Behandlung von Nierenkrebs mit Metastasen in der Lunge

Nierenkrebs nimmt in der Ukraine den 8. Platz in der onkologischen Morbiditätsstruktur bei Männern und den 12. Platz bei Frauen ein. Erschwerend kommt hinzu, dass 32–34 % der Patienten zum Zeitpunkt der Erstbehandlung Fernmetastasen (Ml) aufweisen und bei 30–40 % der radikal operierten Patienten diese erst später auftreten. Somit sind mehr als die Hälfte der Patienten mit Nierenkrebs von Fernmetastasen betroffen.

Am häufigsten treten Fernmetastasen von Nierenkrebs in der Lunge auf. Patienten mit dieser Pathologie können in zwei Gruppen eingeteilt werden:

• Patienten mit Lungenmetastasen, die bei der Erstuntersuchung festgestellt wurden (Ml);
• Patienten, die sich einer radikalen Nephrektomie unterzogen und bei denen sich später Lungenmetastasen entwickelten (MO).

Historisch gesehen durchlief die Behandlung von metastasiertem Nierenkrebs mehrere Phasen: Die erste Phase umfasste lediglich die chirurgische Entfernung der Metastasen; die zweite, ab Mitte der 1970er Jahre, umfasste eine kombinierte Behandlung, die eine Operation und eine anschließende Immuntherapie umfasste; die dritte Phase umfasst seit 2006 eine kombinierte Behandlung, die oft eine Operation und eine zielgerichtete Therapie (TT) umfasst.

Der Einsatz zielgerichteter Therapien hat sich als ausreichend wirksam erwiesen, was einige Spezialisten dazu veranlasst hat, die Zweckmäßigkeit chirurgischer Eingriffe bei dieser Patientengruppe in Frage zu stellen. Die meisten Forscher sind jedoch weiterhin der Ansicht, dass eine Kombination aus chirurgischer Behandlung und zielgerichteter Therapie die besten Ergebnisse liefert.

In der Klinik des regionalen Antitumorzentrums Donezk wurden 16 Patienten wegen Nierenkrebs operiert, bei denen auch Lungenmetastasen operativ entfernt wurden. Bei 6 von ihnen wurden zum Zeitpunkt der Diagnose (Ml) Lungenmetastasen festgestellt, bei 10 (MO) traten einige Zeit nach der radikalen Behandlung Lungenmetastasen auf.

Chirurgische Behandlung von Lungenmetastasen bei M1

Bei sechs Patienten mit Ml 5 wurde eine palliative Nephrektomie mit Lungenresektion (Lobektomie, Tumorentfernung, atypische Resektion) durchgeführt, bei einem Patienten nur eine Lungenresektion (Lobektomie) ohne palliative Nephrektomie. Ein Patient aus dieser Gruppe, der sich einer palliativen Nephrektomie unterzog, verstarb postoperativ an einer Lungenembolie. Zwei Patienten verstarben deutlich später an Tumorprogression, nachdem sie durchschnittlich 19,9 Monate überlebt hatten. Zwei Patienten, die sich einer Nephrektomie und Lungenresektion unterzogen hatten, leben noch und überlebten 2,0 bzw. 44,5 Monate.

Besonders hervorzuheben ist die Behandlung von 2 Patienten mit primär metastasiertem Nierenkrebs (Ml).

Bei Patient A., geboren 1946, wurde 2003 ein Kalzinom der rechten Niere T3N0M1 (pulmonal) diagnostiziert. Es wurde eine palliative Nephrektomie durchgeführt. Histologisches Ergebnis: schlecht differenziertes Nierenzellkarzinom, lymphatische Gewebehyperplasie in den Lymphknoten. Anschließend unterzog sich der Patient zwei Zyklen einer Immuntherapie mit Reaferon (6 Millionen Einheiten). Vor dem Hintergrund der Immuntherapie zeigte sich jedoch eine negative Entwicklung, und in den folgenden fünf Jahren unterzog er sich fünf Operationen zur Entfernung von Metastasen in beiden Lungen (vier atypische Resektionen und eine Lobektomie). Derzeit lebt der Patient und weist keine Anzeichen einer anhaltenden Erkrankung auf.

Es ist zu beachten, dass bei Metastasen in beiden Lungen die Durchführung mehrerer Operationen (zytoreduktive Nephrektomie und aufeinanderfolgende Thorakotomien von verschiedenen Seiten mit Entfernung von Lungenmetastasen) nicht ohne Grund als langwieriger und schmerzhafter Prozess gilt. Mit dem Aufkommen und der Entwicklung thorakoskopischer Operationen haben einzeitige bilaterale thorakoskopische Metastasektomien breite Anwendung gefunden. Gleichzeitig zeigt unsere Erfahrung, dass bei sorgfältiger visueller und palpatorischer intraoperativer Revision manchmal eine deutlich größere Anzahl kleiner Metastasen erkannt werden kann als mit der CT. Auch mit der Videothorakoskopie scheint der Nachweis solcher Metastasen schwierig zu sein.

Chirurgische Behandlung von Lungenmetastasen bei M0

Zehn Patienten mit Nierenkrebs (RC) unterzogen sich in der Klinik Lungenresektionen (Tumorenukleation, atypische Resektion, Lobektomie, Pleuropulmonektomie) aufgrund von Metastasen, die einige Zeit nach der radikalen Behandlung auftraten, wobei die Zeitspanne zwischen 6 und 242 Monaten (20,2 Jahren) lag. Im Durchschnitt wurden Metastasen nach 88,8 Monaten (7,4 Jahren) nachgewiesen.

Von den 10 Patienten dieser Gruppe leben 8 noch, 2 sind an Tumorprogression gestorben. Die durchschnittliche Lebenserwartung der beiden Verstorbenen beträgt 34,2 Monate ab Diagnose und 11 Monate nach Lungenresektion.

Bei 8 derzeit lebenden Patienten betrug die Zeitspanne nach der Lungenresektion zwischen 12 Tagen und 993 Tagen (32,7 Monaten), im Durchschnitt 17,7 Monate.

Bei fünf Patienten wurden zwei- und dreimal im Abstand von 1–5 Monaten Lungenresektionen durchgeführt. Von diesen sind drei noch am Leben und lebten nach der ersten Lungenresektion durchschnittlich 24,3 Monate (2,0 Jahre).

Die durchschnittliche Überlebenszeit von Patienten mit der Diagnose Nierenkrebs (RC), die eine radikale Behandlung erhielten und anschließend Lungenmetastasen entwickelten, sich jedoch keiner Lungenresektion unterzogen, betrug 18,4 Monate nach der Nephrektomie (9 Patienten starben aufgrund des Fortschreitens des Tumors).

Besonders hervorzuheben ist der Fall von Patient K., der sich einer radikalen Nephrektomie wegen eines Nierenkarzinoms T3N0M0 rechts unterzog. Drei Jahre später wurden Metastasen in beiden Lungenflügeln gefunden. Mehrere Metastasen wurden nacheinander aus beiden Lungenflügeln entfernt. Ein Jahr später wurde die Metastase in der Kieferhöhle entfernt. Er erhält derzeit eine zielgerichtete Therapie; Daten zum weiteren Krankheitsverlauf liegen nicht vor.

Zusätzlich zur chirurgischen Behandlung erhielten alle Patienten eine Immuntherapie, hauptsächlich Intron-A in Dosen von 6–9 Millionen Einheiten jeden zweiten Tag, die Kursdosis betrug 30 bis 60 Millionen Einheiten. Die Anzahl der Kurse lag zwischen 3 und 5. Drei Patienten erhielten eine zielgerichtete Therapie mit Nexavar. Wir beobachteten keine schwerwiegenden Komplikationen im Zusammenhang mit der Immuntherapie und der zielgerichteten Therapie. Ein wesentlicher Nachteil der konservativen Therapie ist jedoch das Fehlen prognostischer Faktoren für ihre Wirksamkeit.

Als Ergebnis der Behandlung und Langzeitbeobachtung können folgende Schlussfolgerungen gezogen werden.

Bei Metastasen von Nierenkrebs in der Lunge (Ml) kann eine palliative Nephrektomie und die chirurgische Entfernung der Lungenmetastasen nicht nur das Leben der Patienten verlängern, sondern bei einigen auch zur Heilung führen.

Wenn Nierenkrebs in die Lunge metastasiert, sind mehrere Operationen gerechtfertigt.

Bei Metastasen in beiden Lungenflügeln reduziert die Durchführung einer einzeitigen bilateralen thorakoskopischen Operation die Anzahl der Operationen und verbessert die Lebensqualität der Patienten.

Der Einsatz einer zielgerichteten Therapie und, wenn dies nicht möglich ist, einer Immuntherapie kann die Ergebnisse einer chirurgischen Behandlung verbessern.

Assoc. Prof. AG Kudryashov, Prof. A. Yu. Popovich, PhD in Medizin Yu. V. Ostapenko, RS Chistyakov. Behandlung von Nierenkrebs mit Lungenmetastasen // International Medical Journal - Nr. 4 - 2012