Kompressionsfragmentfrakturen der Halswirbelkörper: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Trümmerkompressionsfrakturen der Halswirbel entstehen durch einen Kompressionsgewaltmechanismus, wenn die traumatische Kraft vertikal entlang der Achse der aufgerichteten Halswirbelsäule wirkt.

Da die normale Position der Halswirbelsäule die Lordose ist, treten solche Verletzungen auf, wenn sich Kopf und Hals in der vorderen Flexionsposition befinden – in dieser Position verschwindet die Lordose und die Wirbelkörper stehen vertikal. Die Erhaltung der Integrität der hinteren Stützstrukturen bei solchen Verletzungen ermöglicht deren Einstufung als stabil. Trotzdem kann ein nach hinten verlagertes hinteres Fragment eines gebrochenen Wirbelkörpers oder die Masse eines Bandscheibenvorfalls eine Kompression der vorderen Rückenmarksabschnitte verursachen.

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Symptome von Trümmerkompressionsfrakturen der Halswirbel

Die Symptome von Trümmerkompressionsfrakturen der Halswirbel variieren von einer Wirbelsäulenprellung bis hin zu einer durch Tetraplegie komplizierten Wirbelsäulenverletzung. Solche Verletzungen, die mit geringfügigen, scheinbar harmlosen Symptomen auftreten, sind besonders heimtückisch. Relativ geringe, zusätzliche Gewalteinwirkung kann zu einer Katastrophe führen. Opfer mit geringfügigen Beschwerden und einem schlechten Krankheitsbild sowie einem entsprechenden Gewaltmechanismus sollten unbedingt einer Röntgenuntersuchung unterzogen werden. Bei unkomplizierten Verletzungen klagen die Opfer am häufigsten über Nackenschmerzen, die sich bei Bewegung verstärken. Sie halten den Kopf mit den Händen. Alle Arten von Bewegungen sind eingeschränkt und schmerzhaft. Abschürfungen und Blutungen im Hinterkopf- und Scheitelbereich können festgestellt werden. Manchmal werden Schwierigkeiten und Schmerzen beim Schlucken festgestellt. Neurologische Symptome können fehlen oder erst bei einer Spezialuntersuchung festgestellt werden. Schließlich können sie grob ausgedrückt werden, bis hin zum Vorliegen einer Tetraparese oder Tetraplegie.

Diagnose von Trümmerkompressionsfrakturen der Halswirbel

Das Röntgenbild ist durch eine Fragmentierung des Wirbelkörpers in unterschiedlichem Ausmaß mit Schäden an den Endplatten und Ruptur benachbarter Bandscheiben gekennzeichnet. Häufiger ist ein vorderes, größeres Fragment deutlicher sichtbar, das meist über die vordere Randlinie der Wirbelkörper hinausragt. Die Körperhöhe ist reduziert. In der lateralen oder anterior-posterioren Projektion kann es etwas erweitert sein. Benachbarte Zwischenwirbelräume sind verengt. Im Profilspondylogramm kann der Wirbelkanal in Höhe der Schädigung durch die posteriore Protrusion des hinteren Fragments des gebrochenen Wirbelkörpers verengt sein.

Durch die korrekte Erhebung der Anamnese sowie der klinischen und radiologischen Befunde kann in der Regel eine korrekte Diagnose der Verletzung gestellt werden.

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Behandlung von Trümmerkompressionsfrakturen der Halswirbel

Die häufigste und allgemein anerkannte Methode zur Behandlung von Trümmerkompressionsfrakturen der Halswirbel ist die langfristige Ruhigstellung mit einem Gipsverband in der Hoffnung, eine spontane vordere Knochenblockade zu erreichen.

Bei einer leichten Kompression des gebrochenen Wirbelkörpers wird sofort ein Gipsverband angelegt. Bei einer erheblichen Höhenverminderung des gebrochenen Wirbelkörpers kann versucht werden, die anatomische Form und Höhe des gebrochenen Wirbels durch Zug entlang der Längsachse der Wirbelsäule bei mäßiger Überstreckung der Halswirbelsäule wiederherzustellen. Zu diesem Zweck wird ein Skelettzug auf die Knochen des Schädelgewölbes ausgeübt und eine Last von 6-8-10-12 kg verwendet. Bei frischen Verletzungen kann der gebrochene Wirbelkörper in der Regel begradigt und seine anatomische Form wiederhergestellt werden. Es wird eine Kontrollspondylographie durchgeführt. Am aussagekräftigsten ist ein Profilspondylogramm, mit dem eine Verringerung oder ein Verschwinden der Abflachung des Wirbelkörpers sowie eine Begradigung der Randlinie des hinteren Abschnitts der Wirbelkörper, die die Vorderwand des Wirbelkanals bilden, festgestellt werden können. Der Erhalt der vorderen und hinteren Längsbänder macht diese Manipulation relativ sicher. Aus den gleichen Gründen kann auch ein nach hinten, in Richtung Wirbelkanal, verschobenes Fragment eines gebrochenen Wirbelkörpers wieder eingerenkt werden.

Nach der Reposition wird für 4–6 Monate ein kraniothorakaler Gipsverband angelegt. Nach dem Entfernen des Gipsverbandes wird üblicherweise ein vorderer Knochenblock entlang des verkalkten vorderen Längsbandes röntgenologisch bestimmt. Es kommt zu einer gewissen Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule und unterschiedlich starken Schmerzen. All diese Erscheinungen klingen unter dem Einfluss von Massagen und physiotherapeutischen Maßnahmen schnell ab. Therapeutische Gymnastik muss sorgfältig und unter Aufsicht eines erfahrenen Spezialisten durchgeführt werden.

Ein kraniothorakaler Gipsverband bietet die beste Ruhigstellung der verletzten Halswirbelsäule. Alternativ kann jedoch auch ein Gipsverband mit gut modellierten „Spitzen“ im Bereich des Hinterkopfes, des Kinns und der oberen Brust verwendet werden.

Nach der Gipsabnahme ist die Arbeitsfähigkeit des Verletzten schnell wiederhergestellt. Menschen, die geistig arbeiten, können oft schon vor der Gipsabnahme wieder arbeiten.

Selbst bei einem spontanen vorderen Knochenblock erholen sich nicht alle Patienten klinisch. Dies liegt an den anatomischen Veränderungen, die bei dieser Art von Verletzung auftreten. Häufig kommt es bei diesen Verletzungen zu einer Interposition der Bandscheibenmasse zwischen den Fragmenten des gebrochenen Wirbelkörpers. Der entstehende Knochenblock bedeckt nur das vordere Fragment des Körpers. Die Bandscheibenmasse verhindert die Bildung eines festen Knochenmonolithen. Dies führt dazu, dass die wichtigsten Teile des gebrochenen Wirbels – das hintere Fragment des Körpers – beweglich bleiben, was nachfolgende pathologische Veränderungen und Spätkomplikationen vorbestimmt. Zu diesen Spätveränderungen und Komplikationen gehören die Möglichkeit einer sekundären Kompression des gebrochenen Wirbelkörpers, die zu einer axialen Deformation der Wirbelsäule führt, das Auftreten einer intervertebralen Osteochondrose mit all ihren vielfältigen klinischen Manifestationen sowie eine fortschreitende Kompression der vorderen und anterolateralen Teile des Rückenmarks und der Spinalwurzeln. In späteren Fällen kann auch eine chronisch-progressive laterale Myelopathie beobachtet werden.

Eine konservative Behandlung dieser Spätkomplikationen ist meist wirkungslos und eine operative Behandlung ist mit gewissen Schwierigkeiten verbunden.

Daher ist bei Kompressions-Trümmerfrakturen der Halswirbelkörper in geeigneten Fällen eine primäre frühzeitige chirurgische Behandlung ratsam, die aus der Entfernung von Fragmenten des gebrochenen Wirbelkörpers und der beschädigten angrenzenden Bandscheiben, der Wiederherstellung der normalen Höhe der vorderen Abschnitte des beschädigten Wirbelsäulensegments, der Korrektur der axialen Deformation der Wirbelsäule und der Schaffung der Bedingungen für den Beginn einer vollständigen vorderen Knochenblockade besteht. Diese Behandlungsmethode ist die vordere Spondylodese durch teilweisen Ersatz des gebrochenen Wirbelkörpers, die 1961 von Ya. L. Tsivyan vorgeschlagen und entwickelt wurde. Unter den notwendigen Bedingungen und der Qualifikation des Arztes betrachten wir diese Methode als die Methode der Wahl bei der Behandlung von Trümmer-Kompressionsfrakturen der Halswirbelkörper.

Bei entsprechender Indikation kann dieser Eingriff auf eine vollständige Entfernung des gebrochenen Wirbelkörpers und eine vordere Dekompression mit anschließendem vollständigen Ersatz des gebrochenen Wirbelkörpers erweitert werden.

Vordere Spondylodese

Operationsindikationen: Zertrümmerte Kompressionsfrakturen der Halswirbel. Liegen keine besonderen Indikationen für eine sofortige Intervention vor, wird die Operation am 3./1. Tag nach der Verletzung durchgeführt. Die präoperative Vorbereitung umfasst Folgendes: Es wird eine Skeletttraktion der Schädelknochen durchgeführt. Der Patient wird auf eine harte Liege mit Schutzschild gelegt. Da diese Verletzungen meist eine axiale Deformation der Wirbelsäule in einem nach vorne offenen Winkel mit sich bringen, wird eine Traktion des Schädels in der Horizontalen durchgeführt. Es erfolgt eine symptomatische medikamentöse Behandlung. Darm- und Blasenpflege sowie die Vorbeugung von Dekubitus sind notwendig.

Schmerzlinderung – Endotrachealanästhesie mit kontrollierter Atmung. Der Patient wird in Rückenlage auf den Operationstisch gelegt. Skelettzug für die Schädelknochen. Ein 10–12 cm hohes, hartes, flaches Wachstuchkissen wird unter die Unterarme des Patienten gelegt. Der Zug auf die Schädelknochen erfolgt entlang einer Achse, die leicht von der Horizontale nach unten verläuft, wodurch der Kopf des Patienten leicht nach hinten geneigt wird und der Hals in Strecklage ist. Zusätzlich wird der Kopf leicht nach rechts gedreht, sodass das Kinn in einem Winkel von 15–20° nach rechts gedreht ist.

Chirurgischer Zugang. Der transversale Zugang erfolgt entlang einer der Halsfalten oder entlang der vorderen Innenkante des Musculus sternocleidomastoideus. Der linksseitige Zugang sollte bevorzugt werden, aber auch der rechtsseitige Zugang ist möglich.

Manipulationen an der Wirbelsäule. Nach der Freilegung des Schadensbereichs ist vor der Manipulation der Wirbelkörper eine genaue Lokalisierung des Schadens erforderlich.

Mit etwas Geschick lässt sich der Körper des beschädigten Wirbels anhand von Blutungen in den umgebenden paravertebralen Strukturen sowie der Farbe und Beschaffenheit des vorderen Längsbandes bestimmen, das an der Verletzungsstelle normalerweise matter ist. Manchmal finden sich darin kleine Längsrupturen und Faserdelaminationen, es ist etwas verdickt und mit einer dünnen Fibrinschicht bedeckt. Man kann ein Vorstehen des vorderen Teils des gebrochenen Körpers nach vorne, eine Verringerung der Höhe seiner vorderen Abschnitte, eine Verengung oder ein vollständiges Verschwinden benachbarter Bandscheiben erkennen, die von den ventralen Platten des gebrochenen Körpers und den Körpern benachbarter Wirbel bedeckt sind. Die überzeugendsten Daten finden sich bei einer Ablösung des vorderen Längsbandes: eine Fraktur der ventralen Endplatte des Körpers, ihre zyanotische Färbung, geringere Dichte, Verlust von Massen pulpöser Kerne beschädigter benachbarter Bandscheiben. Selbst bei scheinbar vollständiger und genauer Lokalisierung des beschädigten Wirbels ist es zunächst besser, auf eine Kontrollspondylographie mit vorläufiger Markierung mit dicken Metallspeichen zurückzugreifen. Dazu wird nach Freilegung der vorderen Wirbelsäulenabschnitte eine Metallspeiche in die ober- und unterhalb des vermeintlich gebrochenen Wirbels liegenden Bandscheiben eingeführt und ein laterales Kontrollspondylogramm durchgeführt, anhand dessen die korrekte Lokalisierung der Schadensstelle bestimmt wird.

Das vordere Längsband wird in Form des auf der Seite liegenden Buchstabens H präpariert. Seine parallelen Linien verlaufen durch die Körper der darüber- und darunterliegenden Wirbelkörper, und die Querlinie befindet sich näher an der linken Seite des Wirbelkörpers. Wir achten auf dieses scheinbar unbedeutende technische Detail, da das Ablösen der linken Kante des präparierten vorderen Längsbandes gewisse technische Schwierigkeiten mit sich bringt. Das präparierte vordere Längsband wird mit einem dünnen, scharfen Meißel von der Vorderseite des gebrochenen Körpers, den angrenzenden Bandscheiben sowie dem kaudalen Teil der darüberliegenden und dem kranialen Teil der darunterliegenden Wirbelkörper abgezogen. Bei frischen Verletzungen ist das vordere Längsband, wie oben erwähnt, mit blutgetränktem Blut bedeckt. Unter dem Band können sich Blutgerinnsel befinden. Dunkles venöses Blut tritt aus dem gebrochenen Körper aus. Es kann weich sein und unter dem Meißel zerknittern. Mit Knochenlöffeln und Meißeln werden Fragmente des gebrochenen Wirbelkörpers, Fibringerinnsel, Knochendetritus und Massen gerissener Bandscheiben entfernt. Knochenfragmente lassen sich normalerweise sogar mit einer Pinzette leicht entfernen. Die Entfernung der Reste beschädigter Bandscheiben, insbesondere ihrer Faserringe, ist bekanntermaßen schwierig. Beschädigte Bandscheiben werden so vollständig wie möglich entfernt, mit Ausnahme der posterior-lateralen Abschnitte ihrer Faserringe. Beim Entfernen von Knochenfragmenten sollten die lateralen kompakten Platten der Wirbelkörper erhalten bleiben. Mit einem scharfen, dünnen Meißel werden die Endplatten an den angrenzenden Körpern benachbarter Wirbel entfernt und um etwa 1/2 oder 3/4 ihres anterior-posterioren Durchmessers entfernt. Beim Entfernen der Endplatten ist es notwendig, ihren Limbus zu erhalten, der wie ein kleines Visier über den Körpern hängt. Das Erhalten des Limbus hilft, das in den Wirbeldefekt eingesetzte Knochentransplantat an Ort und Stelle zu halten und verhindert, dass es nach vorne rutscht.

Durch die durchgeführten Manipulationen entsteht an der Stelle des beschädigten Körpers und der angrenzenden Bandscheiben ein rechteckiger Defekt. Seine obere Wand ist der Körper des darüberliegenden Wirbels, in dem durch die Entfernung der Endplatte der schwammartige Knochen freigelegt ist, die untere Wand ist die freiliegende schwammartige Schicht des darunterliegenden Wirbels und die hintere Wand ist die schwammartige Schicht des hinteren Teils des gebrochenen Wirbels. Durch die teilweise Entfernung des gebrochenen Wirbelkörpers entsteht somit ein Bett, dessen Wände blutenden schwammartigen Knochen freilegen.

Zur Auffüllung des entstandenen Knochendefektes kann entweder ein autologes oder ein homoplastisches Knochentransplantat verwendet werden.

Ein kompakt-spongöses autologes Transplantat in Form eines Rechtecks aus dem Kamm der Beckenschaufel wird in den entstandenen Defekt des Wirbelkörpers eingesetzt. Die vertikale Größe des Transplantats sollte 1,5 – 2 mm größer sein als die entsprechende Größe des Wirbeldefekts. Die hintere, obere und untere Wand des Transplantats sollte aus spongiösem Knochen bestehen. Beim Einsetzen des Transplantats in den Defekt wird die Halswirbelsäule etwas stärker gestreckt, wodurch sich die vertikale Größe des Defekts leicht vergrößert. Nach dem Einsetzen des Transplantats wird die Halswirbelsäule in ihre vorherige Position zurückgebracht. Das Transplantat wird durch die Körper der benachbarten Wirbel fest im Defekt gehalten. An seine Stelle wird ein Lappen des abgeblätterten vorderen Längsbandes gelegt und mit dünnen Nylonnähten fixiert. Während der Operation wird eine sorgfältige Blutstillung durchgeführt. In der Regel tritt ein geringer Blutverlust nur bei Manipulationen an den Wirbelkörpern auf; Alle anderen Phasen des chirurgischen Eingriffs gehen nicht mit Blutverlust einher. Es werden Antibiotika verabreicht. Die Wundränder werden Schicht für Schicht vernäht. Ein aseptischer Verband wird angelegt. Während der Operation wird der Blutverlust rechtzeitig und vollständig ausgeglichen.

Alle Manipulationen an der Wirbelsäule sollten sanft und sanft erfolgen. Andernfalls kann es postoperativ zu einem aufsteigenden Ödem des Rückenmarks kommen. Alle 8–10 Minuten sollten die Haken, die die Wundränder (insbesondere den äußeren) spannen, gelöst werden, um den Blutfluss in der Halsschlagader und den Abfluss von venösem Blut aus dem Gehirn durch das innere Drosselvenensystem wiederherzustellen. Vorsicht ist geboten bei den aufsteigenden sympathischen Fasern. Werden sie komprimiert, kann ein anhaltendes Horner-Symptom auftreten. Der Nervus recurrens sollte sorgfältig und schonend behandelt werden, um einer Stimmbandlähmung vorzubeugen.

Nach Wiederherstellung der Spontanatmung erfolgt die Extubation. Der Patient wird in den Aufwachraum verlegt und auf eine harte Liege gelegt. Unter dem Nackenbereich wird ein weiches, elastisches Polster platziert. Es erfolgt eine Skeletttraktion der Schädelknochen in der horizontalen Ebene mit einer Belastung von 4–6 kg. Es erfolgt eine symptomatische medikamentöse Behandlung mit Antibiotika. Eine Dehydratationstherapie wird nach Bedarf angewendet. Im Aufwachraum muss alles für eine Notfallintubation und Tracheotomie bei Atemnot vorbereitet sein.

Am 7.–8. Tag werden die Fäden entfernt und die Skeletttraktion beendet. Ein kraniothorakaler Gipsverband wird für einen Zeitraum von 3 Monaten angelegt. Liegen keine begleitenden neurologischen Störungen oder Nachwirkungen einer Schädigung des Rückenmarks oder seiner Bestandteile vor, ist die Arbeitsfähigkeit 2–3 Wochen nach Entfernung des Gipsverbandes wiederhergestellt.

Kontrollspondylogramme zeigen die korrekte Achse der Halswirbelsäule und die Wiederherstellung der anatomischen Form ihrer vorderen Abschnitte. Vorderer Knochenblock der IV-VI Halswirbel.

Bei groben petrologischen Symptomen einer Kompression der vorderen Rückenmarksabschnitte, verursacht durch das seitlich in den Wirbelkanal verlagerte hintere Fragment des gebrochenen Wirbelkörpers, oder anderen Symptomen, die auf eine fortschreitende Kompression des Rückenmarks hinweisen, kann im Rahmen des oben beschriebenen chirurgischen Eingriffs eine vordere Dekompression des Wirbelkanals mit anschließendem vollständigen Ersatz des Wirbelkörpers durchgeführt werden. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Operation der Teilresektion und des Teilersatzes dadurch ergänzt wird, dass zusätzlich zu den vorderen Abschnitten des gebrochenen Wirbels auch dessen hintere Abschnitte entfernt werden. Bei einer Mehrfachtrümmerfraktur des Körpers ist die Entfernung der hinteren Abschnitte problemlos. Handelt es sich bei dem hinteren Fragment des gebrochenen Körpers um ein Einzelfragment, sollte dessen Entfernung mit Vorsicht erfolgen, um den Duralsack hinter dem hinteren Längsband nicht zu beschädigen. Die wichtigste und schwierigste Operation ist die Entfernung der hinteren Kompaktaplatte des Wirbelkörpers. Mit etwas Geschick und Vorsicht ist diese Manipulation durchführbar, da die Rückfläche des Wirbelkörpers nur schwache Verbindungen zum hinteren Längsband aufweist.

Es ist bekannt, dass das vordere Längsband fest mit der Vorderseite der Wirbelkörper verbunden ist und in Form einer Brücke über die Bandscheiben geworfen wird. Im Gegensatz dazu ist das hintere Längsband fest mit der Rückseite der Faserringe der Bandscheiben verbunden und eher locker mit der Rückseite der Wirbelkörper verbunden.

Zu nennenswerten Blutungen aus den Venennebenhöhlen der Wirbelkörper kommt es in der Regel nicht, da diese zum Zeitpunkt der Verletzung geschädigt und thrombosiert sind.

Um die Stützung und Stabilität der Wirbelsäule wiederherzustellen, wird die Operation mit einem vollständigen Wirbelkörperersatz abgeschlossen. Technisch erfolgt ein vollständiger Wirbelkörperersatz genauso wie ein teilweiser Wirbelkörperersatz. Zu beachten ist, dass der anterior-posteriore Durchmesser des Transplantats 2–3 mm kleiner ist als der anterior-posteriore Durchmesser des entfernten Wirbelkörpers. Unter dieser Voraussetzung entsteht ein freier Reserveraum zwischen der Rückseite des Transplantats und der Vorderseite des Duralsacks.

Wie beim partiellen Wirbelkörperersatz können auch beim totalen Halswirbelkörperersatz sowohl autologe als auch homologe Knochen verwendet werden. Dem autologen Transplantat sollte jedoch der Vorzug gegeben werden.

Die postoperative Phase verläuft analog zur postoperativen Phase nach einem Teilersatz des Halswirbelkörpers.

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