Chirurgische Korrektur der Fehlsichtigkeit

Durch Veränderung der optischen Leistung der beiden wichtigsten optischen Elemente des Auges – der Hornhaut und der Linse – ist es möglich, die klinische Brechung des Auges zu formen und so Myopie, Hyperopie und Astigmatismus zu korrigieren.

Als „refraktive Chirurgie“ bezeichnet man die chirurgische Korrektur von Fehlsichtigkeiten des Auges.

Je nach Lokalisation des chirurgischen Eingriffs unterscheidet man zwischen Hornhaut- bzw. Hornhaut- und Augenlinsenchirurgie.

Die Hornhaut ist die am leichtesten zugängliche biologische Linse im optischen System des Auges. Wenn ihre Brechung abnimmt oder zunimmt, verändert sich die Brechung des gesamten Auges erheblich. Darüber hinaus ist die Hornhaut eine geeignete Struktur des Auges für chirurgische Eingriffe. Eine gesunde Hornhaut hat keine Gefäße, epithelisiert schnell und bleibt transparent. Die refraktive Hornhautchirurgie erfordert kein Öffnen des Augapfels und ermöglicht eine präzise Dosierung des Brechungseffekts.

Die ersten refraktiven Operationen an einer durchsichtigen Hornhaut wurden 1949 vom kolumbianischen Augenarzt H. Barraquer durchgeführt. In den letzten Jahren hat die Zahl der durchgeführten Operationen rasant zugenommen: Weltweit werden jährlich bis zu 1,5 Millionen Operationen durchgeführt.

Ziel der Myopie-Operation ist es, die zu starke Brechkraft des Auges, die das Bild vor der Netzhaut fokussiert, zu „schwächen“. Dies wird erreicht, indem die Brechung der Hornhaut im Zentrum je nach Grad der Myopie von 40,0–43,0 auf 32,0–40,0 Dioptrien abgeschwächt wird. Die Parameter der Operation (ihr Plan) werden mit speziellen Computerprogrammen berechnet. Die vor der Operation gemessenen anatomischen und optischen Parameter des Auges sowie seine Refraktionsdaten werden in den Computer eingegeben. Die Wirksamkeit der refraktiven Chirurgie hängt maßgeblich von der Genauigkeit der Messung der anatomischen und optischen Parameter des Auges, der computergestützten Berechnung des Operationsplans und seiner Umsetzung durch den Chirurgen sowie der Einhaltung aller Anforderungen der refraktiven Chirurgie ab.

Zur Korrektur von Myopie werden verwendet:

• vordere radiale Keratotomie;
• myopische Keratomileusis;
• Einsetzen von intrakornealen Ringen und Linsen.

Die anteriore radiale Keratotomie, die 1974 von SN Fedorov entwickelt wurde, dient der Korrektur von Myopie von 0,5–6,0 dpt. Die Operationstechnik besteht darin, mit einem dosierten Diamantmesser nicht eindringende, tiefe (90 % der Dicke) radiale Einschnitte in die Hornhautperipherie vorzunehmen. Der durch die Einschnitte geschwächte periphere Teil der Hornhaut wölbt sich unter dem Augeninnendruck, während der zentrale Teil abflacht.

Der Durchmesser der zentralen optischen Zone der Hornhaut, die ohne Einschnitte bleibt (3,2–4 mm), die Anzahl der Einschnitte (4–12) und ihre Tiefe werden vom Chirurgen mithilfe eines Computerprogramms in Abhängigkeit von den Parametern des Auges und dem Alter des Patienten ausgewählt.

Zur Korrektur des myopischen Astigmatismus wurden spezielle Operationen entwickelt, die es ermöglichen, die Hornhautbrechung entlang des Meridians, der der Astigmatismusachse entspricht, durch dosierte Schnitte senkrecht oder parallel zur stark brechenden Achse auf 4,0 dpt zu reduzieren – tangentiale oder longitudinale Keratotomie.

Die 1964 von H. Barraquer entwickelte Technik der myopischen Keratomileusis hat sich bis heute deutlich verändert. Spezielle Mikrokeratome ermöglichen einen präzisen Schnitt der oberflächlichen Hornhautschichten bis zu einer Tiefe von 130–150 Mikrometern (bei einer Dicke von 550 Mikrometern) und die Bildung eines „Deckels“. Nach einem zweiten, tieferen Schnitt werden die exzidierten inneren Schichten entfernt und der „Deckel“ wieder aufgesetzt. Die Dicke des entfernten Hornhautstromas bestimmt den Grad der Abflachung des Hornhautzentrums und den Operationserfolg. Die myopische Keratomileusis wird bei Myopie über 6,0 Dioptrien angewendet.

Heutzutage wird die mechanische Entfernung des Hornhautstromas durch dessen Verdampfung mit einem Excimer-Laser ersetzt. Dieser Eingriff wird als „LASIK“ bezeichnet.

Das Einbringen von Kunststoffringen und Intrakorneallinsen in die Randschichten der Hornhaut ist wirkungslos, weshalb sich diese Methode in der klinischen Praxis nicht durchgesetzt hat.

Das Ziel der Hornhautrefraktiven Chirurgie bei Weitsichtigkeit besteht darin, den schwachen optischen Apparat des Auges zu „stärken“ und das Bild hinter der Netzhaut zu fokussieren. Um dieses Ziel zu erreichen, wird eine 1981 von SN Fedorov entwickelte Operation durchgeführt – die Hornhaut-Thermokeratokoagulation.

Bei Weitsichtigkeit ist es notwendig, die Brechkraft der Hornhaut je nach Grad der Hyperopie von 40,0–43,0 auf 42,0–50,0 dpt zu erhöhen. Dies wird erreicht, indem der periphere Teil der Hornhaut infraroter (thermischer) Energie ausgesetzt wird. Unter deren Einfluss verflüssigt sich das Kollagen des Hornhautstromas, der Ring des peripheren Teils der Hornhaut zieht sich zusammen und die zentrale optische Zone „wölbt sich“, während die Brechung der Hornhaut zunimmt.

Die thermische Bestrahlung erfolgt mit einer speziellen dünnen Nadel (Elektrode), die automatisch bis zu einer bestimmten Tiefe herausgezogen und beim Einstich in die Hornhaut auf 700–1000 °C erhitzt wird, wodurch es über die gesamte Dicke der Hornhaut zu einer Gewebekontraktion kommt. Die Anzahl der Einstiche und das Muster ihrer Lage werden mit einem speziellen Computerprogramm in Abhängigkeit von den Parametern des Patientenauges berechnet. Die Operation ermöglicht die Korrektur von Weitsichtigkeit von 0,75–5,0 D und weitsichtigem Astigmatismus (bei Einwirkung auf einen der Hauptmeridiane des astigmatischen Auges) bis zu 4,0 D.

Heutzutage wird durch den Einsatz eines Festkörperlasers die thermische Energie durch Laserenergie ersetzt, was zu einer Verringerung des Operationstraumas führt.

Die Linsenrefraktive Chirurgie umfasst mehrere Methoden, um die Brechung des Auges zu beeinflussen:

• Entfernung der transparenten Linse – refraktive Linsenentfernung mit oder ohne Einsetzen einer künstlichen Linse;
• Einsetzen einer zusätzlichen negativen oder positiven Intraokularlinse in das Auge.

Die Entfernung der transparenten Linse zur Korrektur von Myopie wurde bereits 1890 von Fukala vorgeschlagen, fand jedoch aufgrund schwerwiegender Komplikationen keine breite Anwendung. Dank moderner mikrochirurgischer Technologie ist das Komplikationsrisiko heute zwar geringer, die Methode kann jedoch bereits bei Myopie bis 20,0 Dioptrien angewendet werden.

Zur Korrektur einer starken Weitsichtigkeit wird die transparente Linse operativ durch eine stärkere Intraokularlinse mit 30–48 Dioptrien ersetzt, abhängig von den anatomischen und optischen Parametern des Auges.

Derzeit wird zur Korrektur starker Fehlsichtigkeiten eine Methode verwendet, bei der eine zusätzliche Korrekturlinse in das Auge eingesetzt wird – eine „Brille im Auge“. Eine hauchdünne, elastische Linse wird durch einen minimalen Einschnitt in die hintere Augenkammer eingesetzt und vor der transparenten Linse platziert. Daher wird sie auch als intraokulare Kontaktlinse bezeichnet. Eine negative Intraokularlinse ermöglicht die Korrektur von Myopie bis zu -20,0–25,0 dpt, eine positive Linse – Hyperopie bis zu +12,0–15,0 dpt. Moderne Methoden der refraktiven Augenchirurgie sind sehr effektiv, sorgen für hochwertiges, stabiles Sehen und ersetzen erfolgreich Brillen und Kontaktlinsen.

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