Bronchialasthma und Schwangerschaft

Asthma ist eine chronische Entzündungserkrankung der Atemwege, bei der viele Zellen und Zellbestandteile eine Rolle spielen. Chronische Entzündungen führen zu einer erhöhten Überempfindlichkeit der Atemwege, was zu wiederkehrenden Episoden von Keuchen, Kurzatmigkeit, Engegefühl in der Brust und Husten führt, insbesondere nachts oder am frühen Morgen. Diese Episoden sind in der Regel mit einer ausgedehnten, aber variablen Atemwegsobstruktion verbunden, die spontan oder durch Behandlung reversibel ist.

Epidemiologie

Die Inzidenz von Asthma bronchiale hat in den letzten drei Jahrzehnten deutlich zugenommen und gilt laut WHO-Experten als eine der häufigsten chronischen Erkrankungen des Menschen. Asthma bronchiale wurde bei 8-10 % der erwachsenen Bevölkerung diagnostiziert, bei Kindern, je nach Region, bei 5 bis 15 %. Gleichzeitig wächst die Zahl der erkrankten Kinder jährlich. In unserem Land leiden mehr als 8 Millionen Menschen an dieser Krankheit.

Frauen leiden doppelt so häufig an Asthma bronchiale wie Männer. Die Krankheit manifestiert sich meist in jungen Jahren, was sicherlich zu einem Anstieg der Zahl der Patienten mit Asthma bronchiale im gebärfähigen Alter führt.

Die Prävalenz von Asthma bronchiale bei Schwangeren variiert zwischen 1 und 8 %. Es ist erwiesen, dass Asthma bronchiale zu einer komplizierten Schwangerschaft führt. Die häufigsten Komplikationen sind Gestose (46,8 %), drohende Fehlgeburt (27,7 %) und fetoplazentare Insuffizienz (53,2 %). Bei Neugeborenen wird bei 28,9 % eine intrauterine Wachstumsverzögerung, bei 25,1 % ein hypoxischer Schlaganfall und bei 28 % eine intrauterine Infektion festgestellt.

Kwon et al. [ 1 ] berichteten über einen Anstieg der Asthmaprävalenz während der Schwangerschaft von 3,7 % im Jahr 1997 auf 8,4 % im Jahr 2001. Neuere Berichte aus den USA ergaben eine Prävalenz von 5,5 % im Jahr 2001 und einen Anstieg auf 7,8 % im Jahr 2007. [ 2 ] In Irland [3 ] wurde eine Prävalenz von 9,3 % und in Australien von 12,7 % berichtet. [ 4 ] Asthma der Mutter ist mit einem erhöhten Risiko für perinatale Komplikationen verbunden, und Veränderungen im Krankheitsverlauf sind während der Schwangerschaft zu erwarten und können unvorhersehbar sein.

Pathogenese

Die Pathogenese der Remission oder Verschlimmerung von Asthma während der Schwangerschaft ist mit physiologischen oder pathologischen Veränderungen verbunden, die durch die Schwangerschaft verursacht werden, hauptsächlich mechanischen Veränderungen, die durch die Vergrößerung der Gebärmutter verursacht werden, sowie dem direkten oder indirekten Einfluss hormoneller Veränderungen während der Schwangerschaft.

Mit zunehmendem Uterus- und Bauchdruck wird das Zwerchfell um 4–5 cm angehoben, der subkostalen Winkel vergrößert sich um 50 % (von 68° auf 103° von der Früh- zur Spätschwangerschaft) und der transversale und anteroposteriore Durchmesser des Brustkorbs nehmen zu. Die genannten Veränderungen werden teilweise durch die Erschlaffung der Bänderbefestigung der Rippen kompensiert, was zu einer verminderten Compliance des Brustkorbs führt. Infolgedessen verringert sich die totale Lungenkapazität um 5 % und die FRC (funktionelle Residualkapazität) um 20 %. [ 5 ] Darüber hinaus führt erhöhtes Körpergewicht zu einer Vergrößerung des Halsumfangs und einer Verkleinerung des Oropharynx, was zu Dyspnoe während der Schwangerschaft beiträgt. [ 6 ]

Um den Stoffwechselbedarf der Mutter und des Fötus zu decken, kommt es während der Schwangerschaft zu einer Reihe wichtiger Veränderungen des Hormonspiegels, darunter ein deutlicher Anstieg der Progesteron-, Östrogen-, Cortisol- und Prostaglandinspiegel, die unterschiedliche Auswirkungen auf Asthma haben.

Progesteron stimuliert die Atemdynamik und kann die Empfindlichkeit des Atemzentrums gegenüber Kohlendioxid erhöhen, während Östrogene die Empfindlichkeit der Progesteronrezeptoren im Atemzentrum erhöhen und so zur Veränderung der Atemfunktion beitragen können. Das Atemminutenvolumen steigt um 30–50 %, hauptsächlich aufgrund einer Erhöhung des Atemzugvolumens um 40 %, während sich die Atemfrequenz nicht signifikant ändert. TLC (totale Lungenkapazität), VC (vitale Lungenkapazität), Lungencompliance und DLCO (Diffusionskapazität) bleiben unverändert.

FVC (forcierte Vitalkapazität), FEV1 (forciertes exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde), FEV1-zu-FVC-Verhältnis und PEF (maximale exspiratorische Flussrate) ändern sich während der Schwangerschaft im Vergleich zur Abwesenheit einer Schwangerschaft nicht signifikant. Daher kann die Spirometrie verwendet werden, um Dyspnoe in einer normalen Schwangerschaft zu erkennen und Veränderungen bei Atemwegserkrankungen zu reflektieren. Zusätzlich zu seiner Wirkung auf das Atemzentrum kann Progesteron eine Vasodilatation und Schleimhautverstopfung vermitteln, was zu einer erhöhten Inzidenz von Rhinitis und Epistaxis bei schwangeren Frauen führt [ 7 ], sowie oropharyngeale und laryngopharyngeale Atemwege, die zu einem Asthmaanfall während der Schwangerschaft beitragen.

Estradiol kann die angeborene Immunität der Mutter sowie die zelluläre oder humorale adaptive Immunität verstärken. Niedrige Estradiolkonzentrationen können die zellulären CD4+Th1-Reaktionen und die zelluläre Immunität fördern. Hohe Estradiolkonzentrationen können die zellulären CD4+Th2-Reaktionen und die humorale Immunität verstärken. Progesteron unterdrückt die mütterliche Immunantwort und verändert das Gleichgewicht zwischen Th1- und Th2-Reaktionen. Obwohl die zellvermittelte Immunität bei viralen Atemwegsinfektionen wichtiger ist, gilt der Wechsel von der Th1- zur Th2-Immunität als wichtiger Mechanismus bei hormoninduziertem Asthma während der Schwangerschaft. [ 8 ], [ 9 ]

Frauen befinden sich während der Schwangerschaft in einem Zustand des Hyperkortisonismus; gleichzeitig schüttet die Plazenta sowohl CRH (Corticotropin-Releasing-Hormon) als auch ACTH (Adrenocorticotropin) aus, was zu einem Anstieg des freien und konjugierten Cortisols während der Schwangerschaft führt. Erhöhtes freies Cortisol vermittelt einen Anstieg der Beta-Adrenozeptoren und erhöht das Risiko von Bronchiektasien. Eine erhöhte Prostaglandin-E2-Sekretion (PGE2) während der Schwangerschaft wirkt durch entzündungshemmende Effekte, Hemmung der Proliferation glatter Muskelzellen, Bronchialrelaxation und andere Mechanismen schützend vor Asthma. Darüber hinaus beeinflusst Progesteron auch die Veränderung der Spannung der glatten Muskulatur der Atemwege und verursacht Bronchiektasien. Diese Faktoren stehen im Zusammenhang mit der Remission von Asthma während der Schwangerschaft.

Generell ist der Einfluss mechanischer und biochemischer Veränderungen auf das Atmungssystem schwangerer Frauen sehr komplex, insbesondere der Einfluss verschiedener Hormone auf das Atemzentrum, die peripheren Atemwege und das Immunsystem. Dies führt dazu, dass schwangere Frauen ohne Asthma während der Schwangerschaft unter Dyspnoe unterschiedlichen Schweregrades leiden. Für schwangere Frauen mit Asthma ist es sehr wichtig, das Asthmamanagement während der Schwangerschaft zu verstärken, um eine Hypoxie der Mutter zu vermeiden und eine ausreichende Sauerstoffversorgung des Fötus aufrechtzuerhalten.

Symptome Asthma bronchiale in der Schwangerschaft

Generalisiertes Asthma ist definiert durch das Auftreten mehrerer Arten von Atemwegssymptomen in der Anamnese, wie etwa Keuchen, Kurzatmigkeit, Engegefühl in der Brust und Husten, die in Zeitpunkt und Intensität variieren, oft bei Virusinfektionen auftreten oder sich verschlimmern und nachts oder beim Aufwachen auftreten, in der Regel ausgelöst durch körperliche Betätigung, Lachen, Allergene und kalte Luft sowie eine variable Begrenzung des Ausatemerflusses.[ 10 ] Wenn einer der Tests positiv ist, darunter der Bronchodilatator-Reversibilitätstest, der bronchiale Provokationstest und die PEF-Variabilität, kann dies eine variable Begrenzung des Ausatemerflusses bestätigen.

Im Vergleich zu allgemeinem Asthma weist Asthma in der Schwangerschaft ähnliche klinische Manifestationen auf. Beklagt eine Schwangere jedoch lediglich über Kurzatmigkeit oder Engegefühl in der Brust, sollten Ärzte bei der Diagnosestellung anhand ihrer Krankengeschichte vorsichtig sein. Es ist bekannt, dass mehr als zwei Drittel der Schwangeren während der Schwangerschaft aufgrund physiologischer Veränderungen unter Kurzatmigkeit oder Engegefühl in der Brust leiden. Darüber hinaus ist von einem bronchialen Provokationstest abzuraten, um mütterliche Hypoxie und fetale Belastung zu vermeiden.

Formen

Asthma bronchiale kann anhand der Ätiologie, des Schweregrads und der zeitlichen Merkmale der Bronchialobstruktion klassifiziert werden.

Eine ätiologische Klassifizierung, insbesondere im Hinblick auf Umweltsensibilisatoren, ist aufgrund der Anwesenheit von Patienten, bei denen keine ursächlichen Faktoren identifiziert wurden, nicht vollständig. Die Identifizierung dieser Faktoren sollte jedoch Teil der klinischen Bewertung sein, da sie die Durchführung von Eliminationsmaßnahmen ermöglicht.

Nach dem zeitlichen Verlauf der Bronchialobstruktion, gemessen mit der Peak Expiratory Flow Rate (PEF), unterscheidet man:

• intermittierendes Asthma, gekennzeichnet durch das Vorhandensein seltener, gelegentlicher Atemwegssymptome und eine gleichzeitige Abnahme des PEF (im letzten Jahr) in Kombination mit normalen PEF-Werten und normaler/nahezu normaler Atemwegsreaktivität zwischen den Verschlechterungsepisoden;
• Anhaltendes Asthma mit charakteristischen Exazerbations- und Remissionsphasen, Schwankungen der PEF-Werte tagsüber und nachts, häufigem Symptombeginn und anhaltender Hyperreaktivität der Atemwege. Einige Patienten mit langjährigem anhaltendem Asthma und einer irreversiblen obstruktiven Komponente erreichen trotz intensiver Glukokortikoidtherapie keine normale Lungenfunktion.

Am praktischsten, auch bei der Behandlung solcher Patientinnen während der Schwangerschaft, ist die Klassifizierung der Erkrankung nach Schweregrad. Der Schweregrad des Zustands der Patientin vor der Behandlung kann anhand der festgestellten klinischen Symptome und Lungenfunktionsindikatoren in vier Stadien eingeteilt werden.

1. Asthma bronchiale mit intermittierendem (episodischem) Verlauf:
   • Asthmasymptome treten weniger als einmal pro Woche auf;
   • nächtliche Symptome nicht mehr als 2 Mal im Monat;
   • kurze Exazerbationen (von mehreren Stunden bis zu mehreren Tagen);
   • zwischen den Exazerbationen treten keine Symptome einer Bronchialobstruktion auf;
   • die Lungenfunktionsindikatoren liegen außerhalb einer Exazerbation im Normbereich; das forcierte exspiratorische Volumen (FEV) in 1 s oder PEF > 80 % der erwarteten Werte;
   • tägliche Schwankungen des PSV oder FEV < 20 %.
2. Leichtes anhaltendes Asthma bronchiale:
   • Erstickungssymptome mehr als einmal pro Woche, aber weniger als einmal pro Tag;
   • Exazerbationen können körperliche Aktivität und Schlaf stören;
   • nächtliche Krankheitssymptome treten mehr als zweimal im Monat auf;
   • FEV oder PSV > 80 % des Sollwerts;
   • tägliche Schwankungen des FEV oder PSV = 20–30 %.
3. Mittelschweres Asthma bronchiale:
   • tägliche Krankheitssymptome;
   • Exazerbationen stören körperliche Aktivität und Schlaf;
   • nächtliche Krankheitssymptome treten mehr als einmal pro Woche auf;
   • Tagesbedarf an kurzwirksamen β2-Agonisten;
   • FEV oder PSV von 60 bis 80 % der erwarteten Werte;
   • tägliche Schwankungen des FEV oder PSV > 30 %.
4. Schweres Asthma bronchiale:
   • tägliche Krankheitssymptome;
   • häufige Exazerbationen;
   • häufige nächtliche Symptome;
   • Einschränkung der körperlichen Aktivität;
   • Tagesbedarf an kurzwirksamen β2-Agonisten;
   • FEV oder PSV < 60 % des Sollwerts;
   • tägliche Schwankungen des PSV > 30 %.

Wenn der Patient bereits in Behandlung ist, sollte die Einstufung des Schweregrades anhand der klinischen Symptome und der täglich eingenommenen Medikamentenmenge erfolgen. Patienten mit anhaltenden (trotz der dem jeweiligen Stadium entsprechenden Behandlung) Symptomen von leichtem persistierendem Asthma sollten als Patienten mit mittelschwerem persistierendem Asthma eingestuft werden. Patienten mit anhaltenden (trotz der Behandlung) Symptomen von mittelschwerem persistierendem Asthma sollten als „Asthma bronchiale, schwerer persistierender Verlauf“ diagnostiziert werden.

Diagnose Asthma bronchiale in der Schwangerschaft

Die Beurteilung der Lungenfunktion, insbesondere der Reversibilität ihrer Beeinträchtigung, liefert die zuverlässigste Einschätzung einer Atemwegsobstruktion. Die Messung der Atemwegsvariabilität ermöglicht eine indirekte Beurteilung der Atemwegshyperreaktivität.

Die wichtigsten Werte zur Beurteilung des Ausmaßes einer Bronchialobstruktion sind: das geformte Ausatemvolumen in 1 Sekunde (FEV1) und die damit verbundene forcierte Vitalkapazität (FVC) sowie PEF. FEV1 und FVC werden mit einem Spirometer (Spirometrie) gemessen. Die erwarteten Werte der Indikatoren werden anhand der Ergebnisse von Bevölkerungsstudien basierend auf Alter, Geschlecht und Größe des Patienten bestimmt. Da neben Erkrankungen, die eine Bronchialobstruktion verursachen, eine Reihe von Erkrankungen zu einer Verringerung des FEV1 führen können, ist es sinnvoll, das Verhältnis von FEV1 zu FVC zu verwenden. Bei normaler Lungenfunktion liegt es bei > 80 %. Niedrigere Werte deuten auf eine Bronchialobstruktion hin. Ein Anstieg des FEV1 um mehr als 12 % weist auf das Überwiegen der funktionellen Komponente der Obstruktion hin und bestätigt die Diagnose Asthma bronchiale. Die Messung des PEF mit einem Peak-Flow-Meter (Peak-Flowmetrie) ermöglicht eine Überwachung zu Hause und eine objektive Beurteilung des Ausmaßes der Lungenfunktionsstörung im Laufe der Zeit. Der Schweregrad von Asthma bronchiale spiegelt nicht nur den durchschnittlichen Grad der Bronchialobstruktion wider, sondern auch Schwankungen des PEF über 24 Stunden. Der PEF sollte morgens gemessen werden, wenn der Indikator am niedrigsten ist, und abends, wenn der PEF üblicherweise am höchsten ist. Eine tägliche Schwankung der PEF-Werte von mehr als 20 % gilt als diagnostisches Zeichen für Asthma bronchiale, und das Ausmaß der Abweichungen ist direkt proportional zum Schweregrad der Erkrankung.

Differenzialdiagnose

Asthma bronchiale ist eine der häufigsten Ursachen für Atemwegsbeschwerden. Es gibt jedoch viele andere Krankheiten mit ähnlichen Symptomen: COPD, Mukoviszidose, obliterierende Bronchiolitis, Tumor oder Fremdkörper des Kehlkopfes, der Luftröhre und der Bronchien. Die wichtigste Bestätigung der Diagnose „Asthma bronchiale“ ist der Nachweis (vorzugsweise durch Spirometrie) einer reversiblen und variablen Bronchialobstruktion.

Behandlung Asthma bronchiale in der Schwangerschaft

Zu den Hauptzielen der Behandlung von Asthma bronchiale bei schwangeren Frauen gehören die Normalisierung der Atemfunktion, die Vorbeugung von Verschlimmerungen des Asthma bronchiale, die Beseitigung der Nebenwirkungen von Asthmamedikamenten und die Beendigung von Asthmaanfällen, was als Schlüssel zu einer normalen, unkomplizierten Schwangerschaft und der Geburt eines gesunden Kindes gilt.

Die Therapie von Asthma bronchiale bei Schwangeren erfolgt nach den gleichen Regeln wie bei Nichtschwangeren. Die Hauptprinzipien sind die Erhöhung oder Verringerung der Therapieintensität bei veränderter Schwere der Erkrankung unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Schwangerschaftsverlaufs, die obligatorische Überwachung des Krankheitsverlaufs und der Wirksamkeit der verordneten Behandlung mittels Peak-Flowmetrie sowie die bevorzugte Anwendung der inhalativen Verabreichung von Medikamenten.

Die gegen Asthma bronchiale verschriebenen Medikamente werden unterteilt in:

• grundlegend - Kontrolle des Krankheitsverlaufs (systemische und inhalative Glukokortikoide, Cromone, langwirksame Methylxanthine, langwirksame β2-Agonisten, Antileukotrien-Medikamente), sie werden täglich über einen langen Zeitraum eingenommen;
• symptomatische oder Notfallmedikamente (kurzwirksame inhalative β2-Agonisten, Anticholinergika, Methylxanthine, systemische Glukokortikoide) – lindern schnell Bronchospasmen und die damit verbundenen Symptome: Keuchen, Engegefühl in der Brust, Husten.

Die Auswahl der Behandlung richtet sich nach der Schwere des Asthma bronchiale, der Verfügbarkeit von Asthmamedikamenten und den individuellen Lebensumständen des Patienten.

Zu den β2-Adrenomimetika gehören Salbutamol, Terbutalin und Fenoterol, die während der Schwangerschaft angewendet werden können. Anticholinergika zur Behandlung von Asthma bronchiale bei Schwangeren umfassen Ipratropiumbromid in Form eines Inhalators oder eines Kombinationspräparats, „Ipratropiumbromid + Fenoterol“. Medikamente dieser Gruppen (sowohl Beta2-Mimetika als auch Anticholinergika) werden in der Geburtshilfe häufig eingesetzt, um einen drohenden Schwangerschaftsabbruch zu behandeln. Methylxanthine, zu denen Aminophyllin und Euphyllin gehören, werden in der Geburtshilfe ebenfalls zur Behandlung schwangerer Frauen eingesetzt, insbesondere bei der Behandlung von Gestose. Cromone - Cromoglycinsäure, die zur Behandlung von Asthma bronchiale als grundlegendes entzündungshemmendes Mittel bei leichtem Asthma bronchiale verwendet werden, sind während der Schwangerschaft aufgrund ihrer geringen Wirksamkeit einerseits und der Notwendigkeit einer schnellen therapeutischen Wirkung andererseits (unter Berücksichtigung des Vorliegens einer Schwangerschaft und des Risikos der Entwicklung oder Zunahme einer fetoplazentaren Insuffizienz bei instabilem Krankheitsverlauf) nur begrenzt anwendbar. Sie können bei Patientinnen angewendet werden, die diese Arzneimittel vor der Schwangerschaft mit ausreichender Wirkung angewendet haben, sofern die Krankheit während der Schwangerschaft stabil bleibt. Wenn während der Schwangerschaft eine grundlegende entzündungshemmende Therapie verordnet werden muss, sollten inhalative Glukokortikoide (Budesonid) bevorzugt werden.

• Bei intermittierendem Asthma wird für die meisten Patienten eine tägliche Medikamenteneinnahme nicht empfohlen. Die Behandlung von Exazerbationen richtet sich nach deren Schweregrad. Bei Bedarf wird ein schnell wirkender inhalativer Beta2-Agonist zur Linderung der Asthmasymptome verschrieben. Treten bei intermittierendem Asthma schwere Exazerbationen auf, sollten diese Patienten wie Patienten mit mittelschwerem persistierendem Asthma behandelt werden.
• Patienten mit leichtem persistierendem Asthma benötigen täglich Medikamente, um die Krankheit unter Kontrolle zu halten. Inhalative Glukokortikoide (Budesonid 200–400 µg/Tag oder <500 µg/Tag Beclometason oder ein Äquivalent) werden bevorzugt. Langwirksame Methylxanthine, Cromone und Antileukotriene können Alternativen sein.
• Bei mittelschwerem persistierendem Asthma werden Kombinationen aus inhalativen Glukokortikoiden (Budesonid 400–800 µg/Tag, Beclometason 500–1000 µg/Tag oder Äquivalent) und langwirksamen inhalativen Beta2-Agonisten zweimal täglich verschrieben. Eine Alternative zum Beta2-Agonisten in dieser Kombinationstherapie ist langwirksames Methylxanthin.
• Die Therapie bei schwerem persistierendem Asthma umfasst hochdosierte inhalative Glukokortikoide (Budesonid > 800 µg/Tag oder Beclometason > 1000 µg/Tag oder Äquivalent) in Kombination mit langwirksamen inhalativen β2-Agonisten zweimal täglich. Eine Alternative zu langwirksamen inhalativen β2-Agonisten ist die orale Gabe eines β2-Agonisten oder langwirksamen Methylxanthins. Orale Glukokortikoide können ebenfalls verabreicht werden.
• Nachdem das Asthma bronchiale unter Kontrolle gebracht und für mindestens 3 Monate aufrechterhalten wurde, wird das Volumen der Erhaltungstherapie schrittweise reduziert und anschließend die zur Kontrolle der Krankheit erforderliche Mindestkonzentration bestimmt.

Neben der direkten Wirkung auf Asthma beeinflusst eine solche Behandlung auch den Verlauf der Schwangerschaft und die Entwicklung des Fötus. Dies ist vor allem die spasmolytische und antiaggregatorische Wirkung bei der Verwendung von Methylxanthinen, die tokolytische Wirkung (verminderter Tonus, Entspannung der Gebärmutter) bei der Verwendung von β2-Agonisten sowie immunsuppressive und entzündungshemmende Wirkungen bei der Durchführung einer Glukokortikoidtherapie.

Bei der Durchführung einer Bronchodilatatortherapie bei Patientinnen mit drohendem Schwangerschaftsabbruch sollten Tabletten-β2-Mimetika bevorzugt werden, die neben dem Bronchodilatator auch eine tokolytische Wirkung haben. Bei Gestose ist es ratsam, Methylxanthine - Euphyllin - als Bronchodilatator zu verwenden. Wenn eine systemische Hormonanwendung erforderlich ist, sollte Prednisolon oder Methylprednisolon bevorzugt werden.

Bei der Verschreibung einer medikamentösen Therapie an schwangere Frauen mit Asthma bronchiale sollte berücksichtigt werden, dass die meisten Antiasthmatika den Schwangerschaftsverlauf nicht negativ beeinflussen. Gleichzeitig gibt es derzeit keine Medikamente mit nachgewiesener Sicherheit bei schwangeren Frauen, da keine kontrollierten klinischen Studien an schwangeren Frauen durchgeführt werden. Das Hauptziel der Behandlung ist die Auswahl der minimal notwendigen Medikamentendosen, um eine optimale und stabile Durchgängigkeit der Bronchien wiederherzustellen und aufrechtzuerhalten. Es sollte daran erinnert werden, dass der Schaden durch einen instabilen Krankheitsverlauf und die damit verbundene Ateminsuffizienz für Mutter und Fötus unvergleichlich höher ist als die möglichen Nebenwirkungen von Medikamenten. Eine rasche Linderung einer Exazerbation von Asthma bronchiale, selbst bei Verwendung systemischer Glukokortikoide, ist einem langfristigen unkontrollierten oder schlecht kontrollierten Krankheitsverlauf vorzuziehen. Die Verweigerung einer aktiven Behandlung erhöht ausnahmslos das Komplikationsrisiko für Mutter und Fötus.

Während der Wehen sollte die Behandlung von Asthma bronchiale nicht unterbrochen werden. Die Inhalationstherapie sollte fortgesetzt werden. Frauen, die während der Schwangerschaft orale Hormone erhalten haben, sollten parenteral Prednisolon erhalten.

Da die Anwendung von β-Mimetika während der Wehen mit dem Risiko einer Schwächung der Wehenaktivität verbunden ist, sollte bei der Durchführung einer Bronchodilatatortherapie während dieser Zeit einer Periduralanästhesie auf Brusthöhe der Vorzug gegeben werden. Zu diesem Zweck werden eine Punktion und Katheterisierung des Epiduralraums im Brustbereich auf Höhe von ThVII–ThVIII unter Einführung von 8–10 ml 0,125%iger Bupivacainlösung durchgeführt. Durch die Periduralanästhesie kann ein ausgeprägter bronchodilatatorischer Effekt erzielt und eine Art hämodynamischer Schutz geschaffen werden. Eine Verschlechterung des fetoplazentaren Blutflusses vor dem Hintergrund der Einführung eines Lokalanästhetikums wird nicht beobachtet. Gleichzeitig werden Bedingungen für eine Spontangeburt geschaffen, ohne das Pressen in der zweiten Wehenphase auszuschließen, selbst bei schweren Krankheitsverläufen, die zu Behinderungen führen.

Eine Verschlimmerung von Asthma bronchiale während der Schwangerschaft ist ein Notfall, der nicht nur das Leben der Schwangeren bedroht, sondern auch die Entwicklung einer intrauterinen Hypoxie des Fötus bis hin zu dessen Tod. In dieser Hinsicht sollte die Behandlung solcher Patienten in einem Krankenhaus mit obligatorischer Überwachung der Funktion des fetoplazentaren Komplexes erfolgen. Grundlage der Behandlung von Exazerbationen ist die Verabreichung von β2-Agonisten (Salbutamol) oder deren Kombination mit einem Anticholinergikum (Ipratropiumbromid + Fenoterol) über einen Vernebler. Die inhalative Verabreichung von Glukokortikosteroiden (Budesonid - 1000 µg) über einen Vernebler ist ein wirksamer Bestandteil der Kombinationstherapie. Systemische Glukokortikosteroide sollten in die Behandlung einbezogen werden, wenn nach der ersten Verneblergabe von β2-Agonisten keine anhaltende Besserung eintritt oder sich die Verschlimmerung vor dem Hintergrund der oralen Einnahme von Glukokortikosteroiden entwickelt hat. Aufgrund der Besonderheiten des Verdauungssystems während der Schwangerschaft (längere Magenentleerung) ist die parenterale Gabe von Glukokortikosteroiden der oralen Einnahme vorzuziehen.

Asthma bronchiale ist keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch. Bei instabilem Krankheitsverlauf, schwerer Exazerbation ist ein Schwangerschaftsabbruch mit einem hohen Lebensrisiko verbunden, und nach Beendigung der Exazerbation und Stabilisierung des Zustands der Patientin stellt sich die Frage nach der Notwendigkeit eines Schwangerschaftsabbruchs vollständig.

Entbindung schwangerer Frauen mit Asthma bronchiale

Die Entbindung schwangerer Frauen mit leichtem Krankheitsverlauf bereitet bei ausreichender Schmerzlinderung und korrigierender medikamentöser Therapie keine Schwierigkeiten und verschlechtert den Zustand der Patientinnen nicht.

Bei den meisten Patientinnen enden die Wehen spontan (83%). Zu den häufigsten Komplikationen der Wehen zählen schnelle Wehen (24%) und vorzeitiger Blasensprung (13%). In der ersten Wehenphase treten Wehenanomalien auf (9%). Der Verlauf der zweiten und dritten Wehenphase wird durch das Vorhandensein zusätzlicher extragenitaler, geburtshilflicher Pathologien sowie Merkmale der geburtshilflichen und gynäkologischen Vorgeschichte bestimmt. Im Zusammenhang mit den verfügbaren Daten zur möglichen bronchospastischen Wirkung von Methylergometrin sollte bei der Vorbeugung von Blutungen in der zweiten Wehenphase intravenösem Oxytocin der Vorzug gegeben werden. Die Wehen verschlechtern den Zustand der Patientinnen in der Regel nicht. Bei angemessener Behandlung der Grunderkrankung, sorgfältigem Wehenmanagement, sorgfältiger Beobachtung, Schmerzlinderung und Vorbeugung von eitrig-entzündlichen Erkrankungen treten bei diesen Patientinnen in der postpartalen Phase keine Komplikationen auf.

In schweren Fällen der Krankheit, die zu Behinderungen der Patientin führt, bei denen ein hohes Entwicklungsrisiko besteht oder eine Ateminsuffizienz vorliegt, wird die Geburt jedoch zu einem ernsthaften Problem.

Bei schwangeren Frauen mit schwerem Asthma bronchiale oder unkontrolliertem Verlauf von mittelschwerem Asthma bronchiale, asthmatischem Status während dieser Schwangerschaft, Verschlimmerung der Erkrankung am Ende des dritten Trimesters ist die Entbindung aufgrund erheblicher Funktionsstörungen der äußeren Atmung und Hämodynamik ein ernstes Problem, ein hohes Risiko für intrauterine fetale Belastung. Bei diesem Patientenkontingent besteht das Risiko einer schweren Verschlimmerung der Erkrankung, eines akuten Atem- und Herzversagens während der Entbindung.

Angesichts des hohen Infektionsrisikos sowie des Risikos von Komplikationen im Zusammenhang mit einem Operationstrauma bei schweren Erkrankungen mit Anzeichen einer Ateminsuffizienz ist die geplante Entbindung durch den natürlichen Geburtskanal die Methode der Wahl.

Bei einer vaginalen Entbindung werden vor der Geburtseinleitung eine Punktion und Katheterisierung des Epiduralraums im Thoraxbereich auf Höhe von ThVIII–ThIX durchgeführt. Dabei wird eine 0,125%ige Marcainlösung eingeführt, die eine ausgeprägte bronchodilatatorische Wirkung hat. Anschließend erfolgt die Geburtseinleitung mittels Amniotomie. Die Gebärende verhält sich während dieser Zeit aktiv.

Mit dem Einsetzen der regulären Wehen beginnt die Linderung der Wehenschmerzen mit einer Epiduralanästhesie auf Höhe L1–L2.

Die Verabreichung eines Langzeitanästhetikums in niedriger Konzentration schränkt die Beweglichkeit der Frau nicht ein, schwächt das Pressen in der zweiten Wehenphase nicht, hat eine ausgeprägte bronchodilatatorische Wirkung (Erhöhung der forcierten Vitalkapazität der Lunge – FVC, FEV1, POS) und ermöglicht die Schaffung einer Art hämodynamischer Protektion. Die Schlagleistung des linken und rechten Ventrikels nimmt zu. Es werden Veränderungen im fetalen Blutfluss festgestellt – eine Abnahme des Blutflusswiderstands in den Gefäßen der Nabelschnur und der Aorta des Fötus.

Vor diesem Hintergrund ist eine spontane Geburt bei Patientinnen mit obstruktiven Erkrankungen möglich, ohne dass Presswehen ausgeschlossen werden. Um die zweite Phase der Wehen zu verkürzen, wird ein Dammschnitt durchgeführt. Fehlen ausreichende Erfahrung oder technische Möglichkeiten zur Durchführung einer Periduralanästhesie im Brustbereich, sollte die Entbindung per Kaiserschnitt erfolgen. Da die Endotrachealanästhesie das größte Risiko birgt, ist die Periduralanästhesie die Methode der Wahl zur Schmerzlinderung beim Kaiserschnitt.

Indikationen für eine operative Entbindung bei Schwangeren mit Asthma bronchiale sind:

• das Vorhandensein von Anzeichen eines Herz-Lungen-Versagens nach der Linderung einer anhaltenden schweren Exazerbation oder eines asthmatischen Zustands;
• Vorgeschichte eines spontanen Pneumothorax;
• Außerdem kann ein Kaiserschnitt aus geburtshilflichen Gründen durchgeführt werden (z. B. das Vorhandensein einer insolventen Narbe an der Gebärmutter nach einem früheren Kaiserschnitt, ein schmales Becken usw.).

Verhütung

Asthma bronchiale ist die häufigste schwere Erkrankung, die eine Schwangerschaft erschwert. Asthma kann während der Schwangerschaft erstmals auftreten oder diagnostiziert werden, und der Schweregrad kann sich im Verlauf der Schwangerschaft ändern. Etwa ein Drittel der Frauen berichtet von einer Verbesserung ihres Zustands, ein Drittel bemerkt keine Veränderung im Krankheitsverlauf während der Schwangerschaft und ein Drittel berichtet von einer Verschlechterung des Zustands. Mehr als die Hälfte der schwangeren Frauen erlebt während der Schwangerschaft eine Verschlimmerung der Krankheit. Darüber hinaus treten Exazerbationen am häufigsten im zweiten Schwangerschaftstrimester auf. Während einer nachfolgenden Schwangerschaft erleben zwei Drittel der Frauen die gleichen Veränderungen im Krankheitsverlauf wie während der ersten Schwangerschaft.

Ursachen für komplizierte Schwangerschaft und perinatale Pathologie

Die Entwicklung von Schwangerschaftskomplikationen und perinatalen Pathologien hängt mit der Schwere des Asthma bronchiale, dem Auftreten von Asthma-Exazerbationen während der Schwangerschaft und der Qualität der Therapie zusammen. Die Anzahl der Schwangerschaftskomplikationen steigt proportional zur Schwere der Erkrankung. Bei schwerem Asthma bronchiale treten perinatale Komplikationen doppelt so häufig auf wie bei leichtem Asthma. Es ist wichtig zu beachten, dass bei Frauen mit Asthma-Exazerbationen während der Schwangerschaft perinatale Pathologien dreimal häufiger auftreten als bei Patientinnen mit stabilem Krankheitsverlauf.

Zu den unmittelbaren Ursachen einer komplizierten Schwangerschaft bei Patientinnen mit Asthma bronchiale gehören:

• Veränderungen der Atemfunktion (Hypoxie);
• Immunstörungen;
• Störungen der hämostatischen Homöostase;
• Stoffwechselstörungen.

Veränderungen der FVD, die in direktem Zusammenhang mit der Behandlungsqualität während der Schwangerschaft und der Schwere des Asthma bronchiale stehen, gelten als Hauptursache für Hypoxie. Sie können zur Entwicklung einer fetoplazentaren Insuffizienz beitragen.

Immunerkrankungen, deren Hauptbedeutung in der Verschiebung der T-Helfer-Differenzierung in Richtung Th2 und dementsprechend im Überwiegen Th2-abhängiger Effektorprozesse der Immunentzündung unter Beteiligung einer Reihe von Zytokinen (IL4, IL5, IL6, IL10) und der Beeinflussung der Antikörperproduktion in B-Lymphozyten (IgE) liegt, tragen zur Entwicklung von Autoimmunprozessen [Antiphospholipid-Syndrom (APS)], einer Abnahme des antiviralen antimikrobiellen Schutzes sowie einer hohen Häufigkeit entzündlicher Erkrankungen der Beckenorgane bei. Bei der Untersuchung der Mikrobiozönose des Geburtskanals wird nur bei 10 % der schwangeren Frauen mit Asthma bronchiale eine normale Mikroflora festgestellt. Candidiasis wird bei 35 % der Patienten festgestellt, und bei 55 % der schwangeren Frauen findet sich eine gemischte viral-bakterielle Flora. Die oben genannten Merkmale sind die Hauptursachen für häufig beobachtete intrauterine Infektionen bei schwangeren Frauen mit Asthma bronchiale. Autoimmunprozesse, insbesondere APS, führen während der Schwangerschaft zu einer Schädigung des Plazentagewebes und seines Gefäßbetts durch Immunkomplexe, was zu Plazentainsuffizienz und intrauteriner Wachstumsverzögerung führt. In solchen Situationen kann die Schwangerschaft mit dem Tod des Fötus oder seinem vorzeitigen Abbruch enden.

Hypoxie einerseits und Schädigungen der Gefäßwand andererseits führen zu einer Störung der hämostatischen Homöostase – der Ausbildung des chronischen DIC-Syndroms, das sich durch eine beschleunigte Blutgerinnung, eine vermehrte Zirkulation löslicher Fibrinmonomerkomplexe, eine vermehrte spontane und verminderte induzierte Thrombozytenaggregation äußert und zu einer gestörten Mikrozirkulation in der Plazenta führt.

Es ist zu beachten, dass ein weiterer wichtiger Grund für die Entstehung einer Plazentainsuffizienz bei Frauen mit Asthma bronchiale Stoffwechselstörungen sind. Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass Patienten mit Asthma bronchiale eine erhöhte Lipidperoxidation, eine verminderte antioxidative Aktivität des Blutes und eine verminderte Aktivität intrazellulärer Enzyme aufweisen. Bei schwerem und instabilem Asthma bronchiale werden die schwerwiegendsten Homöostasestörungen beobachtet, die die Hauptursachen für eine komplizierte Schwangerschaft sind.

In dieser Hinsicht sind die Vorbereitung von Patientinnen mit Asthma bronchiale auf eine Schwangerschaft, ihre gründliche Untersuchung während der Schwangerschaft sowie eine angemessene Behandlung der Krankheit, die das Ausbleiben von Exazerbationen und klinischen Manifestationen von Asthma gewährleistet, der Schlüssel zum physiologischen Verlauf der Schwangerschaft und zur Geburt eines gesunden Kindes.

Der günstigste Schwangerschaftsverlauf für Mutter und Fötus bei Asthma bronchiale wird durch eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung sowohl in der Schwangerschaftsvorbereitungsphase als auch während der Schwangerschaft gewährleistet.

Vorbereitung vor der Empfängnis

Schwangeren Frauen mit COPD wird empfohlen, ihre Schwangerschaft mit einer prägraviden Vorbereitung zu planen. Diese umfasst Untersuchungen durch einen Frauenarzt und einen Pneumologen. Der Pneumologe untersucht die Funktionen der äußeren Atmung und beurteilt den Zustand der Patientin, um das erforderliche Volumen einer spezifischen Basistherapie für die Lungenerkrankung zu bestimmen und diese vor der Schwangerschaft so weit wie möglich zu kompensieren. Ein obligatorisches Element zur Überwachung der Behandlungswirksamkeit ist das Führen eines Peak-Flowmetrie-Tagebuchs durch die Schwangere.

Bei einer signifikanten Anzahl schwangerer Frauen (74 %) mit Asthma bronchiale werden sexuell übertragbare Krankheiten diagnostiziert, und die Inzidenz intrauteriner Infektionen erreicht 30 %. In diesem Zusammenhang sollte bei einer gynäkologischen Untersuchung besonderes Augenmerk auf die Untersuchung von Frauen, die eine Schwangerschaft planen, auf Chlamydien, Ureaplasmose, Mykoplasmose usw. sowie auf eine virologische Untersuchung gelegt werden. Wird eine Infektion festgestellt, wird eine antibakterielle und antivirale Therapie eingeleitet.

Patientinnen mit Asthma bronchiale sollten bei der Planung einer Schwangerschaft mögliche saisonale Exazerbationen der Lungenerkrankung berücksichtigen.

Ein obligatorischer Punkt ist der Ausschluss von Aktiv- und Passivrauchen. Asthma bei Rauchern ist schwerer, Exazerbationen sind ausgeprägter und erfordern höhere Dosen entzündungshemmender Medikamente.

Angesichts der ungünstigen Auswirkungen chronischer unspezifischer Lungenerkrankungen auf den Schwangerschaftsverlauf sollten Frauen mit bronchopulmonalen Erkrankungen mit Beginn der Schwangerschaft unter ständiger Aufsicht eines Pneumologen stehen. Da die Hauptrolle bei der Entwicklung der geburtshilflichen und perinatalen Pathologie nicht so sehr die Schwere der Erkrankung, sondern das Ausbleiben ihrer Exazerbationen spielt, besteht die Hauptaufgabe des Pneumologen darin, eine spezifische Basistherapie der Lungenerkrankung in ausreichendem Umfang durchzuführen, um deren Kompensation zu maximieren.

Untersuchung schwangerer Frauen

Die Untersuchung schwangerer Frauen mit Asthma bronchiale sollte in spezialisierten Krankenhäusern und Entbindungsheimen erfolgen, die neben der Konsultation eines Lungenfacharztes auch die Möglichkeit haben, moderne instrumentelle und biochemische Untersuchungen durchzuführen.

Es ist notwendig, den Atemfunktionstest, die zentrale Hämodynamik und die Blutgerinnungsparameter zu untersuchen. Bakteriologische und virologische Untersuchungen (Zervikalkanal, Vagina, Rachen, Nase) sind aufgrund der hohen Häufigkeit urogenitaler Infektionen bei diesen Patientinnen sowie eines erheblichen Anteils intrauteriner Infektionen an der perinatalen Pathologie ihrer Neugeborenen äußerst wichtig. Angesichts des hohen Risikos für die Entwicklung einer intrauterinen fetalen Belastung benötigen schwangere Frauen mit Asthma bronchiale eine gründliche Untersuchung der Funktion des fetoplazentaren Systems, einschließlich Ultraschalldiagnostik (Fetometrie, Beurteilung der fetalen Hämodynamik), Hormonuntersuchungen (Plazentalaktogen, Estriol, α-Fetoprotein, Progesteron, Cortisol) und Kardiomonitoring (CTG).

Die Untersuchung der Homöostase ermöglicht neben der Entscheidung über das erforderliche Volumen der Antikoagulanzien- und Thrombozytenaggregationshemmung die Einschätzung des Risikos perinataler Komplikationen. Besonderes Augenmerk sollte auf die Erkennung von Anzeichen eines Fibrinogenverbrauchs gelegt werden: Überwachung der Dynamik von Konzentrationsänderungen, Identifizierung löslicher Fibrinmonomerkomplexe (SFMC), Bestimmung der Antithrombinaktivität des Blutes. Aufgrund einer möglichen Verletzung des Funktionszustands der Thrombozyten bei schwangeren Frauen mit Asthma bronchiale ist es notwendig, den Zustand der Thrombozytenverbindung der Blutgerinnung zu beurteilen. Es ist ratsam, nicht nur die induzierte, sondern auch die spontane Aggregation zu untersuchen, da ihr Vergleich eine umfassendere Beurteilung des Thrombozytenzustands ermöglicht.

Aufgrund der hohen Häufigkeit urogenitaler Infektionen bei schwangeren Frauen mit COPD müssen sich diese Patientinnen neben der üblichen bakterioskopischen Untersuchung von Abstrichen ausführlichen bakteriologischen und virologischen Untersuchungen unterziehen, um eine mögliche Infektion des Urogenitaltrakts zu diagnostizieren und rechtzeitig eine Therapie zu verschreiben.

Die Untersuchung einzelner Parameter des Immunsystems kann auch bei der Vorbeugung und Behandlung von Schwangerschaftskomplikationen bei Patientinnen mit chronischen unspezifischen Lungenerkrankungen hilfreich sein. Der Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern (Lupus-Antikoagulans) und, wenn möglich, der Art der Funktionsstörung des Interferonsystems ermöglicht eine effektivere Vorhersage und medikamentöse Therapie geburtshilflicher Komplikationen.

Die Untersuchung schwangerer Frauen mit Asthma bronchiale sollte beim ersten Arztbesuch, in der 18.–20., 28.–32. Woche und bei Vollschwangerschaft vor der Entbindung sowie nach Abschluss der Therapie bei Schwangerschaftskomplikationen erfolgen, um deren Wirksamkeit zu beurteilen und die Taktik der weiteren Behandlung zu klären.

Vorhersage der geburtshilflichen und perinatalen Pathologie bei schwangeren Frauen mit Asthma bronchiale

Die vorgeburtliche Prognose des Risikos der Geburt eines Kindes mit perinataler Pathologie erfolgt durch Identifizierung einer Risikogruppe, zu der schwangere Frauen mit einer Verschlimmerung der Erkrankung während der Schwangerschaft, zusätzlicher Gestose, mit beeinträchtigter FVD, zentraler Hämodynamik, Homöostase und einer Abnahme der Konzentration von Plazenta-Laktogen, Estriol und Cortisol unter die 40. Perzentile in der 28.-32. Schwangerschaftswoche gehören sollten. Die Geburt eines Kindes mit perinataler Pathologie kann bei einer Abnahme der maximalen exspiratorischen Flussrate < 55 % des erwarteten Werts erwartet werden. Die Genauigkeit der Regel beträgt 86 %. Bei Vorliegen einer Gestose bei einer schwangeren Frau mit Asthma bronchiale und Registrierung von Veränderungen des PEF kann eine perinatale Pathologie mit einer Genauigkeit von bis zu 94 % vorhergesagt werden. Bei einer Kombination aus einer Abnahme des PEF um weniger als 55 % und eines FVC um weniger als 63 % der erwarteten Werte entwickelt sich bei allen schwangeren Frauen eine perinatale Pathologie. Kommt es während der Behandlung bei Schwangeren mit Asthma bronchiale nicht zu einer Abnahme der erhöhten IgE-Konzentration, kann mit einer Wahrscheinlichkeit von 86 % mit der Entwicklung einer komplizierten Schwangerschaft gerechnet werden.

Medikamentöse Prävention geburtshilflicher und perinataler Komplikationen

Basierend auf den wichtigsten pathogenetischen Zusammenhängen bei der Entwicklung von Schwangerschaftskomplikationen bei Patientinnen mit COPD sollte die medikamentöse Prävention von geburtshilflichen und perinatalen Komplikationen die Behandlung der zugrunde liegenden Lungenerkrankung, die Optimierung von Oxidations-Reduktionsprozessen (Einsatz von Essentiale, Vitamin E - zur Verringerung der Intensität der Lipidperoxidation, Stabilisierung der strukturellen und funktionellen Eigenschaften der Zellmembranen, Normalisierung des Funktionszustands der Erythrozyten und Verbesserung des fetalen Trophismus, Actovegin, das die Gewebeversorgung mit Sauerstoff und Glukose verbessert, Enzyme der oxidativen Phosphorylierung aktiviert, den Säure-Basen-Zustand der Zelle normalisiert), Immunkorrektur (Viferonotherapie, die hilft, infektiöse Komplikationen zu reduzieren und die pathogenetischen Mechanismen der Entwicklung von Asthma bronchiale beeinflusst, Metipred, wenn Anzeichen von APS festgestellt werden) und die Behandlung des chronischen DIC-Syndroms (Heparin, das das Antithrombinsystem aktiviert und dadurch die Hämostaseparameter normalisiert und auch zirkulierende Immunkomplexe bindet; Thrombozytenaggregationshemmer - Curantil, Trental, Euphyllin, die erhöhen die Synthese von Prostacyclin durch die Gefäßwand und die intravaskuläre Thrombozytenaggregation verringern). Wenn erhöhte IgE-Werte, Marker für Autoimmunprozesse (Lupus-Antikoagulans, Antikörper gegen hCG) mit Anzeichen einer intrauterinen fetalen Belastung und dem Mangel an ausreichender Wirkung einer konservativen Therapie festgestellt werden, ist eine therapeutische Plasmapherese angezeigt. 1-2 Mal pro Woche werden 4-5 Eingriffe durchgeführt, wobei bis zu 30 % des zirkulierenden Plasmavolumens entfernt werden.

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