Defekte und Deformierungen der Haut von Gesicht und Hals: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Defekte und Deformationen der Haut im Gesicht und am Hals können angeboren oder erworben sein (als Folge von Verletzungen, Operationen und verschiedenen Krankheiten: Leishmaniose, Lupus erythematodes, Syphilis usw.).

Posttraumatische (einschließlich Verbrennungsnarben) und postoperative Narben im Gesicht werden in atrophische, hypertrophe und Keloidnarben unterteilt.

Atrophische Narben

Atrophische Narben sind flach, die Haut in ihrem Bereich ist dünner, sammelt sich in dünnen Falten und ist nicht mit dem darunterliegenden Gewebe verwachsen. Normalerweise ist die Haut im Bereich der Narben stark pigmentiert, was die Aufmerksamkeit anderer auf sich zieht und die Patienten daher besonders beunruhigt und deprimiert.

Manchmal ist eine atrophische Narbe im zentralen Teil und in bestimmten Bereichen an der Peripherie pigmentlos und noch deutlicher sichtbar.

Hypertrophe Narben

Hypertrophe Narben werden in hypertrophe und keloide Narben unterteilt. Hypertrophe Narben sehen normalerweise wie Stränge aus, die über die Hautoberfläche hinausragen.

Diese Stränge sind dünne, mit gefalteter Haut bedeckte Rollen, unter denen die relativ weiche, schmerzlose Bindegewebsbasis der Narbe ertastet wird. Solche Stränge treten nach Verbrennungen, Operationen und Pocken auf. Sie befinden sich in den Wangen, Nasolabialfalten und um den Mund herum. Sie verursachen keine signifikanten Gesichtsdeformationen, wie sie bei Keloiden beobachtet werden.

Keloidnarben

Keloidnarben sind eine Art hypertropher Narben. Einige Autoren betrachten Keloide zu Recht (aus onkologischer Sicht) als eine Form von Dermatofibrom, da sie sich durch eine besonders ausgeprägte Hypertrophie langer subkutaner Bindegewebsstränge auszeichnen, die parallel oder senkrecht zur Hautoberfläche verlaufen und die Zellstruktur der Narbe bestimmen.

Die Epidermis im Narbenbereich hat ein normales Aussehen, die Hautpapillen sind abgeflacht oder fehlen.

Die subpapilläre Schicht besteht aus einem Netzwerk von Bindegewebsfasern, die ein normales Aussehen haben, aber fest gegeneinander gedrückt sind.

Junge Keloide bestehen aus dichten Kollagenfasern, die in normales Gewebe hineinwachsen, einer großen Anzahl von Mastzellen und Fibroblasten vor dem Hintergrund der Hauptsubstanz.

Alte Keloide enthalten weniger Grundsubstanz und Zellen, dafür aber mehr Kollagenfasern.

Keloidnarben (insbesondere Brandnarben), die sich großflächig im Gesicht und am Hals entwickeln, verursachen bei den Patienten körperliches und seelisches Leid: Sie deformieren die Nasenflügel, stülpen Lippen und Augenlider nach außen, verursachen eine Atresie der Nasengänge und eine Kontraktur des Halses. Patienten verspüren häufig Juckreiz und Schmerzen im Bereich der Narben, die ulzerieren können.

Zwischen den einzelnen Narbensträngen bilden sich manchmal trichterförmige Vertiefungen, die mit unveränderter Haut ausgekleidet sind. Hier (beim Mann) wächst Haar, das sich nur schwer schneiden oder rasieren lässt; beim Wachsen verletzt und reizt es die Epidermis über den Narben, was manchmal zu einer bösartigen Erkrankung führt.

Postleishmaniale Narben

Postleishmaniale Narben im Gesicht werden in flache, deformierende, vertiefte, deformierende, knollenförmige und gemischte Narben unterteilt.

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Klassifikation der Narbendeformitäten des Halses

Von unbestrittenem praktischem Interesse ist die topographisch-funktionelle Klassifikation der Narbendeformitäten des Halses nach AG Mamonov (1967), die eine klare Vorstellung vom Bereich des Hautverlusts an den vorderen und seitlichen Oberflächen des Halses sowie vom Grad der Beeinträchtigung der Halsbeweglichkeit gibt. Diese Klassifikation berücksichtigt den Hautverlust in zwei Richtungen: vertikal (vom Kinn bis zum Brustbein) und horizontal (entlang der Kragenlinie des Halses).

In vertikaler Richtung:

• Ich graduiere. Wenn sich der Kopf in normaler Position befindet, liegt keine Spannung auf der Haut vor. Wenn der Kopf nach hinten bewegt wird, treten einzelne Stränge und Spannungen im Gewebe des unteren Gesichtsteils auf. Kopfbewegungen sind leicht eingeschränkt.
• II. Grad. In der Normalposition ist der Kopf leicht nach vorne geneigt; der Kinnwinkel ist geglättet. Es ist möglich, den Kopf wieder in die Normalposition zu bewegen, dies dehnt jedoch die Weichteile im unteren Gesichtsbereich erheblich.
• Grad III. Das Kinn ist zur Brust gezogen; eine Kopfabduktion ist gering oder unmöglich. Die Weichteile der unteren Gesichtshälfte sind durch Narben verlagert und angespannt.

Bei Kindern mit langfristigen Kontrakturen kann es zu Deformationen des Unterkiefers, Prognathie, offenem Biss, Divergenz der unteren Frontzähne sowie Veränderungen der Halswirbelsäule (Abflachung der Wirbelkörper) kommen.

In horizontaler Richtung:

• Grad I. Ein oder mehrere vertikal angeordnete Stränge grenzen seitlich an gesunde Haut. Durch das Falten der Narbe ohne Zwangsspannung können die Ränder gesunder Haut zusammengeführt werden. Die Breite der Narbe entlang der mittleren Kragenlinie beträgt maximal 5 cm.
• II. Grad. Die Breite der Narbe entlang der mittleren Kragenlinie beträgt bis zu 10 cm. Es ist unmöglich, die Hautränder der seitlichen Abschnitte, die an die Narbe grenzen, zusammenzuführen.
• Grad III. Die Haut an den vorderen und seitlichen Halsflächen ist narbig verändert. Die Narbenbreite beträgt 10 bis 20 cm oder mehr. Die Verschiebung gesunder Haut von den posterior-lateralen Halspartien nach vorne in horizontaler Richtung ist unbedeutend. Dazu gehört auch eine seltene kreisförmige Läsion der Halshaut.

Um die Form der narbigen Deformation des Halses, den Grad der Funktionseinschränkung und anatomischen Störungen darzustellen, ist es notwendig, die gemäß dieser Klassifikation am besten geeigneten Indikatoren für den Hautverlust in vertikaler und horizontaler Richtung zu nehmen und sie als Bruch zu bezeichnen (im Zähler steht der Grad der Annäherung des Kinns an das Brustbein und im Nenner die Breite der Narbe entlang der Linie, die den Hals umgibt).

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Narbenbehandlung

Atrophische Narben werden auf folgende Weise behandelt:

1. Exzision der Narbe, Mobilisierung der Wundränder durch Trennung und Zusammenführen mit Blindnähten. Durch diese Operation verwandelt sich eine formlose atrophische Narbe in eine saubere postoperative lineare Narbe. Diese Methode ist für kleinflächige Narben angezeigt, wenn es nach der Exzision möglich ist, die Wundränder zusammenzuführen, ohne eine Eversion des Augenlids oder der Lippe zu verursachen, ohne den Nasenflügel oder den Mundwinkel zu deformieren.
2. Freie Hauttransplantation auf einen Teil einer Wunde, die nach der Entfernung einer Narbe entstanden ist, die durch Mobilisierung und Nähen ihrer Ränder nicht geschlossen werden kann.
3. Deepithelisierung pigmentierter Narbenschichten mit einem Bohrer oder grobkörnigem Karborundstein. Die Operation empfiehlt sich bei großen, flachen Narben, deren Entfernung mit anschließendem Ersatz durch gesunde Haut aus irgendeinem Grund nicht möglich ist. In einigen Fällen können pigmentierte Narbenbereiche mit erythemalen Quarzdosen deepithelisiert werden.

Wenn die Narbe eine weißliche Farbe hat, kann sie durch Bestreichen mit einer 10%igen Silbernitratlösung (oder einer 3-5%igen Kaliumpermanganatlösung) oder durch Bestrahlung mit ultravioletter Strahlung „gefärbt“ werden. Danach verdunkelt sich die Narbe und wird unauffälliger. Die Behandlung häufiger hypertropher Narben und Keloide im Gesicht und am Hals kann konservativ, chirurgisch oder kombiniert erfolgen. Bei Narben, die an der Stelle der primären Wundheilung entstehen, erscheinen elastische Fasern früher und in größerer Menge als bei Narben an der Stelle der sekundären Wundheilung. Bei Keloidnarben erscheinen elastische Fasern auch 3-5 Jahre nach der Verletzung nicht.

Wie Forschungsdaten gezeigt haben, geht der Prozess der Narbenbildung im Gesicht mit erheblichen Störungen der histochemischen Struktur der Narben einher: Bei jungen Narben (2–4 Monate) wird ein hoher Gehalt an sauren Mukopolysacchariden festgestellt, dann nimmt ihr Gehalt zunehmend ab und die Menge an neutralen Mukopolysacchariden nimmt zu.

Saure Mukopolysaccharide spielen eine wichtige Rolle in der Barrierefunktion des Bindegewebes, da sie Giftstoffe neutralisieren und die Ausbreitung von Mikroorganismen verhindern können. Ihre Reduktion kann offensichtlich zu einer Verringerung der Widerstandsfähigkeit des Narbengewebes gegen Infektionen führen. Daher ist die Zweckmäßigkeit einer frühzeitigen plastischen Narbenoperation verständlich.

Andererseits erklärt die Abnahme der Menge an sauren Mukopolysacchariden in alten Narben die geringe Wirksamkeit der Verwendung von Enzympräparaten (Lidase, Ronidase) zu therapeutischen Zwecken in solchen Fällen, die bekanntermaßen spezifisch auf saure Mukopolysaccharide einwirken und tiefgreifende Veränderungen hauptsächlich der Hyaluronsäure verursachen.

Daher ist es ratsam, Enzympräparate wie Hyaluronidase nur zur Behandlung traumatischer Narben zu verwenden, die nicht länger als 6–8 Monate bestehen. Gleiches gilt für die Röntgentherapie von Keloidnarben, auf die nur frische Keloide (nicht älter als 6–9 Monate) am empfindlichsten reagieren.

Der Einsatz der Ultraschalltherapie (UZT) zur Behandlung junger Narben verringert die Möglichkeit der Entwicklung von Deformationen an Lippen, Wangen, Augenlidern und Halskontrakturen. Ultraschall löst Narbengewebe auf, indem er Bündel von Kollagenfasern in einzelne Fibrillen aufspaltet und diese von der amorphen Bindemittelsubstanz des Bindegewebes trennt. Für die Ultraschallbehandlung wird die vernarbte Haut von Gesicht und Hals in mehrere Felder mit jeweils einer Fläche von 150–180 cm² unterteilt ^; zwei Felder werden gleichzeitig 4 Minuten lang behandelt.

Um die Wirksamkeit der Behandlung zu erhöhen, werden Narben vor der Ultraschalltherapie mit Hydrocortisonsalbe (bestehend aus 5,0 g Hydrocortisonemulsion, 25,0 g Vaseline und 25,0 g Lanolin) geschmiert.

Es ist möglich, die Ultraschalltherapie mit Wärme- und Schlammtherapie zu kombinieren. Bei der Behandlung von Narbenverwachsungen nach einer Cheiloplastik bei Kindern wird empfohlen, den Narbenbereich 2–3 Minuten ^lang mit Ultraschall der Intensität 0,2 W/cm2 zu behandeln; eine Kur von 12 Behandlungen (jeden zweiten Tag) (RI Mikhailova, SI Zheltova, 1976).

Das Aufweichen und Reduzieren von Keloidnarben nach Verbrennungen im Gesicht und am Hals wird durch eine Spülung mit Schwefelwasserstoffwasser erleichtert, die (je nach Allgemeinzustand des Patienten, Lage und Zustand der Narben) auf eine von drei Arten durchgeführt werden kann:

• Niedrigwirkungsmodus (Wassertemperatur 38–39 °C, Strahldruck 1–1,5 atm, Behandlungsdauer 8–10 Minuten, Kurs – 12–14 Behandlungen);
• gemäßigtes Regime (Temperatur – 38–39 °C, Druck 1,5 atm, Exposition – 10–12 Minuten, Kurs – 12–15 Prozeduren);
• Intensivmodus (Temperatur: 39–40 °C, Strahldruck: 1,5–2,0 atm, Einwirkungszeit: 12–15 Minuten, Kur: 15–20 Prozeduren).

Je nach Behandlungsschema wird der Eingriff mit einer Mehrstrahl-Spüldüse oder einer weichen Spülbürste durchgeführt. Solche Eingriffe werden während der Kurbehandlung der Patienten durchgeführt.

Bei der Vorbereitung einer Narbenoperation müssen deren Dauer, die individuellen Eigenschaften des Körpers und die Art des fibrinoplastischen Prozesses berücksichtigt werden.

Wenn eine Operation bei einer relativ jungen Narbendeformation im Gesicht (nicht länger als 6–8 Monate) geplant ist, empfiehlt sich eine Behandlung mit Lidase (Hyaluronidase), um die Narben zu mildern. Die Lidasetherapie ist besonders wirksam in den ersten 4–6 Monaten der Narbenentwicklung, wenn das Narbengewebe viele saure Mukopolysaccharide enthält.

Die Vorbereitung von Keloidnarben für die Operation mit Enzympräparaten erfolgt wie folgt:

• Ronidase – tägliches Auftragen von Gaze oder Watte auf den Narbenbereich über 30 Tage;
• Lidase – 10 Injektionen (unter die Narbe) von 64 U mit Pausen von 1–2 oder mehr Tagen (abhängig von der Reaktion auf die Verabreichung des Arzneimittels).

Die Vakuumtherapie von Narben im Gesicht und am Hals führt zu guten Ergebnissen: Bereits nach 2–3 Behandlungen verspüren die Patienten keine unangenehmen Empfindungen im Narbenbereich (Schmerzen, Spannungsgefühl), sie werden weicher und ihre Farbe gleicht sich der umgebenden Haut an.

Nach der Anwendung der Vakuumtherapie von Narben reduziert sich der Umfang des chirurgischen Eingriffs, und die postoperative Heilung erfolgt primär, obwohl die Operation im Bereich des Narbengewebes durchgeführt wird. Dies erklärt sich dadurch, dass die Vakuumtherapie den Trophismus im Narbenbereich von Gesicht oder Hals verbessert.

Bei „jungen“ postoperativen Keloid- oder Brandnarben kann zur Vorbereitung auf die Operation eine Behandlung mit Pyrogenal durchgeführt werden (alte Narben sind für diese Behandlung nicht geeignet).

Die präoperative Vorbereitung von Keloidnarben sollte besonders gründlich und konsequent erfolgen. Führt die Behandlung mit Pyrogenal nicht zum gewünschten Ergebnis, wird eine Röntgentherapie eingesetzt, wobei die Gesamtdosis 10.000 R (Röntgen) bzw. 2.600 tC/kg (Millicoulomb pro Kilogramm) nicht überschreiten sollte. Führt die Bestrahlung mit einer Gesamtdosis von 8.000 R (2.064 tC/kg) nicht zum therapeutischen Erfolg, sollte sie abgebrochen werden.

Es ist wichtig, einen bestimmten Bestrahlungsrhythmus (abhängig von der Dosis) einzuhalten. Wenn sich die Narben im oberen Gesichtsbereich befinden, kann die geringste Anzahl von Bestrahlungen (2-5) mit einer Gesamtdosis von 4848 R (1250,7 mK/kg) verwendet werden. Wenn sich die Narben im mittleren Gesichtsbereich befinden, sollte die Gesamtbestrahlungsdosis von 2175 auf 8490 R (von 516 auf 2190 mK/kg) erhöht werden, im unteren Gesichtsbereich und am Hals von 3250 auf 10.540 R (von 839 auf 2203 mK/kg).

Die Art der Operation hängt von der Art der Narbe (normale hypertrophe Narbe oder Keloid) ab.

Tatsächlich werden hypertrophe Narben auf eine der folgenden Arten entfernt:

• Exzision der Narbe und Annäherung der Wundränder (bei schmalen und leicht verschiebbaren Narben);
• Narbenentfernung (durch Herausschneiden eines oder mehrerer Paare gegenüberliegender dreieckiger Hautlappen nach AA Limberg); Anwendung bei Narben, die eine Verschiebung des Augenlids, des Mundwinkels oder des Nasenflügels verursachen, oder bei „versteckten“ Narben, die im Ruhezustand unauffällig, beim Lächeln, Lachen oder Essen jedoch durch die Erscheinung vertikal gefalteter Stränge sichtbar werden. Keloidnarben werden durch Exzision im gesunden Gewebe, Trennung der Wundränder, Anlegen von Catgut-Nähten im Unterhautgewebe (zur Reduzierung der Spannung, die bei der Entstehung eines wiederkehrenden Keloids eine bedeutende Rolle spielen kann) und Nähen von synthetischen Fäden auf der Haut entfernt. Eine solche Operation ist möglich, wenn die Narbe klein ist und die nach der Exzision entstandene Wunde auf Kosten des angrenzenden Gewebes leicht entfernt werden kann. Gelingt dies nicht, wird der Hautdefekt durch einen frei transplantierten Hautlappen oder einen Filatov-Schaft (letzterer wird bei ausgedehnten Narben, die die gesamte Vorderseite bedecken, verwendet) ersetzt.

Tabelle zur Berechnung des Gewebewachstums in Abhängigkeit von den Winkelgrößen der gegenüberliegenden Dreieckslappen (nach AA Limberg)

Winkelmaße	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1,24	1,34	1,45	1,47	1,50
45°	1,34	1,47	1,59	1,67	1,73
60°	1,42	1,59	1,73	1,85	1,93
75°	1,47	1,67	1,87	1,99	2.10
90°	1,50	1,73	1,93	2.10	2.24

Da ein frei transplantiertes Hauttransplantat dystrophischen und nekrobiotischen Veränderungen unterliegt und im Filatov-Stamm infolge seiner Bewegung die Blut- und Lymphzirkulation gestört ist, wird empfohlen, das Transplantat und den Bereich seiner Transplantation mit Sauerstoff zu sättigen, um ein günstiges Mikroklima für die Anwachsung des Transplantats zu schaffen (Sauerstoff führt zu verstärkten oxidativen Prozessen im Gewebe).

Komplikationen der Narbenbehandlung

In den Tagen nach der Operation sind Eiterung und Abstoßung des Transplantats oder dessen Nekrose ohne Anzeichen einer Eiterung möglich. Die Ursache der Eiterung kann die Nichteinhaltung der Anforderungen an Asepsis und Antisepsis während der Operation sowie der Ausbruch einer in den Narben nistenden, ruhenden Infektion sein. Daher sollte die Vorbeugung der Eiterung eine sorgfältige lokale und allgemeine (zunehmende Resistenz-)Vorbereitung des Patienten auf die Operation umfassen.

Eine Transplantatnekrose kann folgende Ursachen haben.

• ungerechtfertigter Einsatz lokaler plastischer Chirurgie bei sehr ausgedehnten und tiefen Narben (deren Exzision zur Bildung eines erheblichen Defekts führt, der mit einem frei transplantierten Lappen geschlossen werden muss);
• Trauma des Lappens während der Transplantation, unsachgemäße Vorbereitung des Empfängerbetts und andere technische Fehler.

Manchmal wird ein altes (über ein Jahr altes) Keloid exzidiert, wodurch es zu einer jungen Narbe wird, und mit Bucky-Strahlen bestrahlt (die eine bionegative Wirkung auf die gebildeten Elemente des jungen Gewebes haben). Die Bestrahlung erfolgt 1- bis 8-mal im Abstand von 1,5–2 Monaten (10–15 Gy (Gy) pro Sitzung). Die erste Bestrahlung erfolgt am Tag der Fädenentfernung. Diese Methode ist bei kleinen Keloidnarben wirksam, verhindert jedoch nicht immer ein erneutes Auftreten von Keloiden.

Die Wahl der Methode zur Entfernung von Narbengewebe und Konglomeraten im Halsbereich hängt vom Ausmaß und der Tiefe der Hautläsion und des darunterliegenden Gewebes, der Muskulatur sowie dem Grad der Einschränkung der Halsbeweglichkeit ab.

Bei der Planung von Halsoperationen mit kontralateralen Hautlappen ist zunächst der Verkürzungsgrad in Narbenrichtung zu bestimmen. Dieser entspricht der Differenz zwischen Kinn und Brustbein bei gleichaltrigen und gesunden Personen. Um diesen Betrag soll eine Verlängerung in Narbenrichtung erreicht werden. Basierend auf diesen Daten und unter Verwendung von Tabelle 9 müssen die Form der kontralateralen Hautlappen, die Länge der Schnitte und die Winkel gewählt werden, die die gewünschte Verlängerung ermöglichen.

Liegt keine vertikale Verkürzung des Halses vor, sollten schmale horizontale Narben exzidiert und die entstandene Wunde durch Zusammenführen der Wundränder verschlossen werden. Bei ausgedehnten Wunden, die nach der Exzision breiter Narben entstehen, kann das Angebot an verlagerbarer Haut durch zusätzliche Einschnitte im Bereich der Wundränder erhöht werden. Eine solche Verlagerung reduziert den Bedarf an Hauttransplantationen aus entfernten Körperregionen.

Bei manchen Patienten mit langjährigen ausgedehnten Brandnarben im Gesicht und am Hals, die sich bis zur Vorderseite der Brust erstrecken (mit starker Deformation der Kiefer und anderen Veränderungen), können bestehende und weit verbreitete lokale plastische Behandlungsmethoden der Weichteile nicht immer erfolgreich angewendet werden. In solchen Fällen können gestielte Haut-Muskel-Lappen verwendet werden. So beschrieben AA Kolmakova, SA Nersesyants und GS Skult (1988), die Erfahrung mit der Verwendung von Haut-Muskel-Lappen mit Einschlüssen des Latissimus dorsi-Muskels bei rekonstruktiven Operationen der Kiefer- und Gesichtsregion haben, die Verwendung einer solchen Methode mit positivem Ergebnis bei einem Patienten mit ausgedehnten langjährigen Keloidnarben nach Verbrennungen im Gesicht, am Hals und an der Vorderseite der Brust, verbunden mit einer starken Deformation der Kiefer und einem Anziehen des Kinns an die Brust.

Darüber hinaus ist heute die freie Transplantation großer Haut-Muskel-Lappen möglich (durch mikrochirurgische Vernähung der Enden der gekreuzten Blutversorgungsquellen mit den Transplantatgefäßen).

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Ergebnisse der Narbenbehandlung

Vorausgesetzt, dass alle Regeln der Transplantation und der postoperativen Pflege eingehalten werden, führt die Behandlung in kosmetischer und funktioneller Hinsicht zu guten Ergebnissen.

Zum Abschluss dieses Kapitels sei darauf hingewiesen, dass das Problem der breiteren Verwendung des Filatov-Stammes, seiner Modifikationen sowie der freien Hauttransplantation bei ausgedehnten Gesichtsdefekten in den Arbeiten von FM Khitrov (1984) und NM Aleksandrov (1985) ausführlich behandelt wird.