Chronische Enteritis - Auslöser

Chronische Enteritis ist eine polyätiologische Erkrankung. Sie kann häufig die Folge einer akuten Enteritis sein, sich aber auch unabhängig davon entwickeln. Infektionserreger spielen eine bedeutende Rolle bei der Entstehung der Krankheit, obwohl einige Forscher glauben, dass Funktionsstörungen am häufigsten nach akuten Darminfektionen auftreten, was schwer zu bestätigen ist.

Vergangene akute Darminfektionen

Studien zufolge sind bei etwa 33–40 % der Patienten zurückliegende Darminfektionen die Ursache für eine chronische Enteritis. Eine chronische Enteritis entwickelt sich nach Ruhr, Salmonellose oder Staphylokokkeninfektion. In den letzten zehn Jahren wurde Yersinien, Campylobacter, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Viren, insbesondere Rotaviren, sowie der Invasion von Protozoen und Helminthen (Lamblia, Spulwurm, Strongyloides, breiter Bandwurm, Opisthorchiasis, Kryptosporidien) große Bedeutung beigemessen. So wurde beispielsweise festgestellt, dass viele Parasiten bei langfristiger Invasion die Resorptionsfunktion des Dünndarms stören und zur Entwicklung eines Malabsorptionssyndroms führen können. Auch zurückliegende Enterovirusinfektionen können eine gewisse Rolle spielen.

Bei massivem Befall kann Giardia eine chronische Enteritis auslösen. Menschen, die Träger der Antigene HLA-A1 und B12 sind, sind besonders anfällig für einen Befall mit Giardia.

Ernährungsfaktor

Trockenes Essen, übermäßiges Essen, der Verzehr von Lebensmitteln mit unausgewogener Zusammensetzung (d. h. hauptsächlich Kohlenhydrate und Vitamine) sowie der Missbrauch von Gewürzen und scharfen Würzmitteln spielen eine gewisse Rolle bei der Entstehung einer chronischen Enteritis. Es ist jedoch zu beachten, dass die oben genannten Ernährungsfehler natürlich nicht die wichtigsten ätiologischen Faktoren sind. Vielmehr begünstigen sie die Entwicklung dieser Krankheit.

Alkoholmissbrauch

Alkohol kann Funktionsstörungen der Schleimhaut verursachen, toxisch wirken und zur Entstehung einer chronischen Enteritis beitragen.

Allergie

Die wichtigste allergene Wirkung ist die Nahrungsmittelallergie. „Eine Nahrungsmittelallergie ist die klinische Manifestation einer erhöhten Empfindlichkeit des Körpers gegenüber Nahrungsmitteln, abhängig von der Immunreaktion von Nahrungsmittelantigenen mit den entsprechenden Antikörpern oder sensibilisierten Lymphozyten.“

Die häufigsten allergenen Produkte sind Kuhmilch, Fisch, Schokolade, Eier usw.

Exposition gegenüber toxischen und medizinischen Substanzen

Eine chronische Enteritis kann sich durch die Einwirkung toxischer Substanzen (Arsen, Blei, Quecksilber, Zink, Phosphor usw.) sowie durch die langfristige Einnahme vieler Medikamente (Salicylate, Indomethacin, Kortikosteroide, Immunsuppressiva, Zytostatika, einige Antibiotika bei langfristiger oder unkontrollierter Anwendung) entwickeln.

Ionisierende Strahlung

Ionisierende Einflüsse auf den Dünndarm führen zur Entwicklung einer Strahlenenteritis. Dies ist bei der Strahlentherapie bösartiger Tumoren der Bauchhöhle und des kleinen Beckens möglich.

Ileozäkalklappeninsuffizienz

Die Ileozäkalklappe verhindert das Aufstoßen des Dickdarminhalts in den Dünndarm. Ihre Barrierefunktion nimmt 2-3 Stunden nach dem Essen stark zu. Der Blinddarm spielt eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung der Funktion der Ileozäkalklappe. Er schützt die Ileozäkalklappe vor übermäßigem hydraulischem Druck und fungiert als eine Art „Entlüftungsöffnung“. Normalerweise beträgt die Länge des Blinddarms 8-10 cm. Bei angeborener Insuffizienz (bei 6 % der Menschen) tritt eine Ileozäkalinsuffizienz auf.

Die Bildung des Blinddarms ist im Alter von 4 Jahren abgeschlossen. Seine angeborene Insuffizienz kann sich daher frühzeitig manifestieren und eine Ileozäkalklappeninsuffizienz kann bereits in der frühen Kindheit auftreten. Bei einer Ileozäkalklappeninsuffizienz wird der Inhalt des Dickdarms beim Pressen, Stuhlgang und erhöhtem Druck im Dickdarm in den Dünndarm geschleudert – dies ist der Hauptgrund für die Entwicklung einer Refluxenteritis.

Nach Ya. D. Vitebsky gibt es angeborene und erworbene sowie relative und absolute Ileozökalinsuffizienz. Bei relativer Insuffizienz bleibt die Klappe nur bei hohem Druck im Dickdarm geöffnet, bei absoluter Insuffizienz klafft die Klappe ständig.

Insuffizienz der Papilla duodeni major

Bei einer Insuffizienz der großen Duodenalpapille tritt Galle aus der Verdauung in den Dünndarm aus, was zur Entstehung von Enteritis und Durchfall beiträgt (Gallensäuren stimulieren die Motorik des Darms).

Frühere Magen-Darm-Operationen

Die Entwicklung einer chronischen Enteritis wird durch Gastrektomie oder Magenresektion, Vagotomie, Anwendung einer Gastroenteroanastomose und Darmresektion begünstigt. Auch die Entwicklung postoperativer Darmverwachsungen ist wichtig.

Darmfehlbildungen

Die Entstehung einer chronischen Enteritis wird durch Megakolon und angeborene Formveränderungen des Dünndarms begünstigt.

Ischämie der Dünndarmwand

Ischämische Veränderungen verschiedener Art in der Wand des Dünndarms tragen zur Störung der Regeneration der Dünndarmschleimhaut und zur Entwicklung entzündlich-dystrophischer Veränderungen darin bei.

Ursachen für die Entwicklung einer sekundären chronischen Enteritis

Eine sekundäre chronische Enteritis entwickelt sich bei Erkrankungen der Verdauungsorgane (Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür, chronische Hepatitis, Leberzirrhose, Erkrankungen der Gallenwege, der Bauchspeicheldrüse), Nierenerkrankungen mit Entwicklung eines chronischen Nierenversagens (urämische Enteritis); systemische Erkrankungen des Bindegewebes; Ekzeme; Schuppenflechte; endokrine Erkrankungen (Thyreotoxikose, Diabetes mellitus); Erkrankungen der Kreislauf- und Atmungsorgane; Immunschwächezustände.

Bei der Pathogenese der chronischen Enteritis spielen Störungen der Darmmotilität, Störungen nicht nur der Funktion der Verdauungsdrüsen, sondern auch der immunologischen Homöostase, der Mikrozirkulation, Veränderungen der Darmflora und genetische Faktoren eine bedeutende Rolle. Strukturelle und funktionelle Störungen der Dünndarmschleimhaut werden durch angeborene und erworbene Veränderungen des Stoffwechsels der Darmwand sowie Störungen der neurohormonalen Regulation der Regenerationsprozesse ihrer Schleimhaut begünstigt.

Im Verlauf der Chronifizierung von Darmerkrankungen sind sowohl pathologische Prozesse im Darm selbst mit dem Auftreten einer Dysbakteriose als auch Funktionsstörungen einer Reihe von Verdauungsorganen sowie metabolische und immunologische Verschiebungen von großer Bedeutung, die Darmerkrankungen unterstützen können.

Bei der Untersuchung der Mechanismen der Chronizität von Dünndarmerkrankungen wurde festgestellt, dass sie in verschiedenen nosologischen Formen gemeinsame Merkmale aufweisen. Zu den wichtigsten dieser Mechanismen zählen Veränderungen der mikrobiellen Flora sowie Störungen der Verdauung, der Motilität und des Verdauungs- und Transportsystems, die mit der Vermehrung von Bakterien im Dünndarm verbunden sind und zum Auftreten von Störungen aller Arten des Stoffwechsels, insbesondere des Eiweiß- und Fettstoffwechsels, beitragen.

Die wichtigsten pathogenetischen Faktoren der chronischen Enteritis sind die folgenden.

Entzündung und Störung der physiologischen Regeneration der Dünndarmschleimhaut

Bei einer chronischen Enteritis entwickelt sich ein entzündlicher Prozess (das Stroma der Schleimhaut wird von Lymphozyten, Plasmazellen und Eosinophilen infiltriert), dessen Intensität jedoch nicht groß ist.

Moderne Gastroenterologen gehen davon aus, dass dystrophische Veränderungen und Störungen der physiologischen Regeneration der Dünndarmschleimhaut die größte Bedeutung in der Pathogenese dieser Erkrankung haben. Chronische Enteritis ist durch Kryptenepithelproliferation und verzögerte Enterozytendifferenzierungsprozesse gekennzeichnet. Infolgedessen sind die meisten Dünndarmzotten mit undifferenzierten, unreifen und daher funktionell defekten Enterozyten ausgekleidet, die schnell absterben. Diese Umstände tragen natürlich zur Entwicklung von Schleimhautatrophie, Maldigestion und Malabsorptionssyndromen bei.

Verletzung der zellulären und humoralen Immunität mit der Entwicklung eines sekundären funktionellen Immundefizienzzustands und der Rolle allergischer Mechanismen

Der Darm ist das wichtigste Organ der Immunität. Der Dünndarm enthält folgende Bestandteile des Immunsystems:

• intraepitheliale T- und B-Lymphozyten (befinden sich zwischen den Epithelzellen der Schleimhaut);
• B- und T-Lymphozyten der eigentlichen Schicht der Dünndarmschleimhaut, unter den B-Lymphozyten überwiegen diejenigen, die überwiegend IgA produzieren;
• Peyer-Plaques in der submukösen Schicht, die B-Lymphozyten (50–70 %) und T-Lymphozyten (11–40 %) enthalten;
• solitäre Lymphfollikel - in den Schleim- und Submukosaschichten. Sie enthalten T- und B-Lymphozyten, Makrophagen.

Ein wichtiges Element des Immunsystems des Magen-Darm-Trakts ist das sekretorische Immunglobulinsystem. Alle Klassen von Immunglobulinen sind im Darminhalt vorhanden, die wichtigste ist jedoch IgA. Es wird von Plasmazellen der oberen Schicht der Dünndarmschleimhaut synthetisiert.

Sekretorisches IgA hat eine Reihe wichtiger Eigenschaften:

• hat eine hohe Resistenz gegen proteolytische Enzyme;
• hat eine antikörperabhängige zellvermittelte Zytotoxizität und Opsonisierung der Phagozytose über den Fc-a-Rezeptor
• phagozytische Zellen. Somit ist sekretorisches IgA am Eindringen des Antigens in die Peyer-Plaques beteiligt;
• bindet keine Komplementkomponenten, daher hat der unter Beteiligung von IgA gebildete Immunkomplex keine schädigende Wirkung auf die Darmschleimhaut;
• verhindert die Anhaftung von Mikroorganismen, deren Toxinen, Nahrungsmitteln und bakteriellen Allergenen am Epithel der Darmschleimhaut und blockiert so deren Eintritt ins Blut. Die antiadhäsiven Eigenschaften von IgA bestimmen seine antibakteriellen, antiviralen und antiallergenen Eigenschaften.

Störungen des Immunsystems des Dünndarms, unzureichende Produktion von γ-Interferon, Interleukin-2 durch Lymphozyten, IgA-Mangel tragen zum Eindringen mikrobieller Antigene in den Körper und zur Entwicklung von Autoimmunmechanismen bei, wodurch entzündlich-dystrophische Prozesse in der Dünndarmschleimhaut aufrechterhalten werden. Allergische Mechanismen spielen eine gewisse Rolle in der Pathogenese der chronischen Enteritis - die Produktion von Antikörpern gegen Darmbakterien (mikrobielle Allergie), Antikörper gegen Nahrungsmittel (Nahrungsmittelallergie), Darmgewebeelemente (Gewebeallergie, Autoimmunreaktionen).

Darmdysbakteriose

In der Pathogenese der chronischen Enteritis ist die Entwicklung einer Dysbakteriose von großer Bedeutung, deren Auftreten durch eine Funktionsstörung des Immunsystems des Magen-Darm-Trakts sowie eine irrationale Behandlung mit Antibiotika begünstigt wird. Unter dem Einfluss einer Dysbakteriose verschlimmern sich Verdauungs- und Resorptionsstörungen im Dünndarm (vor allem die Fettverdauung leidet). Bakterielle Toxine aktivieren die Enterozyten-Adsnilcyclase, was zu einem Anstieg des zyklischen Adenosinmonophosphats, einer starken Erhöhung der Permeabilität der Darmschleimhaut, der Freisetzung von Wasser und Elektrolyten in das Darmlumen, dem Auftreten von schwerem Durchfall und der Entwicklung von Dehydration führt.

Funktionsstörung des gastrointestinalen endokrinen Systems

Der Dünndarm, vor allem der Zwölffingerdarm, produziert eine Reihe von Hormonen, die seine Funktionen beeinflussen.

• Gastrin – wird von G-Zellen des Vorhofs des Magens, der Bauchspeicheldrüse und des proximalen Teils des Dünndarms produziert. Es hat eine stimulierende Wirkung auf die Motilität des Zwölffingerdarms.
• Motilin – wird von Mo-Zellen des oberen Dünndarms produziert und steigert die Motilität des Dünndarms.
• Somatostatin – wird in der Bauchspeicheldrüse, im Herzbereich des Magens sowie im oberen und unteren Bereich des Dünndarms produziert. Hemmt die Produktion von Gastrin und Motilin und unterdrückt die motorische Funktion des Darms.
• Vasoaktives intestinales Polypeptid – wird im Dünndarm, Magen und Pankreas produziert. Stimuliert die Darm- und Pankreassekretion, die Darmmotilität, die Insulinsekretion und die Vasodilatation.
• Substanz P wird in den EC-Zellen der Herz- und Antralabschnitte von Magen und Dünndarm gebildet. Sie steigert die Darmperistaltik, stimuliert die Sekretion von Pankreassaft und Speichel und bewirkt eine Gefäßerweiterung.
• Enteroglucagon – wird von A-Zellen des proximalen Dünndarms produziert. Es verlangsamt die Bewegung des Darminhalts durch den Dünndarm. Es ist ein „Wachstumshormon für den Magen-Darm-Trakt“, da es für die Aufrechterhaltung des normalen Lebens und der Reproduktion (Zellzyklus) der Magen-Darm-Zellen notwendig ist. Enteroglucagon verändert die Zellreplikationsrate, hat eine trophische Wirkung und fördert die schnelle Regeneration der Darmschleimhaut bei verschiedenen Verletzungen.

Eine Funktionsstörung des gastrointestinalen endokrinen Systems trägt zum Fortschreiten entzündlich-dystrophischer Veränderungen und einer Abnahme der Regenerationsfähigkeit der Dünndarmschleimhaut bei.

Störungen der Darmhöhle und der Membranverdauung (parietal)

Entzündlich-dystrophische und atrophische Veränderungen der Schleimhaut führen zu einer verminderten Enterozytenfunktion und einem Mangel an Verdauungsenzymen – Laktase, Maltase und alkalischer Phosphatase –, wobei der Laktasemangel am ausgeprägtesten ist. Die Verdauung in der Höhle ist stark eingeschränkt.

Neben der Hohlraumverdauung leidet auch die parietale (Membran-)Verdauung, die auf der Oberfläche der Enterozyten (am „Bürstensaum“) durch Enzyme erfolgt, die von den Darmzellen selbst synthetisiert werden. Die Membranverdauung ist ein wichtiger Endschritt der Nährstoffhydrolyse.

Bei einer chronischen Enteritis ist die parietale (membranöse) Verdauung deutlich beeinträchtigt und damit einhergehend die Resorptionsfunktion des Darms stark eingeschränkt (es kommt zu Maldigestion- und Malabsorptionssyndromen).

Enzympathologien

Bei chronischer Enteritis, insbesondere im Langzeitverlauf, liegt fast immer eine Fermentopathie vor. Bei manchen Patienten kann die Fermentopathie primär, genetisch bedingt (meistens Laktasemangel) sein und sich durch eine chronische Enteritis manifestieren oder verschlimmern. Fermentopathie trägt zur Entwicklung von Maldigestion- und Malabsorptionssyndromen bei.

Die Fermentopathie wird durch eine Störung der enzymbildenden Funktion der Enterozyten verursacht. Ihre Entwicklung wird durch eine erhöhte Peroxidation in den Zellen des Dünndarms begünstigt. Eine hohe Aktivität der Lipidperoxidation hemmt vor allem die Bildung von Laktase, Maltase und Saccharase.

Veränderungen der Darmmotorik

Bei chronischer Enteritis ist auch die Darmmotorik beeinträchtigt, was durch eine Funktionsänderung des gastrointestinalen endokrinen Systems begünstigt wird. Die Darmmotilität wird durch hyper- und hypomotorische Dyskinesien beeinträchtigt. Mit zunehmender Darmmotilität nimmt der Kontakt des Speisebreis mit der Darmschleimhaut ab und es kommt zu einer Schwächung der Verdauungsprozesse. Mit abnehmender Darmmotilität wird die Bewegung des Speisebreis beeinträchtigt, es entwickelt sich eine Stase, die mit Dysbakteriose, Schäden an den Enterozytenmembranen und einer Verletzung der Gallensäureausfällung im Darm einhergeht.

Letztlich führen pathogenetische Faktoren zur Entwicklung von Malgestien und Malabsorptionssyndromen, Störungen des Protein-, Fett-, Kohlenhydrat-, Mineral- und Vitaminstoffwechsels sowie schweren extraintestinalen Erkrankungen.

Chronische Enteritis beruht nicht nur auf einer Entzündung, sondern auch auf einer Störung der physiologischen Regeneration der Dünndarmschleimhaut – Proliferation des Kryptenepithels, Zelldifferenzierung, deren „Vordringen“ entlang der Zotten und Abstoßung in das Darmlumen. Der Prozess der Enterozytendifferenzierung verzögert sich, wodurch die meisten Zotten mit undifferenzierten, funktionell inkompetenten Epithelzellen ausgekleidet werden, die schnell absterben. Die Zotten verkürzen sich und verkümmern, die Krypten versklerotisieren oder dehnen sich zystisch aus. Das Stroma der Schleimhaut ist mit Plasmazellen, Lymphozyten und Eosinophilen infiltriert.

Basierend auf morphogenetischen Daten unterscheidet man zwischen chronischer Enteritis ohne Schleimhautatrophie und chronischer atrophischer Enteritis. Diese beiden Formen stellen im Wesentlichen morphologische Stadien (Phasen) einer chronischen Enteritis dar, die durch wiederholte Enterobiopsien bestätigt wird.

Bei einer chronischen Enteritis ist der gesamte Dünndarm oder einzelne Abschnitte davon betroffen (Jejunitis, Ileitis).

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