Bewertung des Antimüller-Hormonspiegels bei der Diagnose des polyzystischen Ovarsyndroms

Das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) weist eine Vielzahl charakteristischer klinischer und biochemischer Parameter auf. Die Mechanismen der Krankheitsentstehung sind noch wenig verstanden, doch ihr Hauptmerkmal ist die gestörte Follikulogenese, bei der die Entwicklung des dominanten Follikels ausbleibt, was zu Anovulation und zystischer Degeneration der Eierstöcke führt. Das Follikelwachstum vom Primordialstadium bis zum Eisprung des dominanten Follikels bleibt der wichtigste Teil der Forschung zur menschlichen Reproduktion.

Die Follikulogenese lässt sich in drei Phasen unterteilen. In der ersten hormonunabhängigen Phase bildet sich ein Pool wachsender Follikel, während diese vom Primordialstadium zum Sekundärstadium wachsen. Die Faktoren, die den Beginn des Wachstums und der Differenzierung der Primordialfollikel bestimmen, sind noch nicht geklärt. Einige Autoren vermuten jedoch, dass es sich um einen bestimmten intraovariellen hormonunabhängigen Faktor handelt, der mit der Bildung interzellulärer Kontakte und der Aufrechterhaltung des Ruhezustands der Follikel verbunden ist. In der zweiten Phase der Follikulogenese erfolgt das basale Wachstum der Follikel vom Sekundärstadium zum großen Antralstadium (1–2 mm Durchmesser). Dieses Stadium des Follikelwachstums kann nur in Gegenwart basaler Hypophysengonadotropinspiegel, hauptsächlich FSH, auftreten und wird als hormonsensitive Phase bezeichnet. Derzeit wurde ein Faktor identifiziert, anhand dessen die hormonsensitive Phase der Follikulogenese beurteilt werden kann. Dieser Faktor ist das Anti-Müller-Hormon (AMH), ein Glykoprotein, das zur Familie der transformierenden Wachstumsfaktoren P gehört. Man nimmt an, dass das Anti-Müller-Hormon bei Frauen von Granulosazellen präantraler und kleiner antraler Follikel (weniger als 4 mm) synthetisiert wird und auch am Übergang „ruhender“ Primordialfollikel in die aktive Wachstumsphase beteiligt ist. Außerdem steuert das Anti-Müller-Hormon zusammen mit FSH den Prozess der Auswahl neuer Follikel, die sich im Stadium früher antraler Follikel befinden. Wie bekannt ist, ist eine direkte Messung des Pools primordialer Follikel nicht möglich, ihre Zahl wird jedoch indirekt durch die Zahl der wachsenden Follikel widergespiegelt. Daher wird ein Faktor, der überwiegend von wachsenden Follikeln abgesondert wird, die Größe des primordialen Pools widerspiegeln. Somit ist das Anti-Müller-Hormon, das von wachsenden Follikeln ausgeschüttet wird und im Blutserum nachgewiesen werden kann, ein Marker für die funktionelle Aktivität der Eierstöcke und ein diagnostisches Kriterium für den Erhalt des Follikelapparates.

Die dritte oder hormonabhängige Phase der Follikulogenese ist durch die Bildung eines Pools kleiner Antralfollikel und deren Wachstum, Selektion, Reifung des dominanten Follikels und den Eisprung selbst gekennzeichnet. Wenn die ersten beiden Stadien unter dem Einfluss intraovarieller Faktoren in Abwesenheit von Gonadotropinen auftreten, wird das letzte Stadium direkt von der Hypophyse reguliert. Funktionsstörungen des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren- und Eierstocksystems können zu einer Störung der Follikulogenese und zur Ansammlung kleiner Antralfollikel führen, die wesentlich zur Entwicklung von Hyperandrogenismus, der Produktion des Anti-Müller-Hormons und der Entstehung des polyzystischen Ovarialsyndroms beitragen.

Die heute am häufigsten verwendeten Parameter zur Beurteilung des Zustands der ovariellen Reserve und zur Diagnose des polyzystischen Ovarialsyndroms sind die Berechnung des Ovarialvolumens und die Zählung der Antralfollikel. Es besteht kein Zweifel daran, dass das Ovarialvolumen indirekt die ovarielle Reserve widerspiegelt, da es von der Anzahl der wachsenden Follikel abhängt, die wiederum durch die Größe des Primordialpools bestimmt wird. Wissenschaftler gehen jedoch auseinander, wenn es darum geht, das Ovarialvolumen als adäquaten Test zur Diagnose des polyzystischen Ovarialsyndroms zu betrachten. Während einige Autoren behaupten, dass das Ovarialvolumen für die Diagnose des polyzystischen Ovarialsyndroms und die Vorhersage der Stimulationsreaktion von entscheidender Bedeutung ist, kommen andere zu dem Schluss, dass die Bestimmung des Ovarialvolumens in dieser Hinsicht wenig aussagekräftig ist. Die meisten Forscher sind sich einig, dass die Zählung der kleinen Antralfollikel eine genauere Methode zur Diagnose von ovariellem Hyperandrogenismus darstellt.

Die Messung des Eierstockvolumens und die Berechnung der Anzahl der Antralfollikel erfolgt durch Ultraschalluntersuchung (US) der Eierstöcke und ist eine gängige Methode zur Diagnose des polyzystischen Ovarialsyndroms. Allerdings wird bei 25 % der gebärfähigen Frauen ohne klinische Symptome eines Hyperandrogenismus und mit normalen Menstruationszyklen ein Ultraschallbild sichtbar, das dem des polyzystischen Ovarialsyndroms ähnelt. Dies hat dazu geführt, den Nutzen der Ultraschalldiagnostik in Frage zu stellen und eine Volumenzunahme und strukturelle Veränderungen der Eierstöcke lediglich als indirekte Anzeichen des polyzystischen Ovarialsyndroms zu betrachten. In der Literatur finden sich zunehmend Berichte, denen zufolge in der modernen Diagnostik des polyzystischen Ovarialsyndroms die Bestimmung des Anti-Müller-Hormon-Gehalts im Blut genauer und spezifischer ist. Man geht davon aus, dass der Anti-Müller-Hormon-Spiegel nicht von Hypophysengonadotropinen abhängt, sich während des Menstruationszyklus nicht drastisch ändert und daher die im Eierstock selbst ablaufenden Prozesse widerspiegelt.

Die präsentierten widersprüchlichen Daten zeigen, wie komplex die Diagnose des polyzystischen Ovarialsyndroms ist. In diesem Zusammenhang ist eine angemessene Bewertung der diagnostischen Kriterien dieser Krankheit äußerst wichtig.

Ziel der Studie war die Durchführung einer vergleichenden Analyse des Anti-Müller-Hormonspiegels, des Eierstockvolumens und der Anzahl der Antralfollikel als diagnostische Kriterien für das polyzystische Ovarialsyndrom.

Insgesamt wurden 30 Patientinnen mit polyzystischem Ovarialsyndrom im Alter von 18 bis 29 Jahren (durchschnittliches Alter 24,4 ± 0,2 Jahre) in der Klinik der staatlichen Einrichtung „IPEP“ untersucht. Die Diagnose des polyzystischen Ovarialsyndroms erfolgte anhand der Kriterien des Weltkonsenses der European Society of Human Reproduction and Embryology und der American Society for Reproductive Medicine. Die Definition des polyzystischen Ovarialsyndroms wird durch das Vorliegen einer chronischen Anovulation und eines Hyperandrogenismus der Ovarialen Genese bestimmt. Die Abklärung und Bestätigung der Diagnose des polyzystischen Ovarialsyndroms erfolgte nach zusätzlicher Hormonuntersuchung und Ultraschall. Die Vergleichsgruppe umfasste 25 Patientinnen mit tuboperitonealer Unfruchtbarkeit ohne chirurgische Eingriffe an den Eierstöcken, die sich in der Vergangenheit wiederholt einer entzündungshemmenden Therapie unterzogen hatten. Das Durchschnittsalter der untersuchten Patientinnen betrug 26,2 ± 0,2 Jahre. Die Kontrollgruppe umfasste 30 gesunde Frauen im Alter von 24,4 ± 0,2 Jahren mit normaler Menstruationsfunktion, die vor der Planung einer Schwangerschaft eine Abklärung des Zustands des Fortpflanzungssystems wünschten.

Der Anti-Müller-Hormon-Spiegel wurde am 2. und 3. Tag des Menstruationszyklus mit der ELISA-Methode unter Verwendung eines kommerziellen Kits von DSL (USA) im Blutserum gemessen. Die Bewertung der Anti-Müller-Hormon-Indikatoren erfolgte gemäß den Literaturdaten bei folgenden Werten: < 1 ng/ml – niedriger Anti-Müller-Hormon-Spiegel; von 1 bis 4 ng/ml – durchschnittlicher Anti-Müller-Hormon-Spiegel; über 4 ng/ml – hoher Anti-Müller-Hormon-Spiegel.

Die Parameter der Follikulogenese wurden mit dem Aloka Prosound SSD-3500SX-Gerät (Japan) überwacht. Das Ovarialvolumen wurde anhand von drei Messungen mit der folgenden Formel berechnet:

V = 0,5236 x L x B x T,

Dabei ist L die Länge, W die Breite und T die Dicke. Je nach Volumen der Eierstöcke werden drei Gruppen unterschieden: Das Volumen der Eierstöcke beträgt weniger als 5 cm3, 5–10 cm3 und mehr als 10 cm3. In unserer Arbeit verwendeten wir Literaturdaten, nach denen je nach Anzahl der Follikel drei Gruppen von Eierstöcken unterschieden werden: inaktive (weniger als 5 Follikel), normale (5–12 Follikel) und polyzystische (mehr als 12 Follikel).

Das diagnostische Kriterium der Ultraschalluntersuchung beim polyzystischen Ovarialsyndrom ist eine Zunahme des Eierstockvolumens um mehr als 9 cm3 und das Vorhandensein peripherer hypoechogener Strukturen (Follikel) mit einem Durchmesser von 6-10 mm. In einem Abschnitt sollten mindestens 8 sich nicht entwickelnde Follikel vorhanden sein, ohne dass Anzeichen für das Wachstum des dominanten Follikels vorliegen.

Die statistische Aufbereitung der gewonnenen Daten erfolgte mit Methoden der Variationsstatistik unter Verwendung eines Standardpakets statistischer Berechnungen. Die Zuverlässigkeit von Abweichungen in den Durchschnittswerten wurde mit dem Student-t-Test ermittelt. Abweichungen galten als zuverlässig bei p < 0,05. Zur Untersuchung des Zusammenhangs zwischen den Indikatoren wurde die Korrelationsmethode verwendet, wobei der Korrelationskoeffizient (r) bestimmt und seine Signifikanz durch den t-Test mit einer Zuverlässigkeit von 95 % (p < 0,05) ermittelt wurde. Die Daten werden als X±Sx dargestellt.

Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass der Spiegel des Anti-Müller-Hormons in der Kontrollgruppe der Frauen ohne Erkrankungen des Fortpflanzungssystems zwischen 2,1 und 5 ng/ml variierte und im Durchschnitt 3,6 ± 0,2 ng/ml betrug. Dieser Indikator wurde als Norm angenommen und stimmt mit den Literaturdaten überein. Es ist zu beachten, dass die Werte dieses Hormons bei 80 % der Frauen in der Kontrollgruppe durchschnittlichen Werten und bei 20 % hohen Werten entsprachen. Gleichzeitig hatten 93,3 % der Frauen ein normales (5–10 cm³) Eierstockvolumen und 6,7 % ein erhöhtes Volumen. Bei 83,3 % der Frauen in der Kontrollgruppe lag die Anzahl der Antralfollikel bei Durchschnittswerten.

Junge Frauen mit tubo-peritonealer Unfruchtbarkeit unterschieden sich hinsichtlich der durchschnittlichen Parameter der ovariellen Reserve praktisch nicht von den Frauen der Kontrollgruppe. Unsere Ergebnisse der Ultraschalluntersuchung der Eierstöcke zeigten, dass sich ihr durchschnittliches Eierstockvolumen nicht signifikant von dem der Kontrollgruppe unterschied (7,6 ± 0,3 und 6,9 ± 0,2 cm3; p > 0,05). Einzelne Studien ergaben jedoch einen hohen Anteil von Patientinnen (16 %) mit reduziertem (< 5 cm3) Eierstockvolumen. Ein normales Eierstockvolumen (5 – 10 cm3) kam in der Studiengruppe 1,5-mal seltener vor, während ein erhöhtes (> 10 cm3) dreimal häufiger vorkam als in der Kontrollgruppe. Die durchschnittliche Zahl der Antralfollikel unterschied sich in beiden Gruppen ebenfalls nicht signifikant (6,9 ± 0,3 und 6,2 ± 0,2; p > 0,05), obwohl der Anteil der Patientinnen mit niedriger Follikelzahl höher und mit normaler Zahl niedriger war als in der Kontrollgruppe. Der durchschnittliche Anti-Müller-Hormon-Spiegel unterschied sich nicht von der Kontrollgruppe. Bei 12 % der untersuchten Vergleichsgruppe lag der AMH-Spiegel jedoch unter dem gesunder Frauen, bei 28 % über dem Normalwert. Es ist anzunehmen, dass die festgestellten Veränderungen der ovariellen Reservewerte eine Folge früherer entzündlicher Erkrankungen sind.

Die untersuchten Frauen mit polyzystischem Ovarialsyndrom wiesen einen Anstieg aller berücksichtigten Parameter der ovariellen Reserve auf. Der Spiegel des Anti-Müller-Hormons war 3,5-mal höher als in der Kontroll- und Vergleichsgruppe und lag zwischen 9,8 ng/ml und 14 ng/ml, im Durchschnitt bei 12,6 ± 0,2 ng/ml. Das Ovarialvolumen bei Patientinnen mit polyzystischem Ovarialsyndrom betrug 13,9 ± 0,3 cm3 und war damit signifikant (p < 0,05) höher als in der Kontroll- und Vergleichsgruppe (6,9 ± 0,2 bzw. 7,6 ± 0,3 cm3). Die Einzelanalyse zeigte, dass bei 21 (70 %) Patientinnen mit polyzystischem Ovarialsyndrom ein Ovarialvolumen von über 10 cm3 festgestellt wurde, während es bei den restlichen 9 (30 %) weniger als 10 cm3, aber mehr als 8 cm3 betrug. Die Anzahl der Antralfollikel im Eierstock bei Patientinnen mit polyzystischem Ovarialsyndrom betrug durchschnittlich 15,9 ± 0,3 und übertraf damit ebenfalls die Werte der untersuchten Frauen anderer Gruppen deutlich. Die durchgeführte Korrelationsanalyse ergab einen direkten Zusammenhang zwischen dem Anti-Müller-Hormon und dem Eierstockvolumen (r = 0,53; p < 0,05) sowie der Anzahl der Antralfollikel (r = 0,51; p < 0,05).

Somit lieferten die Ergebnisse der durchgeführten Bewertung der Parameter der ovariellen Reserve zweifelsfreie Beweise dafür, dass Anti-Müller-Hormon, Ovarialvolumen und Anzahl der Antralfollikel recht aufschlussreiche Tests bei der Diagnose von Reproduktionspathologien und insbesondere des polyzystischen Ovarialsyndroms sind. Die von uns erhaltenen Daten stimmen mit den Ergebnissen von in der Literatur vorgestellten Studien über die Bedeutung der Bestimmung des Ovarialvolumens und der Anzahl der Antralfollikel bei der Diagnose des polyzystischen Ovarialsyndroms überein. Trotzdem sollte die quantitative Bestimmung solcher Parameter kritisch betrachtet werden, da Ultraschall nach Ansicht vieler Forscher den Pool der Antralfollikel nur unzureichend widerspiegelt und zudem eine Verbesserung der Ultraschallgeräte und die Erfahrung eines Spezialisten erfordert. Gleichzeitig sollte als zuverlässigster diagnostischer Test für das polyzystische Ovarialsyndrom das Anti-Müller-Hormon angesehen werden, dessen Spiegel über 10 ng/ml als diagnostisches Kriterium für das polyzystische Ovarialsyndrom angesehen werden kann.

Cand. med. Wissenschaften TL Arkhipkina. Bewertung des Anti-Müller-Hormonspiegels bei der Diagnose des polyzystischen Ovarialsyndroms // International Medical Journal - Nr. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]