Behandlung von Schmerzen im unteren Rückenbereich

Rückenschmerzen sind ein äußerst häufiges Symptom und betreffen 80 % der westeuropäischen Bevölkerung irgendwann in ihrem Leben. Von 1.000 Industriearbeitern sind jährlich 50 aufgrund von Rückenschmerzen arbeitsunfähig. In Großbritannien gehen aufgrund dieser Erkrankung jährlich 11,5 Millionen Arbeitstage verloren. 20 von 1.000 Menschen werden jährlich wegen dieses Problems von einem Allgemeinmediziner aufgesucht, 10–15 % davon müssen stationär behandelt werden. Weniger als 10 % der Krankenhauseinweisungen werden operiert.

In den meisten Fällen verschwinden Rückenschmerzen von selbst: 70 % derjenigen, die einen Allgemeinarzt aufsuchen, erfahren innerhalb von 3 Wochen eine Besserung, 90 % innerhalb von 6 Wochen, und dies hängt nicht von der Behandlung ab, die der Patient erhält. Man sollte jedoch bedenken, dass Rückenschmerzen auch das Symptom einer ernsten Erkrankung sein können – einer bösartigen Neubildung, einer lokalen Infektion, einer Kompression des Rückenmarks oder des Pferdeschwanzes – und natürlich müssen solche Fälle schnell diagnostiziert werden. Das höhere Alter der Patienten zwingt uns, Beschwerden über Rückenschmerzen ernster zu nehmen. So wurde einer Studie zufolge bei nur 3 % der Patienten im Alter von 20 bis 55 Jahren, die über Rückenschmerzen klagten, eine sogenannte Wirbelsäulenerkrankung (Tumor, Infektion, entzündliche Erkrankung) diagnostiziert, verglichen mit 11 % bei den unter 20-Jährigen und 19 % bei den über 55-Jährigen.

Die Behandlung von Schmerzen im unteren Rückenbereich umfasst:

• Behandlung akuter Schmerzen im unteren Rückenbereich;
• Bettruhe und Bewegung;
• physikalische Faktoren;
• Arzneimittel;
• Physiotherapie und Verfahren;
• chirurgischer Eingriff;
• Schulung zur Vorbeugung von Schmerzen im unteren Rückenbereich.

Die Behandlung von Rückenschmerzen richtet sich in erster Linie nach der Art der Grunderkrankung. Man unterscheidet zwischen einer undifferenzierten und einer differenzierten Therapie.

Die undifferenzierte Therapie zielt darauf ab, das Schmerzsyndrom oder die Reaktionen des Patienten auf Schmerzen zu reduzieren und vegetative Reaktionen zu eliminieren. Es umfasst: Bettruhe, bis der Schmerz nachlässt; lokale trockene Hitze; reflexablenkende Mittel (Senfpflaster, Schröpfen, Salben); Bewegungstherapie, Massage, Vitamintherapie, Physiotherapie, Reflexzonenmassage, Korrektur des psychischen Status.

Die Bedeutung von Labortests in der Differentialdiagnose von Rückenschmerzen

Abweichungen	Mögliche Krankheiten
Erhöhte BSG	Spondyloarthritis, rheumatische Polymyalgie, bösartige Tumoren, Tuberkulose, Osteomyelitis, Abszess
Erhöhte alkalische Phosphataseaktivität	Knochenmetastasen, Morbus Paget, Osteomalazie, primärer Hyperparathyreoidismus
Pathologischer Peak im Serumproteinelektrophorogramm	Myelom-Krankheit
Positive Blutkultur	Sepsis mit Entwicklung einer Osteomyelitis oder eines Abszesses
Nachweis von Prostata-spezifischem Antigen	Prostatakrebs
HLA-B27-Nachweis	Spondyloarthritis
Veränderungen bei Urintests	Nierenerkrankungen (Steine, Tumore, Pyelonephritis), Morbus Reiter
Positive Tuberkulintests	Tuberkulose der Knochen oder des Rückenmarks

Differenzierte Behandlung von Rückenschmerzen

Die differenzierte Behandlung von lumbalen Schmerzen vertebrogener Natur hängt von ihren pathogenetischen Mechanismen ab. Die komplexe pathogenetische Therapie zielt auf das betroffene Segment, die Beseitigung muskulär-tonischer Manifestationen und myogener Triggerzonen, Herde der Neuromyo-Osteofibrose, viszeraler Reizherde und autoallergischer Prozesse ab.

Darüber hinaus sollte die Behandlung je nach Krankheitsphase differenziert werden. In den Anfangsphasen oder während einer Exazerbation zielt die Behandlung darauf ab, das Schmerzsyndrom zu reduzieren und dann vollständig zu beseitigen. Eine wichtige Rolle spielen dabei Immobilisierung, abschwellende Mittel, Desensibilisierungsmittel, krampflösende Mittel, therapeutische Arzneimittelblockaden, spezielle Massagearten und Vitamintherapie (NeuroRubin). Den Hauptplatz nehmen nichtsteroidale Antirheumatika (topisch - Gele, Salben; oral und parenteral - Diclac) und Muskelrelaxantien ein - Tolperisonhydrochlorid (Mydocalm) intramuskulär 100 mg (1 ml) 2-mal täglich. Nach parenteraler Verabreichung werden dreimal täglich 150 mg Mydocalm oral verschrieben.

Differentialdiagnose von Rückenschmerzen

Zeichen	Gründegruppen
	Mechanisch	Entzündlich	Weichgewebe	Fokale Infiltration
Start	Variabel, oft akut	Subakut	Subakut	Allmählich
Lokalisierung	Diffus	Diffus	Diffus	Brennpunkt
Symmetrie des Prozesses	Einseitig	Meistens bilateral	Verallgemeinert	Einseitig oder Mittellinie
Intensität	Variable	Mäßig	Mäßig	Ausgedrückt
Neurologische Symptome	Merkmal	NEIN	NEIN	Normalerweise nein
Morgensteifheit	Bis zu 30 Minuten	Mehr als 30 Minuten	Variable	NEIN
Schmerzreaktion auf Ruhe	Schwächung	Gewinnen	Variable	Nein (der Schmerz ist konstant)
Schmerzreaktion auf körperliche Aktivität	Gewinnen	Schwächung	Variable	Nein (der Schmerz ist konstant)
Schmerzen in der Nacht	Schwach, hängt von der Position ab	Mäßig	Mäßig	Stark
Systemische Manifestationen	NEIN	Merkmal	NEIN	Möglich
Mögliche Krankheiten	Osteochondrose, Bandscheibenvorfall/-schädigung, Wirbelfraktur, Spondylolisthesis	Spondyloarthritis, Polymyalgia rheumatica	Fibromyalgie, myofasziales Syndrom, Muskel-Bänder-Zerrung	Tumor, Infektion der Knochen oder Weichteile

Mit Erreichen der stationären Phase und der Regressionsphase gewinnen andere Methoden an Bedeutung, die meist mit der Physiotherapie zusammenhängen: Manuelle Therapie, Dehnung, Traktionsbehandlung, Massage, verschiedene Methoden der Elektrotherapie, Akupunktur, Lokalanästhesie, Heilgymnastik, verschiedene Rehabilitationsprogramme: dosierte körperliche und rationale Motorik, Erlernen eines neuen, individuell gewählten Bewegungsregimes, Anlegen von Bandagen, Einlagen bei Plattfüßen. Sie alle werden bei der Behandlung ähnlicher Erkrankungen eingesetzt, und welcher Methode der Vorzug gegeben werden soll, entscheidet der Arzt, der die Methode wählt, die ihm am besten liegt.

In verschiedenen Stadien der Behandlung werden Resorptionsmittel und Regenerationsstimulanzien sowie Chondroprotektoren (Teraflex) verschrieben. Viele Autoren empfehlen die Einnahme von Antidepressiva während der gesamten Behandlung, unabhängig von den klinischen Manifestationen der Depression.

Fehler: Anwendung ineffektiver Behandlungen; unzureichende Zeiteinteilung bei der Arbeit mit dem Patienten; Opioide.

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Chirurgische Behandlung von Rückenschmerzen

Über die Frage eines chirurgischen Eingriffs wird im Einzelfall gemeinsam mit Ärzten verschiedener Fachrichtungen entschieden: Kardiologen, Neurologen, Rheumatologen, Orthopäden und Neurochirurgen.

Die Indikationen für die chirurgische Behandlung neurologischer Komplikationen werden in absolute und relative Indikationen unterteilt. Absolute Indikationen für einen chirurgischen Eingriff sind: akute Kompression des Pferdeschwanzes oder des Rückenmarks, irreponible Hernien mit vollständiger liquorodynamischer und myelographischer Blockade. Relative Indikationen sind ein- oder beidseitige Schmerzen, die auf eine konservative Therapie nicht ansprechen und zu einer Behinderung führen.

Anzeichen, die auf eine prognostisch schwere Pathologie hinweisen können

Schmerzen, die durch körperliche Aktivität verursacht werden und nach Ruhepausen verschwinden, sind selten bösartig und umgekehrt. Abwechselnde oder beidseitige Ischialgie, insbesondere in Verbindung mit sensorischen Symptomen oder Schwäche in den unteren Gliedmaßen oder Füßen, deutet auf eine Verletzung des Pferdeschwanzes hin (auch eine Harnwegsstörung spricht dafür).

Zu den Angstsymptomen können auch eine schmerzbedingte Einschränkung der Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule in alle Richtungen, lokalisierte Knochenempfindlichkeit bei Palpation, beidseitige neurologische „Aussetzer“, neurologische Veränderungen, die den Ebenen mehrerer Spinalwurzeln gleichzeitig entsprechen (insbesondere bei Beteiligung der Sakralnerven), beidseitige Symptome einer Spinalwurzelspannung (z. B. entsprechend dem Symptom des gestreckten Beinhebens) gehören. Die BSG-Beschleunigung (mehr als 25 mm/h) ist ein ziemlich wertvoller Screening-Test für verschiedene schwerwiegende Erkrankungen.

Patienten, bei denen der Verdacht auf eine Kompression des Rückenmarks oder der Cauda equina besteht oder bei denen sich einseitige Symptome verschlimmern, sollten umgehend an einen Spezialisten überwiesen werden. Patienten, bei denen der Verdacht auf eine Krebserkrankung oder Infektion besteht, sollten unverzüglich an einen Spezialisten überwiesen werden.

Behandlung von „mechanischen“ Schmerzen im unteren Rücken

Die meisten Menschen mit Rückenschmerzen werden konservativ behandelt. Die Patienten sollten sich ausruhen, horizontal liegen oder den Rücken leicht aufrichten, vorzugsweise auf einer harten Matratze (unter der Matratze kann ein Brett platziert werden). Eine Überlastung des Rückens ist zu vermeiden: Der Patient sollte vorsichtig aus dem Bett aufstehen, sich nicht nach vorne beugen, sich nicht nach oben strecken oder auf niedrigen Stühlen sitzen. Schmerzmittel helfen, den Teufelskreis – Muskelschmerzen – Krämpfe – zu durchbrechen: zum Beispiel Paracetamol bis zu 4 g/Tag oral, NSAR wie Naproxen 250 mg alle 8 Stunden oral nach den Mahlzeiten. In akuten Stadien können jedoch Opioide erforderlich sein. Auch Wärme hilft. Bei anhaltender spastischer Muskelkontraktion sollte die Einnahme von Diazepam 2 mg alle 8 Stunden oral in Betracht gezogen werden. Physiotherapie in der akuten Phase der Erkrankung kann Schmerzen und Muskelkrämpfe lindern. Der genesende Patient sollte Anweisungen zum Aufstehen und zu körperlichen Übungen zur Stärkung der Rückenmuskulatur erhalten. Viele Patienten ziehen es vor, sich an Spezialisten für Knochenpathologie oder Chiropraktiker zu wenden, wenden jedoch in der Regel die gleichen Behandlungsmethoden an wie Physiotherapeuten. Spezielle Beobachtungen zeigen, dass manuelle Therapie starke Schmerzen lindern kann, die Wirkung jedoch meist nur von kurzer Dauer ist. Sollten die Schmerzen nach zwei Wochen nicht verschwinden, ist eine Röntgenuntersuchung, eine Epiduralanästhesie oder ein Korsett erforderlich. Sollten die Schmerzen später weiterhin bestehen, kann ein Facharztbesuch erforderlich sein, um die Diagnose zu klären, die Wirksamkeit der Behandlungsmaßnahmen zu erhöhen und Vertrauen in das eigene Handeln zu gewinnen.

Behandlung von bösartigen Rückenschmerzen

Wirbelsäulentumoren

Dies können Tumoren des Rückenmarks, seiner Hirnhaut, der Nerven oder der Knochen sein. Sie können das Rückenmark komprimieren und folgende Symptome verursachen: Schmerzen im Schultergürtel, wenn die Brustwirbelsäule betroffen ist; Schmerzen in der Lendengegend, wenn der Tumor tiefer liegt; Anzeichen einer Schädigung des unteren Motoneurons entsprechen normalerweise der Höhe der Läsion, und Anzeichen einer Schädigung des oberen Motoneurons sowie sensorische Defekte liegen auf einer niedrigeren Ebene; Darm- und Blasenfunktionsstörungen. Die Funktion der peripheren Nerven kann beeinträchtigt sein, was mit Schmerzen entlang des betroffenen Nervs, Schwäche der von diesem Nerv innervierten Muskeln, verminderten Reflexen und sensorischen Störungen in den von den betroffenen Spinalwurzeln innervierten Bereichen einhergeht. Wenn der Pferdeschwanz in den pathologischen Prozess involviert ist, treten häufig Harnverhalt und Sattelnarkose auf. Sind die Knochen vom Tumorprozess betroffen, treten fortschreitende, anhaltende Schmerzen und lokale Knochenzerstörung auf. Tumoren (insbesondere metastasierte) neigen dazu, die Spongiosa zu befallen. Kleinere, fokale Läsionen sind jedoch im Röntgenbild meist erst sichtbar, wenn mindestens 50 % der Knochenmasse zerstört sind. Da die Wirbelbögen aus Spongiosa bestehen, ist das Verschwinden dieser Wirbelbögen ein frühes radiologisches Zeichen eines Tumors in der Wirbelsäule. Häufig kommt es zu Muskelkrämpfen und lokaler Druckempfindlichkeit des betroffenen Knochens bei Klopfdruck. Ein Knochenkollaps kann zu einer lokalen Deformierung führen, die eine Kompression des Rückenmarks oder Nervs zur Folge hat. Die Diagnose kann durch Isotopenszintigraphie, Knochenbiopsie und Myelographie bestätigt werden.

Pyogene Infektion

Die Diagnose dieser Art ist manchmal schwierig, da die üblichen Infektionszeichen (Fieber, lokaler Tastschmerz, periphere Leukozytose) fehlen, die BSG aber oft erhöht ist. Eine pyogene Infektion kann sekundär zu einem primären septischen Herd auftreten. Muskelkrämpfe verursachen Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Etwa die Hälfte dieser Infektionen wird durch Staphylokokken verursacht, aber auch Proteus, E. coli, Salmonella typhi und Mycobacterium tuberculosis können sie verursachen. Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule zeigen eine Verdünnung oder Erosion des Knochens, eine Verengung des Gelenkspalts (in dem einen oder anderen Gelenk) und manchmal eine Knochenneubildung unter dem Band. Die Knochenszintigraphie mit Technetium hat den größten diagnostischen Wert für diese Pathologie. Behandlung: wie bei Osteomyelitis, zusätzlich Bettruhe, Tragen eines Korsetts oder einer Gipsjacke.

Tuberkulose der Wirbelsäule

Derzeit ist diese Krankheit in Westeuropa recht selten. Junge Menschen sind häufiger betroffen. Es treten Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im Rücken auf. Die BSG ist normalerweise erhöht. In diesem Fall können ein Abszess und eine Kompression des Rückenmarks auftreten. Die Bandscheiben sind isoliert oder mit Beteiligung der Wirbelkörper sowohl auf der rechten als auch auf der linken Seite betroffen, wobei normalerweise zuerst die Vorderkante des Wirbels betroffen ist. Röntgenaufnahmen zeigen eine Verengung der betroffenen Bandscheiben und lokale Osteoporose der Wirbel, später wird eine Knochendegeneration festgestellt, die in der Folge zu einer keilförmigen Fraktur des Wirbels führt. Ist die Brustwirbelsäule betroffen, können paraspinale (paravertebrale) Abszesse auf dem Röntgenbild sichtbar sein, und bei der Untersuchung des Patienten wird auch eine Kyphose festgestellt. Bei Schäden im unteren Brust- oder Lendenbereich können sich Abszesse an den Seiten des Lendenmuskels (Psoasabszess) oder in der Fossa iliaca bilden. Die Behandlung erfolgt durch eine Anti-Tuberkulose-Chemotherapie mit gleichzeitiger Drainage des Abszesses.

Prolaps (Vorwölbung) der Bandscheibe in zentraler Richtung

Bei beidseitigem Ischialgiebeschwerden, einer Damm- oder Sattelanästhesie sowie einer Beeinträchtigung der Darmtätigkeit und Blasenfunktion sollte die Notwendigkeit eines dringenden neurochirurgischen Eingriffs in Betracht gezogen werden.

Um eine Lähmung beider Beine zu verhindern, ist eine dringende Dekompression erforderlich.