Bösartige Brusttumore

Der häufigste bösartige Tumor der Brustdrüse ist der Brustkrebs – von dieser Erkrankung werden alle gutartigen Prozesse in der Brustdrüse abgegrenzt.

Bei Verdacht auf einen malignen Prozess ermöglicht die Ultraschalluntersuchung der Brustdrüsen die Beurteilung von Lage, Anzahl, Größe, Form, Echostruktur, Konturen, zusätzlichen akustischen Effekten, dem Zustand der Milchgänge und des umgebenden Gewebes, einschließlich Hautveränderungen, sowie dem Vorhandensein und der Art der Gefäßversorgung. Am häufigsten werden Läsionen der Brustdrüse im oberen äußeren Quadranten entdeckt. Bis zu 50 % aller Brustkrebserkrankungen befinden sich in diesem Quadranten. Diese Häufigkeit von Läsionen in diesem Bereich ist offenbar mit einer hohen Konzentration terminaler Milchgänge verbunden.

Die Lokalisation bösartiger Tumoren in anderen Quadranten ist wie folgt:

• unterer innerer Quadrant – 5 %;
• unterer äußerer und oberer innerer Quadrant – 15 %;
• unterer äußerer Quadrant – 10 %;
• zentrale Lage hinter dem Warzenhof – 17 %.

Brustkrebs kann in Form einer diffusen Form (ödematös-infiltrativer Krebs) und einer knotigen Form auftreten.

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Noduläre Form von Brustkrebs

Er kann in Form eines oder mehrerer Knoten auftreten. Die Größe des Tumors hängt von seiner Wachstumsgeschwindigkeit und dem Zeitpunkt seiner Entdeckung ab. Die korrekte Bestimmung der Tumorgröße ist wichtig für die Wahl der Behandlungstaktik. Jeder weiß um die schwache Korrelation zwischen der klinisch per Röntgenmammographie bestimmten und der wahren, histologischen Größe von Formationen in der Brustdrüse. Ultraschall der Brustdrüsen liefert ein besseres Verhältnis der Größen bösartiger Tumoren der Brustdrüsen im Vergleich zu den Daten der Röntgenmammographie und ihrer klinischen Bestimmung. Beim Vergleich der Tumorgröße mit pathomorphologischen Daten beträgt der Korrelationskoeffizient einigen Daten zufolge 0,77 für Palpation, 0,79 für Röntgenmammographie und 0,91 für Ultraschall der Brustdrüsen. Anderen Daten zufolge beträgt er 0,79 für klinische Größenbestimmung, 0,72 für Röntgenmammographie und 0,84 für Ultraschall der Brustdrüsen.

Bei der Echographie wird der Tumor in drei Projektionen vermessen. Knotenförmige Brustkrebsformen sind meist echoarme Gebilde. Die Echostruktur kann variieren und hängt vom Vorhandensein von Nekrose-, Fibrosen-, Verkalkungs- und Tumorgefäßbereichen ab. Hinter bösartigen Tumoren kann ein akustischer Schatten festgestellt werden.

Es gibt eine Spezifität der Echographiebilder von zwei morphologischen Varianten der knotigen Form von Brustkrebs – gut abgegrenzte Tumoren mit expansivem Wachstumsmuster und schlecht abgegrenzte Krebsarten (szirrhös oder sternförmig) mit infiltrativem Wachstumsmuster.

Die Form und Kontur dieser Tumoren werden anhand ihres Wachstumsmusters beurteilt.

Bei infiltrativem Wachstum hat der Tumor oft eine unregelmäßige Form, Ungleichmäßigkeiten seiner Konturen werden aufgrund der Beteiligung vieler Strukturen der Brustdrüse am pathologischen Prozess festgestellt. Die Konturen des Tumors werden noch ungleichmäßiger, wenn sie mit Desmoplasie (sekundärer Fibrose) des umgebenden Gewebes kombiniert werden. Desmoplasie ist eine Reaktion auf die Prozesse der Tumorinfiltration des umgebenden Gewebes und ist gekennzeichnet durch eine Zunahme der Echogenität des umgebenden Fettgewebes in Form eines ungleichmäßigen hyperechogenen Randes um den Tumor und andere Veränderungen, die durch die Kontraktion von Faserfasern und Stroma verursacht werden.

Bei expansivem (gleitendem) Wachstum haben Tumoren eine regelmäßige runde oder ovale Form mit klar definierten oder leicht verschwommenen Konturen. Der Tumor drückt das umgebende Gewebe auseinander, was zu dessen Kompression und Verformung, jedoch nicht zu dessen Zerstörung führt.

Beim Drücken des Sensors auf einen Tumor mit expansivem Wachstumsmuster werden eine leichte Formänderung und ein Symptom des „Verrutschens“ oder der Verschiebung der Formation im umgebenden Gewebe beobachtet. Dies wird beim Komprimieren fester infiltrierender Massen nie beobachtet.

Mittels Echographie ist es möglich, die Tumorgrenze von fibrösen Reaktionen (Desmoplasie) des umgebenden Gewebes zu unterscheiden. Mittels Palpation und Röntgenmammographie ist es nicht möglich, Desmoplasie von einem Tumor zu unterscheiden. Auf Röntgenbildern erscheinen Desmoplasien wie Teile eines bösartigen Tumors.

Mikroverkalkungen stehen in 42 % der Fälle mit Brustkrebs in Verbindung und sind mittels Röntgenmammographie leicht zu erkennen. In der Literatur wurden die Möglichkeiten der Echographie zum Nachweis von Mikroverkalkungen der Brustdrüsen ausführlich diskutiert. Durch hochauflösende Ultraschallgeräte mit entsprechend fokussierenden Sensoren können winzige echogene Punkte innerhalb der Formation erkannt werden, die dem mammographischen Bild der Verkalkungen entsprechen. Kleine Verkalkungen verursachen fast immer keinen Schallschatten. In der Echographie lassen sich Mikroverkalkungen nur schwer vor dem Hintergrund echogenen Drüsengewebes oder von Geweben mit einer großen Zahl reflektierender Oberflächen unterscheiden. Verkalkungen lassen sich mittels Röntgenmammographie wesentlich besser erkennen, deshalb wird den Möglichkeiten der Ultraschallmethode in dieser Hinsicht keine große klinische Bedeutung beigemessen. Zurzeit beschränkt sich die Rolle der Echographie auf das Erkennen von Strukturen mit Verkalkungen, z. B. Milchkalk in Mikrozysten, intraduktale Verkalkung, Verkalkung innerhalb von Formationen.

Mit einer Wasserdüse ausgestattete Sensoren ermöglichen die Visualisierung von Veränderungen der Brustdrüsenhaut. Oberflächlich gelegene bösartige Tumoren der Brustdrüse können nicht nur Veränderungen des Unterhautgewebes verursachen, sondern auch die Hautstruktur in den Prozess einbeziehen. Die Beteiligung der Haut am Tumorprozess kann sich in Form von Verdickung, Deformation und Veränderung der Echogenität der Haut äußern. Weniger oberflächlich gelegene Krebserkrankungen können Hautveränderungen in Form einer Störung ihrer normalen Ausrichtung und einer Kontraktion der Cooper-Bänder verursachen.

Lange Zeit galt die distale Schwächung als das beständigste Zeichen für maligne Tumoren. In den Arbeiten von Kabayashi et al. (1987) wurde jedoch nachgewiesen, dass das Auftreten akustischer Effekte hinter Tumoren durch das Vorhandensein und die Menge an Bindegewebe verursacht wird. Ein akustischer Schatten wird in 30-65 % der Fälle festgestellt.

Hinter einem bösartigen Brusttumor können keine zusätzlichen akustischen Effekte auftreten oder es kann eine distale Verstärkung auftreten, wie bei medullären und muzinösen Karzinomen. Eine distale Verstärkung kann auch hinter bösartigen Tumoren in zystischen Hohlräumen sowie hinter einigen infiltrativen duktalen Karzinomen beobachtet werden.

Ultraschallkriterien erlauben keine Differenzierung der histologischen Brustkrebstypen.

Noduläre Formen des infiltrativen Brustkrebses

Krebserkrankungen, die ein sternförmiges Muster erzeugen, weisen unabhängig von ihrer Form (infiltrativ, duktal, lobulär) eine szirrhöse Struktur auf. Im Zentrum solcher Tumoren überwiegen meist Bereiche mit faserigem, manchmal hyalinisiertem Stroma. Komplexe epithelialer Tumorzellen befinden sich entlang der Tumorperipherie. Seltener wird eine gleichmäßige Verteilung von Parenchym und Stroma im Tumorknoten beobachtet.

Die Tumorgrenzen sind im Ultraschall aufgrund der ausgeprägten Infiltration des umgebenden Gewebes stets unklar. Die sternförmige Form entsteht durch die Kompression der Cooper-Ligamente durch den Tumor. Eines der häufigsten echographischen Zeichen bei szirrhösen Krebsformen sind akustische Schatten.

Es wurde festgestellt, dass das Überwiegen der Bindegewebskomponente im Tumor zu einer stärkeren Dämpfung der Ultraschallwellen beiträgt, wodurch sich die Visualisierung des hinter dem Tumor befindlichen Gewebes verschlechtert. Die szirrhöse Krebsform ist durch einen hohen Bindegewebsanteil (bis zu 75 %) gekennzeichnet.

Eine der Varianten eines invasiven oder infiltrierenden malignen Prozesses in den Brustdrüsen ist das infiltrative duktale Karzinom. Infiltrative duktale Karzinome können sich intraduktal stark ausbreiten, was während einer Operation nicht immer festgestellt werden kann und in der Folge zu lokalen Rezidiven führen kann. Aus dieser Sicht ist es sehr wichtig, dass die Grenze des chirurgischen Eingriffs außerhalb der Tumorinfiltration verläuft. Zur Bestimmung der Tumorinfiltration der Milchgänge ist die morphologische Schlussfolgerung entscheidend. Die Röntgenmammographie bietet gute Prognosemöglichkeiten bei der Bestimmung der Prävalenz intraduktaler Tumoren. Mikroverkalkungen mit verschiebbarer Struktur, die während der Röntgenmammographie gut differenziert werden, werden als malignitätsverdächtig eingestuft.

Mithilfe der Farbdoppler-Kartierung können Gefäße von Gängen unterschieden werden, da beide das Aussehen röhrenförmiger hypoechogener Strukturen haben.

Noduläre Krebsformen mit expansivem Wachstumsmuster (gut abgegrenzt)

Zu den nodulären Formen klar abgegrenzter Karzinome gehören medulläre, muzinöse, papilläre und einige duktale Karzinome sowie Sarkome (die einen kleinen Prozentsatz der Brustkrebserkrankungen ausmachen). Obwohl diese Tumoren während ihres Wachstums das umliegende Gewebe komprimieren, verursachen sie dort nur geringe oder keine fibrotischen Veränderungen. Einige Tumoren weisen eine distale Kontrastverstärkung auf. Sonographisch können diese klar abgegrenzten Karzinome nicht von benignen soliden Läsionen unterschieden werden.

Medulläre und muzinöse (kolloidale) Krebserkrankungen können einem Zystenkomplex mit echoarmen Inhalten ähneln. Medulläre Krebserkrankungen haben eine runde oder lobuläre Form mit zystisch-fester Struktur, sind klar vom umgebenden Gewebe abgegrenzt und besitzen keine Kapsel. Mit dem Wachstum von Medullärem Krebs bilden sich echofreie Nekrosezonen mit Bereichen organisierter und frischer Blutungen. Häufig findet sich ein echofreier Rand, der morphologisch der Zone aktiven Tumorwachstums entspricht. Die distale Kontrastverstärkung ist auf das Überwiegen der festen Tumorkomponente mit einem geringeren Anteil (weniger als 25 %) an Bindegewebsstrukturen zurückzuführen. Mit zunehmender Tumorgröße kann vor der Tumorbildung ein breiter Rand mit erhöhter Echogenität auftreten. Bei großen Tumoren ist der Tumor an der vorderen Brustwand fixiert und kann ulzerieren. Ein kleiner Tumor ähnelt klinisch einem Fibroadenom. Medulläre Krebserkrankungen sind nach der Menopause äußerst selten.

Kolloidale Krebserkrankungen sind seltene, langsam wachsende Tumoren, deren Zellen Schleimsekret produzieren. Diese Tumoren treten im Alter von 50-60 Jahren auf. In der Echographie können sie rund oder oval sein, die Ränder – von gut differenziert bis verschwommen. Verkalkungen können festgestellt werden. Sekundäre Veränderungen sind untypisch. Hämorrhagische Veränderungen der inneren Struktur sind untypisch.

Das kavitäre oder intrakavitäre Karzinom ist eine seltene Form eines bösartigen Brusttumors. Histologisch handelt es sich um ein papilläres Karzinom, das aus der Zystenwand entsteht. Im Ultraschall kann ein Komplex von Zysten mit verdickten Wänden oder mit festen Wucherungen, die in die Zystenhöhle hineinragen, sichtbar sein. Die zweite Variante des kavitären Karzinoms ist das Bild einer Zyste, deren Wand aufgrund einer Infiltration von der Seite des benachbarten Tumors von außen deformiert ist. In beiden Fällen können Zysten echogenen Inhalt aufweisen. Die zytologische Untersuchung des Aspirats liefert mehr Informationen, wenn es aus einem Bereich mit festen Bestandteilen gewonnen wird, da die Anzahl der Tumorzellen im flüssigen Inhalt sehr gering sein kann. Die kavitäre Form wird, wie das solide papilläre Karzinom, häufiger bei älteren Frauen beobachtet. Mit der Echographie lassen sich diese Tumoren nicht gut von ihren gutartigen Gegenstücken unterscheiden.

Obwohl Krebs typischerweise durch das Auftreten hypoechogener Läsionen gekennzeichnet ist, können sich Ultraschallbefunde auf einfach heterogene architektonische Störungen ohne offensichtliche Masse beschränken.

Diffuse Form von Brustkrebs (ödematös-infiltrativ)

Die ödematös-infiltrative Form von Krebs ist eine Folge der Infiltration der Lymphgefäße der Brustdrüse durch Tumorzellen. Klinisch manifestiert sich die ödematös-infiltrative Form durch Rötung und Verdickung der Haut, die einer Zitronenschale ähnelt. Die Echographie zeigt eine Verdickung der Haut, eine erhöhte Echogenität des darunter liegenden Fettgewebes und ein Netzwerk echoarmer tubulärer Strukturen parallel und senkrecht zur Haut (erweiterte und infiltrierte Lymphgefäße). Andere echographische Veränderungen sind durch eine erhöhte Echogenität des Brustdrüsenparenchyms mit der Unfähigkeit gekennzeichnet, seine Komponenten zu differenzieren. Distale Schallschatten können darunter liegende Formationen maskieren. Die ödematös-infiltrative Form von Brustkrebs weist keine spezifischen echographischen oder mammographischen Merkmale auf, was eine Unterscheidung von ihrem benignen Analogon – der diffusen Form der Mastitis – nicht erlaubt.

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Andere bösartige Prozesse der Brustdrüsen

Metastasen in der Brustdrüse machen 1 bis 6 % aller malignen Prozesse in den Brustdrüsen aus. Der primäre Tumorherd kann in der Lunge, im Magen-Darm-Trakt, in den Beckenorganen, der Harnblase oder der kontralateralen Brustdrüse lokalisiert sein. Metastasierte Tumoren in der Brustdrüse können einzeln, häufiger jedoch multipel auftreten. Sie können tastbar sein, müssen es aber nicht. Die Läsion kann ein- oder beidseitig sein, mit oder ohne Beteiligung der Lymphknoten. Die Ultraschalluntersuchung der Brustdrüsen zeigt die Bildung einer heterogenen, echoarmen, abgerundeten Struktur mit relativ glatten und klaren Konturen. Das Auftreten einer echoreichen Kapsel (Desmoplasiebereiche) ist untypisch.

Im Gegensatz zu Primärtumoren befinden sich Metastasen meist im subkutanen Bereich. Metastasen können die erste Manifestation einer onkologischen Erkrankung bei einer Patientin ohne Primärläsion sein oder sich in späten Krankheitsstadien in der Brustdrüse befinden. In beiden Fällen ist zur Diagnosestellung eine Aspirationsbiopsie notwendig, da mammografische und echografische Befunde nicht spezifisch sind. Die Röntgenmammografie zeigt gut abgegrenzte, multiple, abgerundete Verdunkelungen, die sich schlecht von Zysten unterscheiden.

Auch Melanome, Sarkome, Lymphome, Leukämien, Leukämien und Myelome können die Brustdrüse schädigen. In der Literatur finden sich Beschreibungen eines Plasmozytoms der Brustdrüse.

Sarkome sind eine äußerst seltene Läsion der Brustdrüsen. Sie entstehen meist aus den mesenchymalen Elementen eines gutartigen Tumors, wie z. B. einem Phyllodes-Fibroadenom, oder aus dem Stroma der Brustdrüse. Laut Literatur macht das Liposarkom 0,001 bis 0,03 % der bösartigen Tumoren der Brustdrüse aus. Ein einzelner Fall eines osteogenen Sarkoms der Brustdrüse wurde beschrieben. Das mammographische und echographische Bild ist unspezifisch.

Dopplerographie von Brusterkrankungen

Durch Echographie in Kombination mit der Doppler-Methode können neu gebildete Tumorgefäße erkannt werden. Farbdoppler-Mapping und Power-Doppler-Bildgebung gelten als vielversprechende Ergänzung zur Echographie zur Differenzierung von Brustgewebe. Durch Farbdoppler-Mapping um und in vielen malignen Tumoren können im Vergleich zu gutartigen Prozessen sehr viel mehr Gefäße erkannt werden. Laut Morishima konnte mithilfe von Farbdoppler-Mapping bei 90 % von 50 Krebserkrankungen eine Vaskularisierung festgestellt werden, Farbsignale lagen in 33,3 % der Fälle an der Peripherie, in 17,8 % zentral und in 48,9 % chaotisch verteilt. Das Verhältnis zwischen Vaskularisierungsbereich und Größe der Formation betrug in 44,4 % der Fälle weniger als 10 %, in 40 % der Fälle weniger als 30 % und in 11,6 % der Fälle mehr als 30 %. Die durchschnittliche Tumorgröße, bei der Farbsignale erkannt wurden, betrug 1,6 cm, während bei Tumorgrößen von 1,1 cm keine Gefäße mehr erkannt wurden. Bei der Analyse von 24 Brustkrebserkrankungen wurde die Anzahl der Vaskularisationspole berücksichtigt, die bei bösartigen Tumoren durchschnittlich 2,1 und bei gutartigen Tumoren 1,5 betrug.

Bei der Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen Prozessen mittels gepulster Dopplersonographie müssen folgende Faktoren berücksichtigt werden:

• große proliferierende Fibroadenome bei jungen Frauen sind in 40 % der Fälle gut vaskularisiert;
• kleine Krebserkrankungen sowie bestimmte Krebsarten jeder Größe (wie etwa das mukoide Karzinom) können nicht vaskularisiert sein;
• Die Erkennung von Tumorgefäßen hängt von den technischen Möglichkeiten des Ultraschallgeräts ab, niedrige Geschwindigkeiten aufzuzeichnen.

Die Ultraschallmethode kann Veränderungen der Lymphknoten bei verschiedenen pathologischen Prozessen in den Brustdrüsen erkennen und deren Größe, Form, Struktur und das Vorhandensein eines echoarmen Saums bestimmen. Die erkannten runden echoarmen Formationen mit einem Durchmesser von 5 mm können das Ergebnis von Entzündungen, reaktiver Hyperplasie und Metastasierung sein. Die runde Form, der Verlust des echoarmen Saums und die verminderte Echogenität des Lymphknoten-Gate-Bildes deuten auf eine Infiltration durch Tumorzellen hin.

Brustultraschall ist beim Nachweis von Achsellymphknoten sensitiver als Palpation, klinische Untersuchung und Röntgenmammographie. Laut Madjar führt die Palpation zu bis zu 30 % falsch-negativen Ergebnissen und ebenso vielen falsch-positiven Befunden bei Lymphknotenbefall. Die Echographie konnte 73 % der Brustkrebsmetastasen in den Achsellymphknoten nachweisen, während die Palpation nur 32 % ergab.

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