivitätsregime zu normalisieren, psychotherapeutische Maßnahmen zu ergreifen und sedierende Medikamente einzunehmen. Die medikamentöse Behandlung von Kardialgie, Herzklopfen, supraventrikulärer und ventrikulärer Extrasystole basiert auf der Verschreibung von Beta-Rezeptorblockern. Angesichts der ätiopathogenetischen Rolle von Magnesiummangel bei der Entwicklung kardialer und neuropsychiatrischer Symptome kann Patienten mit Mitralklappenprolaps die Einnahme von Magnesiumpräparaten empfohlen werden. Symptome einer orthostatischen Hypotonie werden durch erhöhte Flüssigkeits- und Kochsalzzufuhr (Erhöhung des zirkulierenden Blutvolumens) korrigiert. Das Tragen elastischer Strümpfe (Kompression der unteren Extremitäten) kann empfohlen werden. Sportliche Aktivitäten bei Patienten mit Mitralklappenprolaps sind bei Synkopen, unkontrollierten Tachyarrhythmien, verlängertem QT-Intervall, mäßiger Dilatation und Dysfunktion des linken Ventrikels sowie Dilatation der Aortenwurzel ausgeschlossen.

Weitere medizinische Maßnahmen zielen darauf ab, Komplikationen eines Mitralklappenprolaps zu verhindern.

Laut der American Heart Association gibt es je nach Grad des Komplikationsrisikos drei Gruppen von MVP-Patienten.

1. Die Niedrigrisikogruppe umfasst Patienten ohne systolisches Geräusch einer Mitralklappeninsuffizienz während der Auskultation, strukturelle Veränderungen der Klappen, Sehnenfäden, Papillarmuskeln, des Faserrings der Mitralklappe und Mitralklappeninsuffizienz laut Echokardiographie. Die Patienten sollten über den günstigen Verlauf des Mitralklappenprolaps und das Fehlen der Notwendigkeit einer Einschränkung der körperlichen Aktivität informiert werden. Eine dynamische Beobachtung mit Auskultation dieser Patientengruppe ist in Abständen von 3-5 Jahren angezeigt.
2. Zur Gruppe mit mittlerem Risiko gehören Patienten mit MVP, bei denen eine Verdickung und/oder übermäßige Vergrößerung der Mitralklappensegel, eine Ausdünnung und/oder Verlängerung der Chordae tendineae laut Doppler-Echokardiographie vorliegt; bei denen intermittierendes oder anhaltendes systolisches Herzgeräusch in Verbindung mit einer Mitralklappeninsuffizienz vorliegt; bei einer leichten Mitralklappeninsuffizienz laut Doppler-Untersuchung. Eine routinemäßige Echokardiographie ist bei leichter Mitralklappeninsuffizienz nicht erforderlich, sofern das klinische Bild stabil ist. Eine dynamische Echokardiographie ist für Patienten mit MVP angezeigt, die Symptome entwickeln, die mit begleitenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen einhergehen. Wegen der negativen Auswirkungen einer zusätzlich bestehenden arteriellen Hypertonie, die zu einer Zunahme der Mitralklappeninsuffizienz bei einem Mitralklappenprolaps beiträgt, ist bei diesen Patienten eine sorgfältige Überwachung des Blutdrucks und die Verabreichung geeigneter blutdrucksenkender Medikamente erforderlich.
3. Zur Gruppe mit hohem Komplikationsrisiko gehören Personen mit mittelschwerer oder schwerer Mitralklappeninsuffizienz. Diese Patienten benötigen eine jährliche Untersuchung mittels Echokardiographie, eine sorgfältige Blutdrucküberwachung und die Verschreibung einer blutdrucksenkenden Behandlung.

Medikamentöse Behandlung des Mitralklappenprolaps

Die Langzeitanwendung von Warfarin wird bei Patienten mit Mitralklappenprolaps empfohlen, die einen Schlaganfall erlitten haben und gleichzeitig an Mitralklappeninsuffizienz, Vorhofflimmern oder einem Thrombus im linken Vorhof leiden. Der INR-Wert muss im Bereich von 2,0–3,0 gehalten werden.

Die Behandlung eines Mitralklappenprolaps in Kombination mit Vorhofflimmern erfolgt mit Warfarin. Es ist in folgenden Fällen angezeigt:

• Alter über 65 Jahre.
• Assoziierte Mitralklappeninsuffizienz.
• Arterielle Hypertonie
• Herzinsuffizienz

In allen anderen Fällen ist die Einnahme von Aspirin ausreichend.

Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit symptomatischem Mitralklappenprolaps (ACC/AHA, 2006)

Empfehlungen	Klasse	Evidenzgrad
Aspirin* (75-325 mg/Tag) ist bei Patienten mit symptomatischer MVP und einer Vorgeschichte vorübergehender ischämischer Attacken angezeigt	ICH	MIT
Warfarin ist bei Patienten mit MVP und Vorhofflimmern im Alter über 65 Jahren mit arterieller Hypertonie, Mitralklappeninsuffizienzgeräuschen oder Anzeichen einer Herzinsuffizienz angezeigt.	ICH	MIT
Die Anwendung von Aspirin* (75-325 mg/Tag) ist bei Patienten mit MVP und Vorhofflimmern unter 65 Jahren ohne Mitralklappeninsuffizienz, arterielle Hypertonie und Anzeichen einer Herzinsuffizienz angezeigt	ICH	MIT
Bei Patienten mit MVP und einer Vorgeschichte eines akuten zerebrovaskulären Unfalls (ACVA) ist eine Behandlung mit Warfarin angezeigt, wenn eine Mitralklappeninsuffizienz, Vorhofflimmern oder eine Thrombose des linken Vorhofs vorliegen.	ICH	MIT
Bei Patienten mit einer Vorgeschichte von MVP und CVA ohne Mitralklappeninsuffizienz, Vorhofflimmern oder linksatriale Thrombose ist Warfarin angezeigt, wenn echokardiografische Anzeichen einer Verdickung des Mitralklappensegels (> 5 mm) und/oder einer Vergrößerung (Redundanz) des Klappensegels vorliegen.	II A	MIT
Patienten mit einer Vorgeschichte von MVP und CVA ohne Mitralklappeninsuffizienz, Vorhofflimmern oder linksatriale Thrombose sowie ohne echokardiographische Anzeichen einer Mitralklappenverdickung (> 5 mm) und/oder einer Klappensegelvergrößerung (Redundanz) wird die Einnahme von Aspirin empfohlen*	II A	MIT
Warfarin ist für Patienten mit MVP und der Entwicklung einer vorübergehenden ischämischen Attacke während der Behandlung mit Aspirin* angezeigt	II A	MIT
Die Anwendung von Aspirin* (75-325 mg/Tag) ist bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Mitralklappenprolaps und akutem Schlaganfall angezeigt, wenn Kontraindikationen für die Einnahme von Antikoagulanzien vorliegen.	II A	IN
Die Einnahme von Aspirin* (75-325 mg/Tag) kann bei Patienten mit MVP und Sinusrhythmus empfohlen werden, wenn laut Echokardiographiedaten ein hohes Komplikationsrisiko besteht	II B	MIT

* Klassifizierung der Empfehlungen nach Gewichtung und Evidenz: Klasse I – Es liegen Evidenz und/oder allgemeine Übereinstimmung vor, dass ein Verfahren oder eine Behandlungsmethode nützlich und wirksam ist; Klasse II – Es liegen widersprüchliche Evidenz und/oder Expertenmeinungen zur Nützlichkeit oder Wirksamkeit einer Intervention vor (Klasse IIA – mehr Evidenz oder Meinungen für eine Intervention; Klasse IIB – die Angemessenheit einer Intervention ist weniger offensichtlich). Evidenzgrad C (niedrig) – Empfehlungen basieren in erster Linie auf Expertenübereinstimmung.

Chirurgische Behandlung des Mitralklappenprolaps

Die chirurgische Behandlung eines Mitralklappenprolaps ist indiziert bei Ruptur der Sehnen oder deren ausgeprägter Verlängerung und bei schwerer Mitralklappeninsuffizienz mit Symptomen einer Herzinsuffizienz sowie bei Fehlen einer Herzinsuffizienz, aber bei schwerer Funktionsstörung des linken Ventrikels und systolischem Druck in der Pulmonalarterie >50 mmHg.

Die häufigste Art des chirurgischen Eingriffs ist die Mitralklappenplastik, die sich durch eine geringe Operationsmortalität und eine gute Langzeitprognose auszeichnet.

Führende russische Spezialisten (Storozhakov GI und andere) haben die folgenden Empfehlungen zur Risikostratifizierung und Taktik für die Behandlung von Patienten mit Mitralklappenprolaps vorgeschlagen.

Risikostratifizierung und Behandlungstaktiken für Patienten mit Mitralklappenprolaps

Gruppen		Kriterien		Taktik des Managements
Geringes Risiko		Das Vorhandensein eines isolierten systolischen Klicks. Die Tiefe der Mitralklappe beträgt weniger als 10 mm, myxomatöse Degeneration von 0 Grad, klinische Manifestationen fehlen oder werden durch das Syndrom der psychovegetativen Dysfunktion verursacht		Aufklärung über die gutartige Natur der Herzerkrankung, Korrektur der psychovegetativen Dysfunktion wird empfohlen, Vorsorgeuntersuchung alle 3-5 Jahre, dynamische Echokardiographie-Überwachung ist nicht angezeigt
Mittleres Risiko		Das Vorhandensein eines isolierten systolischen Klickens, die Tiefe des Mitralklappenvorsprungs beträgt mehr als 10 mm, myxomatöse Degeneration der Grade I-II, Mitralklappeninsuffizienz fehlt oder ist unbedeutend, Alter über 45 Jahre, das Vorhandensein von arterieller Hypertonie, Herde chronischer Infektionen, Migräne		Die Vorbeugung von infektiöser Endokarditis und thromboembolischen Komplikationen (Einnahme von Aspirin) wird empfohlen. Eine dynamische Überwachung ist angezeigt, einschließlich Echokardiographie-Kontrolle alle 3-5 Jahre. Korrektur von Bluthochdruck, Sanierung von Herden chronischer Infektionen
Hohes Risiko		Das Vorhandensein eines systolischen Klickens und eines späten systolischen Herzgeräusches, die Tiefe der Mitralklappenprotrusion beträgt mehr als 12 mm, myxomatöse Degeneration Grad II-III, mittelschwere und/oder schwere Mitralklappeninsuffizienz, Alter über 50 Jahre, das Vorhandensein von Vorhofflimmern, arterieller Hypertonie, mäßige Erweiterung der Herzhöhlen ohne signifikante Abnahme der Kontraktilitätsindizes, Herzinsuffizienz (I-II FC)		Empfohlen werden eine moderate Einschränkung der körperlichen Aktivität, die Vorbeugung einer infektiösen Endokarditis, thromboembolischer Komplikationen (einschließlich der Einnahme indirekter Antikoagulanzien) und die Behandlung einer Herzinsuffizienz.
Sehr hohes Risiko		Das Vorhandensein eines systolischen Klickens mit einem späten systolischen Geräusch oder einem isolierten systolischen Geräusch, myxomatöse Degeneration Grad III, schwere Mitralklappeninsuffizienz, Vorhofflimmern, vergrößerte Herzkammern, Herzinsuffizienz III-IV FC, verminderte myokardiale Kontraktilität, vorübergehende ischämische Attacke oder Schlaganfall in der Vorgeschichte, infektiöse Endokarditis in der Vorgeschichte		Zur Vorbeugung einer infektiösen Endokarditis und thromboembolischer Komplikationen (Einnahme indirekter Antikoagulanzien) werden regelmäßige klinische und echokardiographische Überwachungen empfohlen. Bei Bedarf - chirurgische Behandlung

Wie kann man einem Mitralklappenprolaps vorbeugen?

Eine Prävention des Mitralklappenprolaps wurde bisher nicht entwickelt.

Wenn die Diagnose MVP gestellt wird, insbesondere in Kombination mit Regurgitation, ist eine Prophylaxe der infektiösen Endokarditis bei Eingriffen mit Bakteriämie angezeigt. Laut der American Heart Association (2006) ist die Prophylaxe der infektiösen Endokarditis bei Patienten mit MVP indiziert, wenn:

1. auskultatorisches Zeichen einer Klappeninsuffizienz (systolisches Herzgeräusch);
2. Verdickung der Herzklappen (Zeichen einer myxomatösen Degeneration) laut Echokardiographie;
3. Echokardiographie der Anzeichen einer Mitralklappeninsuffizienz.

Bei Patienten mit MVP ohne Mitralklappeninsuffizienz und Anzeichen einer Verdickung des Mitralklappensegels laut Echokardiographie ist eine Vorbeugung einer infektiösen Endokarditis nicht angezeigt.

Laut der European Society of Cardiology (2007) ist eine Prophylaxe der infektiösen Endokarditis bei MVP angezeigt, wenn eine Mitralklappeninsuffizienz und/oder eine signifikante Verdickung der Mitralklappensegel vorliegt.

Der Ansatz zur Prävention einer infektiösen Endokarditis sollte jedoch individuell angepasst werden, da bei einem Drittel der Patienten mit MVP nach körperlicher Anstrengung auskultatorische Anzeichen einer Klappeninsuffizienz auftreten und auch in Ruhe intermittierend sein können. Darüber hinaus sind Patienten mit MVP ohne echokardiografische Daten einer Mitralklappeninsuffizienz mit Anzeichen einer Verdickung und/oder Vergrößerung des Klappensegels (insbesondere Männer über 45 Jahre) anfällig für die Entwicklung einer infektiösen Endokarditis. Bei der Verschreibung von Präventionsmaßnahmen gegen infektiöse Endokarditis werden auch Art und anatomischer Bereich des geplanten invasiven Eingriffs sowie die Vorgeschichte einer Endokarditis berücksichtigt.

Prognose eines Mitralklappenprolaps

Die meisten asymptomatischen Patienten mit Mitralklappenprolaps haben eine gute Prognose, bei Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz besteht jedoch ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen und Mortalität.