Chirurgische Eingriffe an den weiblichen Genitalien

Chirurgische Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen werden hauptsächlich auf zwei Arten durchgeführt – transabdominal (Bauchdecke) oder transvaginal.

Methoden der chirurgischen Ansätze in der Gynäkologie

Transabdominal (Bauchwand)		Transvaginal (vaginal)
Laparotomie	Laparozentese
Unterer Median Transversal suprapubisch (nach Pfannenstiel) Transversaler Interiliakalmuskel (nach Cherny)	Laparoskopie Offene Laparoskopie	Vordere Kolpotomie Posteriore Kolpotomie-Hysteroskopie

Es handelt sich um einen extraperitonealen Zugang zum unteren Gebärmutterabschnitt, der im Rahmen eines Kaiserschnitts durchgeführt wird und ein hohes Risiko für eitrig-septische Komplikationen birgt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Inferomediane Laparotomie

Der Schnitt verläuft entlang der Mittellinie vom Schambein zum Nabel. In manchen Fällen wird der Schnitt zur einfacheren Manipulation und Revision der Bauchhöhle nach links verlängert und umgeht den Nabel.

Nach dem Durchtrennen der Haut und des Unterhautfettgewebes legt der Chirurg Klammern an die blutenden Gefäße und ligiert sie oder, rationaler, koaguliert sie. Nach dem Freilegen der Aponeurose wird diese mit einem Skalpell in Längsrichtung 1 cm lang und dann vollständig über die gesamte Schnittlänge mit einer Schere durchtrennt. Die Rektusmuskeln werden mit den Fingern entlang des gesamten Schnitts gespreizt oder eine der Hüllen des Rektusmuskels wird durchtrennt.

Anschließend wird die Fascia transversa eröffnet und das präperitoneale Gewebe zurückgezogen. Dadurch wird das parietale Peritoneum freigelegt und zwischen zwei Pinzetten geöffnet. Wichtig ist, dass die Pinzette die angrenzenden Darmschlingen und das Omentum nicht erfasst. Nach der Präparation des Peritoneums entlang der gesamten Inzisionslänge wird die Bauchhöhle abgegrenzt.

Nach Eröffnung der Bauchhöhle werden die Beckenorgane untersucht und durch Einführen einer mit isotonischer Kochsalzlösung getränkten Serviette (Handtuch) in die Bauchhöhle von den Darmschlingen und dem Omentum getrennt.

Nach Abschluss der Operation wird die präparierte Bauchdecke schichtweise vernäht. Das Bauchfell wird ausgehend von der oberen Ecke mit einer fortlaufenden Naht aus resorbierbarem Nahtmaterial vernäht.

Der rechte und linke gerade Muskel werden mit derselben oder mit getrennten Nähten ausgerichtet.

Das Nähen der Aponeurose bei Längsschnitten ist besonders wichtig, da die Heilung und das Risiko einer postoperativen Hernie von seiner Gründlichkeit abhängen. Die Aponeurose wird mit separaten Nähten aus synthetischen, nicht resorbierbaren Fäden wiederhergestellt. Das Unterhautfettgewebe wird mit separaten Nähten aus resorbierbarem Nahtmaterial zusammengeführt. Separate Seidennähte werden auf die Haut aufgebracht.

Pfannenstiel-Laparotomie (transversale suprapubische Laparotomie)

Die Bauchdecke wird entlang der suprapubischen Hautfalte präpariert. Nach der Freilegung wird die Aponeurose mittig quer mit einem Skalpell präpariert, sodass der Einschnitt rechts und links der Mittellinie 2 cm nicht überschreitet. Anschließend wird die Aponeurose stumpf zuerst rechts und dann links vom darunterliegenden geraden Muskel abgetrennt. Die Präparation der Aponeurose rechts und links sollte mit einem halbmondförmigen, steilen Einschnitt erweitert werden, um zukünftig einen maximalen chirurgischen Zugang zu den Beckenorganen zu ermöglichen. Die Aponeurose darf entlang der Mittellinie nur scharf durchtrennt werden. Die so abgeschnittene Aponeurose sollte die Form eines Keils haben, dessen Basis 2–3 cm vom Nabelring entfernt liegt.

Die Rektusmuskulatur wird durch stumpfe oder scharfe Dissektion durchtrennt, anschließend wird die Fascia transversa eröffnet und das parietale Peritoneum freigelegt. Die Eröffnung und Abgrenzung der Bauchhöhle erfolgt analog zur unteren Medianlaparotomie.

Bei der Durchführung einer Pfannenstiel-Inzision muss auf die Anatomie und Lage der Arteria epigastrica superficialis und der Arteria circumflexa iliaca superficialis geachtet werden, die sich im Eingriffsbereich befinden und eine besonders sorgfältige Blutstillung, vorzugsweise durch Nähen und Ligatur, erfordern.

Die vordere Bauchdecke wird wie folgt wiederhergestellt. Das Peritoneum wird wie bei der unteren medianen Laparotomie vernäht. Die Rektusmuskulatur wird mit fortlaufenden, gedrehten oder geknoteten Nähten versorgt. Um eine Verletzung der A. epigastrica inferior zu vermeiden, sollte die Nadel nicht tief unter die Muskulatur eingeführt werden. Beim Nähen der Aponeurose-Inzision müssen alle vier Faszienblätter erfasst werden. Die Rektus- und Schrägmuskulatur befinden sich in den seitlichen Wundbereichen. Das Unterhautfettgewebe wird mit separaten Nähten aus resorbierbarem Nahtmaterial verbunden. Die Haut wird durch intradermale fortlaufende Nähte oder separate Seidennähte wiederhergestellt.

Eine korrekt durchgeführte Pfannenstiel-Inzision ermöglicht einen ausreichenden Zugang zu den Beckenorganen für nahezu jeden Eingriffsumfang und bietet gegenüber anderen Verfahren unbestrittene Vorteile: Sie ermöglicht eine aktive Betreuung der Patientin in der postoperativen Phase, postoperative Hernien und Darmausfälle werden nicht beobachtet. Derzeit ist diese Art der Laparotomie in der operativen Gynäkologie vorzuziehen und wird in nahezu allen medizinischen Einrichtungen durchgeführt.

Diese Methode der Laparotomie wird bei Genitalkrebs und eitrigen Entzündungsprozessen mit ausgeprägten narbig-adhäsiven Veränderungen nicht empfohlen. Bei wiederholter Laparotomie erfolgt der Schnitt meist entlang der alten Narbe.

Cherny-Laparotomie (transversale interiliakale Laparotomie)

Der Vorteil dieser Schnittführung gegenüber der Pfannenstiel-Inzision liegt darin, dass sie auch bei übermäßiger Bildung von Unterhautfettgewebe einen weiten Zugang zu den Beckenorganen ermöglicht.

Haut und Unterhautfettgewebe werden 4–6 cm oberhalb des Schambeins quer präpariert. Die Aponeurose wird in die gleiche Richtung präpariert, wobei ihre Ränder nach außen abgerundet sind. Die A. epigastrica inferior werden beidseitig durchtrennt und ligiert, anschließend werden beide Rektusmuskeln durchtrennt. Nach Eröffnung der Fascia transversa wird das Peritoneum quer eröffnet. Die Inzision wird wie folgt vernäht:

• das Peritoneum wird durch fortlaufende Nähte mit resorbierbarem Nahtmaterial von rechts nach links wiederhergestellt;
• Dabei werden einzelne U-förmige Nähte mit resorbierbarem Nahtmaterial an den geraden Muskeln angebracht;
• Das Vernähen der Aponeurose, des Unterhautfettgewebes und der Haut erfolgt analog zur Pfannenstiel-Inzision.

Komplikationen der Laparotomie und deren Prävention

Bei allen Laparotomieformen besteht das Risiko einer Verletzung der Blasenspitze. Diese Komplikation kann durch eine obligatorische Urindrainage vor der Operation und eine sorgfältige visuelle Kontrolle während der Präparation des parietalen Peritoneums vermieden werden.

Eine gefährliche Komplikation, die bei einer transversalen suprapubischen Inzision auftreten kann, ist die Verletzung großer Blutgefäße an der Basis des Femurdreiecks. Die Arteria femoralis und die Vena femoralis mit dem Nervus lumboinguinalis verlaufen durch die hier befindliche Gefäßlücke. Die Gefäße nehmen die äußeren zwei Drittel der Lücke ein, das innere Drittel wird als Femurring bezeichnet und ist mit Fettgewebe und Lymphgefäßen gefüllt. Um diesen Komplikationen vorzubeugen, wird eine Inzision immer oberhalb des Leistenbandes vorgenommen.

Eine der Komplikationen transversaler Inzisionen ist die Bildung von Hämatomen. Eine unzureichende Ligatur der A. epigastrica inferior oder eine Verletzung ihrer Äste ist besonders bei einer Cherny-Inzision sehr gefährlich. In solchen Fällen verteilt sich das austretende Blut leicht und praktisch ohne Widerstand im präperitonealen Gewebe. Das Hämatomvolumen kann dabei erheblich sein. Nur die richtige Operationstechnik und eine sorgfältige Blutstillung der Gefäße durch Nähen und Ligaturen ermöglichen es, diese Komplikation zu vermeiden.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikationen bei gynäkologischen Operationen

Die Art der Komplikationen, die bei der chirurgischen Behandlung gynäkologischer Patienten auftreten, wird bestimmt durch:

• Art der Operation;
• die Größe des Tumors, seine Lage;
• Merkmale der Blutversorgung der anatomischen Bereiche, in denen der Eingriff durchgeführt wird.

Bei Bauchoperationen bei Tumoren der Gebärmutter und der Gliedmaßen kann es zu Verletzungen der Harnleiter kommen, die an der Basis des Ligamentum latum die Gebärmutterarterien kreuzen; der Harnblase, wenn diese durchtrennt ist, insbesondere wenn sich myomatöse Knoten an der Vorderseite der Gebärmutter befinden; Hämatome der Parametrie mit unzureichender Hämostase während der Operationen.

In der postoperativen Phase können innere Blutungen auftreten, wenn die Ligatur in der frühen postoperativen Phase von großen Gefäßen abrutscht; vesikovaginale, ureterovaginale Fisteln, wenn die oben genannten Organe des Harnsystems verletzt sind oder wenn sie sich in einer Naht verfangen, insbesondere bei synthetischen, nicht resorbierbaren Nähten. Ein ausgeprägter Adhäsionsprozess im kleinen Becken und in der Bauchhöhle kann beim Trennen von Adhäsionen und Verwachsungen zu einer Bedingung für die Verletzung des Darms werden.

Bei vaginalen Operationen besteht das Risiko einer Verletzung der Blasen- und Rektumwand sowie der Entwicklung eines Hämatoms der Vaginalwand und/oder des Perineums in der postoperativen Phase, wenn während des Eingriffs eine mangelhafte Blutstillung durchgeführt wird.

Neue medizinische Technologien der letzten Jahre ermöglichen abdominale gynäkologische Operationen mittels Endovideotechnik. Die laparoskopischen Operationen in der gynäkologischen Praxis verlaufen grundsätzlich analog zu Operationen mit Laparotomie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]