Schmerzen in der Brust

Verschiedene Erkrankungen können Brustschmerzen verursachen, darunter Magen-Darm- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Schmerzen aufgrund von Erkrankungen der Speiseröhre können eine Angina pectoris simulieren.

Bei etwa 50 % der Patienten, die wegen Brustschmerzen eine Speiseröhrenuntersuchung erhalten, wird eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) diagnostiziert. Weitere mit Brustschmerzen verbundene Speiseröhrenerkrankungen sind Infektionen (bakteriell, viral oder Pilz), Tumoren und Motilitätsstörungen (z. B. hyperkinetische Ösophagusmotilitätsstörungen, Achalasie, diffuser Ösophagusspasmus).

Brustschmerzen in der Speiseröhre können durch eine erhöhte Neurorezeptorempfindlichkeit der Speiseröhre (viszerale Überempfindlichkeit) oder eine Zunahme normaler afferenter Impulse (Allodynie) des Rückenmarks oder des ZNS verursacht werden.

Beurteilung von Brustschmerzen

Da die Symptome ähnlich sind, werden bei vielen Patienten mit einer Speiseröhrenerkrankung eine kardiologische Untersuchung (einschließlich einer Koronararteriographie) durchgeführt, um eine Herzerkrankung auszuschließen; bei manchen Patienten mit einer Koronararterienerkrankung wird eine gastrointestinale Untersuchung durchgeführt, um eine Speiseröhrenerkrankung auszuschließen.

Anamnese

Brustschmerzen, die ihren Ursprung in der Speiseröhre oder im Herzen haben, können sich sehr ähnlich sein. In beiden Fällen können die Brustschmerzen sehr stark sein und mit körperlicher Anstrengung einhergehen. Schmerzepisoden können von wenigen Minuten bis zu mehreren Stunden andauern und über mehrere Tage wiederkehren.

Brennende Schmerzen in der Herzgegend gelten als retrosternal aufsteigende Schmerzen, die in Hals, Rachen oder Gesicht ausstrahlen können. Sie treten meist nach dem Essen oder beim Bücken auf. Brennen in der Herzgegend kann mit dem Aufstoßen von Mageninhalt in den Mund und daraus resultierendem Sodbrennen einhergehen. Sodbrennen entsteht, wenn die untere Speiseröhre durch Säure gereizt wird. Typisches Brennen in der Herzgegend deutet auf einen gastroösophagealen Reflux hin; manche Patienten betrachten „brennende Schmerzen im Herzen“ jedoch als unbedeutende Beschwerden hinter dem Brustbein und zweifeln an der Bedeutung des Symptoms.

Schmerzen beim Schlucken sind ein schmerzhaftes Symptom, das auftritt, wenn heiße oder kalte Speisen oder Getränke die Speiseröhre passieren, und deuten in erster Linie auf eine Erkrankung der Speiseröhre hin. Sie treten mit oder ohne Dysphagie auf. Die Schmerzen werden als brennendes Gefühl oder drückender Brustschmerz beschrieben.

Dysphagie ist ein Gefühl der Schwierigkeit, Nahrung durch die Speiseröhre zu befördern und wird in der Regel mit ihrer Pathologie in Verbindung gebracht. Patienten mit Motilitätsstörungen der Speiseröhre klagen häufig sowohl über Dysphagie als auch über Schmerzen beim Schlucken.

Körperliche Untersuchung

Eine Reihe von Symptomen kennzeichnen Brustschmerzen als Folge von Erkrankungen der Speiseröhre.

Umfrage

Bei Beschwerden im Brustbereich sind ein Notfall-EKG, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und, je nach Alter, Symptomen und Risikofaktoren des Patienten, ein Belastungs-EKG oder instrumentelle Untersuchungen mit Belastungstests erforderlich. Wenn eine Herzerkrankung ausgeschlossen ist, wird eine symptomatische Behandlung verordnet, gefolgt von weiteren Untersuchungen.

Die gastrointestinale Untersuchung sollte mit einer endoskopischen oder radiologischen Untersuchung beginnen. Ambulante pH-Messungen (zum Ausschluss einer gastroösophagealen Refluxkrankheit) und eine Ösophagusmanometrie können helfen, Motilitätsstörungen der Speiseröhre zu identifizieren. Die in einigen Zentren angewandte Ballon-Barostat-Schwellenempfindlichkeitsmessung kann helfen, eine viszerale Überempfindlichkeit zu erkennen. Bei Nachweis einer Überempfindlichkeit können der psychosoziale Status und die Prognose psychiatrischer Erkrankungen (z. B. Panikstörung, Depression) hilfreich sein.

Ursachen von Brustschmerzen

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Neurogene Brustschmerzen

In vielerlei Hinsicht gelten ähnliche Prinzipien der klinischen Diagnostik auch für die sogenannten neurogenen Thorax- und Kardialgien. Sie lassen sich, wie die Abdominalgien, in drei Hauptkategorien einteilen.

1. Wirbel-, vertebrogene und myofasziale Syndrome: skoliotische, kyphotische und andere Wirbelsäulendeformationen (Morbus Paget, ankylosierende Spondylitis, rheumatoide Arthritis und andere); Spondylose; Bandscheibenvorfall; Spinalkanalstenose; Facettensyndrom; Osteoporose; Osteomalazie; muskeltonische und myofasziale Syndrome im Bereich der Skalenus-, großen und kleinen Brustmuskulatur; Diskopathie; Pathologie des Sternokortilaginärgelenks (Tietze-Syndrom); Verletzungen der Muskeln und Bänder des Brustkorbs (auch postoperativ); rheumatische Polymyalgie.
2. Neurologische Ursachen: Bandscheibenvorfall in der Brust, Radikulopathie; extradurale (metastasierte und primäre) und intradurale Tumoren, Gefäßmissbildungen, Epidermoid- und Dermoidzysten, Lipome, Ependymome; herpetische Ganglionitis; Syringomyelie; Multiple Sklerose; transverse Myelitis; subakute kombinierte Degeneration des Rückenmarks; Strahlenmyelopathie; paraneoplastische Myelopathie; Interkostalneuropathie.
3. Psychogene Thoraxschmerzen: im Bild des Hyperventilationssyndroms (kardiophobes Syndrom), Panikattacken, maskierte Depression, Konversionsstörungen.
4. Thorakalgie wird durch Erkrankungen der viszeralen Organe verursacht (Pathologie des Herzens und der großen Gefäße; Erkrankungen der Brust- und Mediastinumorgane). Diese Art der Thorakalgie tritt 9-mal seltener auf als die ersten drei.

Wie bei neurogenen Abdominalschmerzen erfordert auch bei neurogenen Thoraxschmerzen eine Differentialdiagnose mit viszeralen Ursachen von Brustschmerzen. Letztere umfassen: Schmerzen im Herzbereich; Schmerzen im Magenbereich; Zwölffingerdarmschmerzen; Schmerzen bei Pankreatitis, Schmerzen im Blasenbereich, bei Blinddarmentzündung, im Genitalbereich und bei Aortendissektion.

Schließlich können Brustschmerzen auch mit Drogenmissbrauch in Zusammenhang stehen.

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Behandlung Schmerzen in der Brust

Ist die Ätiologie der Brustschmerzen unbekannt, umfasst die symptomatische Behandlung Kalziumkanalblocker bei Ösophagusmotilitätsstörungen, H2- _Blocker oder Protonenpumpenhemmer bei möglicher gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD). Psychotherapeutische Behandlungen (z. B. Entspannungsverfahren, Hypnose, kognitive Verhaltenstherapie) können wirksam sein, wenn Angst ein ätiologischer Faktor ist. Schließlich können niedrig dosierte Antidepressiva wirksam sein, wenn die Symptome häufiger oder beeinträchtigender werden, selbst wenn der Mechanismus der Brustschmerzsymptomatik unklar ist.

Die Taktik eines Arztes, wenn ein Patient mit Brustschmerzen zu ihm kommt:

• Basisanamnese;
• körperliche Untersuchung;
• zusätzliche Forschung;
• Elektrokardiogramm;
• Belastungstests (Fahrradergometrie, Step-Test);
• Nitroglycerin-Test, Anaprilin-Test;
• Bluttests (Enzyme, CPK, ALT, AST, Cholesterin, Prothrombinindex).

Weitere Untersuchungen: Echokardiographie, transösophageale Elektrokardiographie (TEC), Untersuchungen des Gastrointestinaltrakts, Fibrogastroduodenoskopie (FGDS), psychologische Tests.

Diagnosealgorithmus: Beurteilung der Schwere und Intensität der Schmerzen; Konzentration auf die offensichtlichsten Diagnosen; gezielte Erhebung der Anamnese, Untersuchung, Studien mit anschließender Abklärung der Diagnose; Prüfung der Möglichkeit einer empirischen Therapie.

Die Behandlung von Brustschmerzen erfolgt nach den erforderlichen klinischen Studien: Bei Angina-Pectoris-Schmerzen müssen antianginöse Medikamente (Nitrate) zur Behandlung der Ischämie und zur Vorbeugung der Entwicklung einer akuten Koronardurchblutungsstörung verschrieben werden (Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer, Betablocker, Kalziumkanalblocker usw.); bei Schmerzen neurogenen und vertebrogenen Ursprungs - NSAIDs, nicht-pharmakologische Behandlungsmethoden; bei Erkrankungen der Lunge, der Mediastinalorgane und der Bauchhöhle - entsprechende Behandlung der festgestellten Pathologie.

Fehler

Fehldiagnose: Einer der häufigsten und schwerwiegendsten Fehler, den Ärzte bei der Behandlung von Patienten mit Brustschmerzen machen, ist die Fehldiagnose einer akuten Angina pectoris.

Bei einer Fehldiagnose können drei Hauptszenarien eintreten.

Im ersten Fall erkennt der Arzt, dass die Brustschmerzen des Patienten auf eine koronare Herzkrankheit zurückzuführen sind, verschreibt aber dennoch keine geeignete Behandlung. Beispielsweise kann einem Patienten mit neu aufgetretenen oder sich verschlimmernden Angina-pectoris-Symptomen ein Medikament gegen Angina pectoris verschrieben werden, obwohl die richtige Vorgehensweise eine Überweisung ins Krankenhaus wäre.

Im zweiten Fall schließt der Arzt bei einem Patienten mit typischen Angina-pectoris-Symptomen eine koronare Herzkrankheit anhand der Ergebnisse eines Ruhe-Elektrokardiogramms aus. Wie bereits erwähnt, zeigt das Elektrokardiogramm selbst bei Patienten mit offensichtlicher Ischämie oder sich entwickelndem Infarkt oft keine diagnostizierbaren Auffälligkeiten.

Der dritte Typ betrifft Patienten mit atypischen Brustschmerzen, bei denen der Arzt eine Koronarischämie nicht als mögliche Ursache für Brustschmerzen in Betracht zieht. Solche Patienten weisen meist Beschwerden auf, die eher Symptomen einer Dyspepsie oder einer Lungenerkrankung ähneln, und der Arzt konzentriert sich auf diese Diagnosen, ohne die Möglichkeit einer Herzerkrankung in Betracht zu ziehen.

Unterbehandlung. Ärzte verschreiben Patienten mit einem Risiko für eine koronare Herzkrankheit häufig keine geeigneten Medikamente. Dieses Problem betrifft insbesondere Patienten mit persistierender koronarer Herzkrankheit und Herzinfarkt in der Anamnese, denen die Einnahme von Betablockern und Aspirin zur Vorbeugung weiterer Herzinfarkte empfohlen wird. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Hausärzte (Internisten und Allgemeinmediziner) vielen dieser Patienten diese Medikamente nicht verschreiben.

Studien haben gezeigt, dass Frauen mit koronarer Herzkrankheit weniger intensiv behandelt werden als Männer mit den gleichen klinischen Beschwerden. Diese Tendenz zur Unterbehandlung könnte ein Grund dafür sein, dass die Prognose akuter Koronarereignisse bei Frauen schlechter ist als bei Männern.

Unvermögen, die emotionale Reaktion des Patienten zu bewältigen. Viele Patienten und Ärzte reagieren auf Brustschmerzen aus Angst und Unsicherheit. Das Nichterkennen und Nichtbehandeln von Brustschmerzen kann unbeabsichtigte Folgen haben. Patienten mit Brustschmerzen befürchten eine lebensbedrohliche Erkrankung. Wenn Ärzte eine nicht lebensbedrohliche Erkrankung diagnostizieren, müssen sie die Ursache der Symptome erklären und den Patienten von der Richtigkeit der Diagnose überzeugen. Ärzte, die dies nicht tun, lassen Patienten mit ungeklärten Fragen zurück, die emotionalen Stress verursachen und zu unnötigem Einsatz medizinischer Ressourcen führen können, da Patienten oft weiterhin Antworten bei anderen Spezialisten suchen.