Defekte und Deformierungen des Gaumens: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Gaumendefekte können durch Schuss- und Nichtschussverletzungen, entzündliche Prozesse sowie durch die chirurgische Entfernung eines Gaumentumors, eine zuvor erfolglose Uranostaphyloplastik usw. entstehen.

Nach vorliegenden Daten verbleiben bei 1,8–75 % der Patienten, die wegen einer angeborenen Nichtversteifung des Gaumens operiert werden, postoperative Defekte und Deformationen des Gaumens.

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Was verursacht Defekte und Deformitäten des Gaumens?

Zu den häufigsten Ursachen für erworbene Deformationen des Gaumens zählen unter den entzündlichen Prozessen Syphilis, odontogene Osteomyelitis sowie Gaumennekrosen aufgrund der irrtümlichen Einführung einer Lösung mit den Eigenschaften eines protoplasmatischen Giftes (Alkohol, Formalin, Wasserstoffperoxid usw.).

Auch kann es durch Reizung des harten Gaumens durch eine Saugprothese zu einem Defekt kommen, der zur Entstehung eines Hämatoms mit nachfolgender Entzündung der Schleimhaut, der Knochenhaut und des Knochens mit Sequestrierung führt.

In Friedenszeiten stößt ein Zahnarzt am häufigsten auf postoperative Defekte. So besteht in jeder Kiefer- und Gesichtsklinik immer noch ein erheblicher Teil der Patienten aus Menschen mit Defekten und Deformationen, die durch eine Uranostaphyloplastik entstanden sind.

Unserer Meinung nach sind folgende Faktoren die Gründe für das häufige Auftreten postoperativer Durchgangsdefekte:

• stereotypische Anwendung derselben Operationsmethode bei unterschiedlichen Formen der Gaumenfehlbildung;
• Nichteinhaltung der Technik des rationalen Betriebs;
• Trauma durch mit einer Pinzette vom harten Gaumen abgetrennte Lappen;
• zu häufiges Anbringen von Nähten am Gaumen;
• Mangel an plastischem Material bei sehr weiten und atypischen Pseudarthrosen;
• Blutungen nach Operationen und damit verbundene Tamponade blutender Wundbereiche;
• unzureichende Retrotransposition und Mesopharyngokonstriktion (als Folge des hemmenden Einflusses der Gefäß-Nerven-Bündel, selbst wenn sie mit der Methode von PP Lvov aus dem Knochenbett entfernt werden);
• Verwendung einer einreihigen Naht, wenn die Ränder des Spaltdefekts nicht frei genug zusammengeführt werden usw.

Ursachen für die narbige Deformation und Verkürzung des neu entstandenen weichen Gaumens nach einer Uranostaphyloplastik sind die Ausbildung grober Narben auf der dem nasalen Rachenraum zugewandten Oberfläche des weichen Gaumens in den peripharyngealen Nischen und Interlaminarräumen (nach interlaminarer Osteotomie).

Unter dem Einfluss von Narben und der Zugkraft des inneren Teils des Musculus pterygoideus medialis, der an dieser abgespaltenen Platte befestigt ist, kehrt die Platte des Musculus pterygoideus medialis in ihre ursprüngliche Position zurück.

Die Bildung von Narbengewebe in den peripharyngealen Nischen und Zwischenplattenräumen wird durch eine dichte Tamponade mit Jodoform-Mullstreifen weitgehend erleichtert.

Symptome von Defekten und Deformationen des Gaumens

Die Symptome von durchgehenden Gaumendefekten hängen weitgehend von ihrer Lage, Größe und dem Vorhandensein von Begleitdefekten (Lippen, Wangen, Nase, Zähne, Alveolarfortsätze) ab.

Bei isolierten Defekten des harten Gaumens klagen Patienten über das Eindringen von Nahrung (insbesondere Flüssigkeiten) in die Nase. Je größer der Gaumendefekt, desto schlechter die Aussprache. Manche Patienten decken die Defekte mit Wachs, Plastilin, Watte, Gaze usw. ab, um diese schmerzhaften Symptome zu lindern.

Wenn ein Defekt des harten Gaumens mit einem Defekt des Alveolarfortsatzes und der Lippe kombiniert wird, kommen Beschwerden über Gesichtsentstellungen und Schwierigkeiten beim Greifen und Halten von Nahrung im Mund hinzu.

Bei fehlender ausreichender Anzahl an Stützzähnen klagen die Patienten über einen mangelhaften Halt der oberen herausnehmbaren Prothese; vollständige herausnehmbare Prothesen halten überhaupt nicht am Oberkiefer.

Große Durchgangsdefekte des weichen Gaumens und im Bereich seiner Grenze zum harten Gaumen beeinträchtigen stets die Sprachverständlichkeit und führen dazu, dass Nahrung in den Nasenrachenraum gelangt und dort eine chronische Schleimhautentzündung verursacht.

Kleine (stecknadelkopf- oder schlitzförmige) Defekte des weichen Gaumens müssen nicht mit subjektiven Beschwerden einhergehen, dennoch gelangt Nahrung durch sie in den Nasenrachenraum, wie bei schmalen schlitzförmigen Defekten des harten Gaumens.

Es wurde festgestellt, dass Patienten mit Deformationen des Zahn- und Kiefersystems 2-3 Mal häufiger an Karies leiden.

Narbendeformationen und Verkürzungen des weichen Gaumens gehen mit ausgeprägten Sprachstörungen (offene Nasalität) einher, die durch keine konservativen Maßnahmen behoben werden können.

Die Veränderung des Gesichtsprofils der Patienten entsteht meist durch das Überwiegen der Unterlippe gegenüber der Oberlippe. Diese Abweichung ist am ausgeprägtesten bei Personen, die sich zuvor einer Operation wegen einer nicht verwachsenen Gaumenpartie unterzogen haben.

Die häufigsten Deformationen des oberen Zahnbogens sind seine Verengung, insbesondere im Bereich der Prämolaren, und eine Unterentwicklung entlang der Sagittalachse. Diese Veränderungen sind bei Patienten mit durchgehender Gaumenpseudarthrose und permanentem Biss am ausgeprägtesten. Ausgeprägte Bissdeformationen werden bei Patienten mit durchgehender Gaumenpseudarthrose beobachtet, die sich zuvor einer Gaumenoperation unterzogen haben. Sie leiden unter einer falschen Frontalprogenie, die durch eine Unterentwicklung des Oberkiefers entlang der Sagittalachse entsteht, und einem ein- oder beidseitigen Kreuzbiss infolge der Verengung.

Teleröntgenographische Daten bestätigen, dass bei Patienten mit durchgehenden Formen der Gaumenpasioarthritis der basale Teil des Oberkiefers unterentwickelt ist. Die Ursache für die Unterentwicklung des oberen Zahnbogens entlang der sagittalen Achse ist der Druck der vernarbenden Oberlippe und möglicherweise eine interlaminare Osteotomie, die in der pterygomaxillären Wachstumszone des Oberkiefers entlang der sagittalen Achse durchgeführt wird.

Patienten mit traumatischen Gaumendefekten, die unter Sprachstörungen leiden, werden dadurch deprimiert, dass ihr Umfeld vermutet, sie hätten einen Defekt syphilitischen Ursprungs. Dies ist einer der Faktoren, die sie dazu motivieren, sich behandeln zu lassen.

Zu den Merkmalen erworbener Gaumendefekte, die sich weitgehend in den angegebenen Klassifikationen widerspiegeln, sollte hinzugefügt werden, dass das umgebende Gewebe von Narben betroffen ist, die bei Syphilis besonders ausgeprägt sind und oft zu einer narbigen Deformation des gesamten weichen Gaumens führen. In einigen Fällen kommt es zu einer vollständigen oder teilweisen Verschmelzung des weichen Gaumens mit den Rück- und Seitenwänden des Nasenrachens, wobei die Patienten über eine nasale Stimme, die Unmöglichkeit der Nasenatmung und die Ansammlung von Nasenschleim klagen, der weder nach außen entfernt noch in die Speiseröhre gezogen werden kann.

Klassifizierung von Defekten und Deformationen des Gaumens

EN Samar klassifiziert Defekte und Deformationen des Gaumens, die nach einer Uranoplastik verbleiben, wie folgt.

Nach Lokalisierung:

I. Harter Gaumen:

1. vorderer Abschnitt (einschließlich des Alveolarfortsatzes);
2. Mittelteil;
3. hinterer Abschnitt;
4. seitliche Abschnitte.

II. Grenze des harten und weichen Gaumens:

1. entlang der Mittellinie;
2. von der Mittellinie weg.

III. Weicher Gaumen:

1. Defekte (1 - entlang der Mittellinie, 2 - von der Mittellinie weg, 3 - Zunge);
2. Deformationen (1 - Verkürzung, 2 - narbig veränderter Gaumen).

IV. Kombiniert.

Nach Größe:

1. Klein (bis zu 1 cm).
2. Mittel (bis zu 2 cm).
3. Groß (über 2 cm).

Nach Formular:

1. Runden.
2. Oval.
3. Gespalten.
4. Unregelmäßige Form.

Nach der Form unterteilen wir Defekte in spaltförmige, runde, ovale und unregelmäßige Defekte; nach der Größe in kleine (bis zu 1 cm Durchmesser oder Länge, wenn der Defekt spaltförmig ist), mittlere (von 1 bis 2 cm) und große (über 2 cm Durchmesser oder Länge).

Eine detaillierte Klassifizierung von Gaumendefekten, die nach Schusswunden, Entzündungen und onkologischen Operationen entstehen, wurde von EA Kolesnikov entwickelt.

Je nach Lokalisation unterscheidet er Defekte der vorderen, hinteren Abschnitte und des Grenzbereichs zwischen hartem und weichem Gaumen; sie können einseitig oder beidseitig auftreten.

Basierend auf dem Zustand des Alveolarfortsatzes und der Lage des Defekts darin:

1. ohne Alveolarfortsatzdefekt;
2. mit einem Defekt des Prozesses (durchgehend oder nicht);
3. mit einem Defekt im vorderen Fortsatz;
4. mit einem Defekt im Seitenfortsatz.

Je nach Erhalt der Stützzähne im Oberkiefer:

1. Defekte beim Vorhandensein von Zähnen (einseitig, beidseitig, in verschiedenen Abschnitten, 1-2 Zähne);
2. Defekte bis hin zum völligen Fehlen von Zähnen.

Durch den Zustand des umgebenden Gewebes:

1. ohne narbige Veränderungen in den Weichteilen in der Nähe des Defekts;
2. mit narbigen Veränderungen (der Gaumenschleimhaut, mit Defekten der Weichteile der perioralen Region).

Nach Defektgröße:

1. klein (bis zu 1 cm);
2. mittel (von 1 bis 2 cm);
3. groß (2 cm und mehr).

Nach Formular:

1. Oval;
2. gerundet;
3. nicht näher bezeichnete Mängel.

VI Zausaev unterteilt alle ausgedehnten Schussdefekte des harten Gaumens, die nicht mit lokalem Gewebe verschlossen werden können, in drei Gruppen:

1. Defekte des harten Gaumens und des Alveolarfortsatzes mit einer Größe von nicht mehr als 3,5 x 5 cm;
2. ausgedehntere Defekte des harten Gaumens und des Alveolarfortsatzes;
3. Defekte des harten Gaumens und des Alveolarfortsatzes, kombiniert mit einem Defekt der Oberlippe oder Wange.

Hinsichtlich der Defekte traumatischen Ursprungs halten wir uns an die obige Klassifikation von VI Zausaev.

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Komplikationen von Defekten und Deformationen des Gaumens

Bei Operationen im vorderen und hinteren Bereich des harten Gaumens kann es zu starken Blutungen aus der Arteria palatina magna kommen. Diese können durch vorübergehenden Druck oder durch Einführen des Endes einer geschlossenen hämostatischen Klemme in die Knochenöffnung und anschließendes Einführen eines Stücks des schwammartigen Anteils des Allografts oder Catguts gestillt werden.

Beim groben Herausschneiden der Mukoperiostlappen kann es zu einem Riss der Nasenschleimhaut und einer Öffnung der zuvor korrigierten Pseudarthrose des harten Gaumens kommen.

Bei einer Operation unter örtlicher Betäubung ist eine Aspiration von Blutgerinnseln möglich. Um solche Komplikationen zu vermeiden, ist es notwendig, den Mundinhalt vorsichtig mit einem elektrischen Sauger abzusaugen.

Nach der Operation können manchmal Atembeschwerden auftreten, die auf veränderte Atembedingungen, Schwellungen der Nasen-, Rachen- und Trachealschleimhaut (bei intratrachealer Anästhesie) sowie auf eine Verschiebung des Tampons unter der Platte zurückzuführen sind. Es kann zu Blutungen aus den Seitenwunden kommen, die mit der Auflösung von Thromben in den während der Operation beschädigten Gefäßen verbunden sind.

Wenn die Wahl der Operationsmethode nicht erfolgreich ist, kann es zu einer Divergenz der Nähte kommen, insbesondere nach Operationen nach den Methoden von Axhausen, VA Aronson, NM Mikhelson. In solchen Fällen ist in der Regel eine erneute Operation unvermeidlich, wenn der Defekt am Gaumen nicht durch die entstandenen Narben abgedeckt ist.

Ergebnisse und Langzeitergebnisse

Ergebnisse und Langzeitergebnisse hängen von Ort und Größe des Defekts, der postoperativen Versorgung, dem logopädischen Training, der Gaumenmassage usw. ab. Wenn die Sprachstörung nur mit dem Eindringen von Luft durch den Defekt verbunden war und operativ behoben wurde, tritt einige Tage nach dem Entfernen der Nähte und dem Verschwinden des Ödems eine Sprachnormalisierung ein. In dieser Hinsicht sind zufällig auftretende traumatische Defekte des harten Gaumens bei Erwachsenen am vielversprechendsten. Noch schlimmer ist die Situation bei Defekten und Deformationen des weichen Gaumens, die bei einem Kind nach einer Uranostaphyloplastik aufgetreten sind: Die Sprachnormalisierung erfolgt bei ihnen langsamer, logopädisches Training, Gaumenmassage, Bewegungstherapie, Elektrostimulation usw. sind erforderlich.

Bei vielen Patienten werden nach Schenborn-Rosental-Operationen (Verlängerung des weichen Gaumens mittels eines Rachenlappens auf einem Stiel) ungünstige Ergebnisse beobachtet: Der Lappen schrumpft, wodurch die Sprache nasal bleibt. Diese Methode sollte nur in Fällen angewendet werden, in denen keine andere Methode angewendet werden kann, einschließlich der Naht der Gaumenbögen (nach AE Rauer). Danach sind die Ergebnisse deutlich besser als nach der Schenborn-Rosental-Operation.

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Behandlung von Defekten und Deformationen des Gaumens

Die Behandlung erworbener Defekte und Deformationen des Gaumens erfolgt chirurgisch oder orthopädisch. Die einzige Indikation für eine orthopädische Behandlung ist ein schlechter Gesundheitszustand und ein schwerer Allgemeinzustand des Patienten, der eine Operation, insbesondere eine mehrstufige und komplexe, nicht zulässt.

Wenn der Allgemeinzustand des Patienten mit einem deformierten (nach Uranoplastik) Oberkiefer zufriedenstellend ist, kann die von ED Babov (1992) entwickelte chirurgisch-orthopädische Methode zur Behandlung von Oberkieferverengungen angewendet werden: Nach der Osteotomie der Oberkiefergegenkräfte wird das Mittelgesicht mit einem am Tag der Operation eingesetzten kieferorthopädischen Gerät verbreitert. Die Osteotomie der Jochbögen wird vom Autor nach der Methode von GI Semenchenko et al. (1987) durchgeführt, die aus einer transversalen Osteotomie der Jochbögen im Bereich der Temporozygomatic-Nähte besteht.

Der Gaumendefekt sollte durch eine einzeitige lokale plastische Operation verschlossen werden. Nur wenn eine Defektbehebung auf diese Weise nicht möglich ist, sollte eine plastische Operation mit einem Filatov-Schaft durchgeführt werden.

Die Taktik des Arztes zur Beseitigung von Defekten und Deformationen, die nach einer erfolglosen Uranostaphyloplastik verbleiben, hängt von der Lage, Größe und Form des Defekts sowie dem Zustand und der Menge des umgebenden Gewebes ab.

Es gibt keine Standardmethode zur Beseitigung aller Defekte, schon allein deshalb, weil der Zustand des umgebenden Gewebes, selbst um einen Defekt derselben Lokalisation herum, bei verschiedenen Patienten unterschiedlich sein kann. Beispielsweise sind sogar Gewebe verschiedener Gaumenteile, die nicht durch Narben verändert sind, bei demselben Patienten sehr unterschiedlich. So findet sich im vorderen Teil des harten Gaumens überhaupt kein submuköses Gewebe; im Durchschnitt befindet es sich nur um die Alveolarfortsätze, aber in unbedeutenden Mengen; die Grenze zwischen hartem und weichem Gaumen ist durch eine ausgeprägte Spannung der Weichteile gekennzeichnet. Defekte des weichen Gaumens können mit seiner narbigen Verkürzung und manchmal mit dem Fehlen des Zäpfchens oder mit seiner Inversion in den nasalen Teil des Rachens einhergehen.

In dieser Hinsicht gibt es im Gaumen 7 Abschnitte: den vorderen Abschnitt, begrenzt durch eine Linie von 31 bis 13 Zähnen; zwei seitliche Abschnitte mit etwa 543| und |345 Zähnen; den mittleren Abschnitt (4) – zwischen den seitlichen, vorderen und hinteren Abschnitten, begrenzt vorn durch eine Linie zwischen 6| und |6 Zähnen und hinten durch eine Linie von 8| bis |8 Zähnen, die in einem stumpfen Winkel unterbrochen ist; den „Rand“-Abschnitt – zwischen dieser unterbrochenen Linie und der Linie, die die Mitten der Zahnkronen von 8_18 verbindet; das Gaumensegel.

Methoden zur Beseitigung von Defekten des vorderen Teils des harten Gaumens und des Alveolarfortsatzes sowie der Insuffizienz des weichen Gaumens

Im Falle einer verbleibenden Pseudoarthrose des Alveolarfortsatzes und wenn zwischen den Rändern der Pseudoarthrose ein Abstand von 1–3 mm besteht, wird die Verwendung der Methode von PP Lvov empfohlen, die aus Folgendem besteht: Entlang der Ränder der Pseudoarthrose werden mukoperiostale Lappen des Zahnfleisches (auf einem Stiel) geformt, getrennt und entlang der Unterkante zusammengenäht und dann an die Weichteile des harten Gaumens und des Vestibulums der Mundhöhle genäht.

Liegen die Ränder des Zahnfleischfissurendefekts eng beieinander, sollten sie mit einem Fissurenbohrer deepithelisiert und nach Mobilisierung des Gewebes durch Einschnitte in der Nähe der Defektränder wie bei einer primären Uranoplastik vernäht werden.

Methode von DI Zimont

Bei kleinen bis mittelgroßen, insbesondere schlitzförmigen Defekten am vorderen Gaumen wendet man am besten die Methode von DI Zimont an (Abb. 169). Die Defektränder werden mit einem schmalen, scharfen Skalpell exzidiert, ein bogenförmiger Einschnitt in den Knochen nahe den Papillen der Zähne 4321|1234 vorgenommen und der Mukoperiostlappen mit der Basis zum mittleren Gaumen hin abgetrennt. Die Defektränder werden von der Nasenseite her mit Katgut vernäht, der Lappen wird aufgesetzt und die Wundränder werden von der Seite der Gaumenschleimhaut her vernäht. Da bei dieser Methode keine Nasenepithelauskleidung erzeugt werden kann, schlug EN Samar vor, diese mit einem gespaltenen autodermalen Transplantat zu erzeugen, das mit vier Katgutnähten an den Rändern des Periostdefekts vernäht wird.

Methoden von EN Samara

1. Bei Defekten am vorderen Gaumen, verbunden mit dem Fehlen von Schneidezähnen oder Zwischenkieferknochen, wird ähnlich der Langenbeck-Inzision eine M-förmige Inzision gesetzt, um aus der Schleimhaut und dem Periost des gesamten vorderen Gaumens einen breiten Lappen mit einem Stiel im Mittelteil zu formen (Abb. 170), dieser wird abgetrennt, nach unten abgelenkt und seine Enden werden vernäht; der aus der Lippe und dem Alveolarfortsatz (mit einem Stiel an der Vorderkante des Defekts) geschnittene Lappen wird mit der Epitheloberfläche in Richtung Defekt umgeschlagen und an die Wundoberfläche des zurückgeschlagenen M-förmigen Mukoperiostlappens genäht. Die gebildete Duplikation wird auf den Defekt des harten Gaumens gelegt und mit Nähten fixiert. Die Wunde an der Lippe wird vernäht. Der Lappen sollte in der Schleimhaut-Submukosa-Schicht ausgeschnitten werden; Bei zahnlosem Alveolarfortsatz besteht die Fortsetzung des Lippenlappens aus dessen Schleimhaut und Periost.

Um ein Duplikat ohne Spannung in den Nähten zu erstellen, sollte die Länge dieser Klappe die Länge des Defekts um 1,5–2 cm überschreiten.

2. Bei Defekten im vorderen Teil des harten Gaumens, kombiniert mit zwei Defekten des Alveolarfortsatzes (an den Seiten des Zwischenkieferknochens), wird ein T-förmiger Einschnitt am Zwischenkieferknochen mit der Basis zu den Zähnen gesetzt; zwei dreieckige Mukoperiostlappen werden abgetrennt und um 180° umgestülpt, um eine Innenauskleidung zu bilden. Langenbeck-Einschnitte werden gesetzt (bis zu 6 | 6 Zähne) und am unteren Rand der Defekte verbunden. Der abgetrennte Mukoperiost-Gaumenlappen wird auf die umgestülpten dreieckigen Lappen gelegt und mit Nähten fixiert.

Bei der Anfertigung eines Gaumenlappens nach Langenbeck ist eine sehr sorgfältige Abtrennung im Mittelteil erforderlich, um den zuvor vom Operateur (bei der Uranoplastik) beseitigten Knochen-Schleimhaut-Defekt nicht zu öffnen.

Methoden zur Beseitigung von Defekten im vorderen und mittleren Gaumenbereich

Spanier-Kriemer-PH Tschechowski-Methode

Die Spanier-Kriemer-PH-Methode von Chekhovsky ist in Fällen anwendbar, in denen der durchgehende Defekt des harten Gaumens eine ovale Form hat und 1 x 0,5 cm nicht überschreitet. In diesem Fall werden, sofern die Gewebereserve es zulässt, die Ränder des Mukoperiostlappens an einer der lateralen Seiten des Defekts markiert und mit leuchtendem Grün umrandet, sodass er nach dem Schneiden, Abtrennen und Drehen um 180° den Defekt mit einem Überschuss von 3–4 mm entlang des Umfangs abdecken kann. Dieser periphere Streifen des Lappens wird mit einem Fräser einer Deepithelialisierung unterzogen; nur der Teil, der in der Lage ist, die Form und Größe des Defekts zu wiederholen und sein gesamtes Lumen zu schließen, bleibt nach dem Drehen des Lappens um 180° undepithelisiert.

Auf der Gegenseite sowie oberhalb und unterhalb des Defekts wird durch horizontale Schichtung der Weichteile eine intertissue Nische gebildet. Die Tiefe der Nische sollte 4–5 mm betragen.

Anschließend wird ein Mukoperiostlappen ausgeschnitten, von der Knochenbasis getrennt, mit dem Epithel in die Nasenhöhle umgeschlagen, der deepithelisierte Rand des Lappens in die Intergewebenische eingeführt und mit mehreren U-förmigen Nähten aus Polyamidfaden fixiert, die nahe der Basis des Alveolarfortsatzes gebunden werden. Bei unzureichender Haftung des Randes der Intergewebenische (von der Seite der Mundhöhle) an der Wundoberfläche des umgeschlagenen Lappens sollten diese durch Anlegen von 1-2 geknoteten Katgutnähten zusammengeführt werden.

Bei kleinen Defekten am harten Gaumen (maximal 1 cm Durchmesser oder Länge) ist die Operation abgeschlossen. Die Wunde wird mit einem Jodoformtampon verschlossen und mit einer vor der Operation angefertigten Gaumenschutzplatte verstärkt. Nach 3–4 Tagen werden Tampon und Platte entfernt, die Wunde mit einer Wasserstoffperoxidlösung gespült und anschließend offen behandelt. U-förmige Nähte werden am 9.–10. Tag entfernt. Die Wundoberfläche des um 180° gedrehten Lappens wird von den Rändern her epithelisiert.

Überschreitet die Größe des durchgehenden Defekts des harten Gaumens 1 cm, wird im Rahmen der Operation auf die der Mundhöhle zugewandte Wundfläche des Lappens ein Spalthautlappen aufgebracht, der meist an der vorderen Bauchdecke präpariert wird.

Anschließend wird das Operationsgebiet am Gaumen mit einer in Desoxycorticosteronacetat getränkten Schaumstoffplatte abgedeckt und darüber 2–3 Lagen Jodoformgaze sowie eine Schutzplatte aufgebracht.

Der erste Verband und die Nahtentfernung erfolgen am 10. Tag, wenn die Wundoberfläche bereits mit Epithelinseln bedeckt ist. Der Spaltlappen selbst, der als Epithelisierungsquelle diente, wurzelt nie vollständig. Seine nicht aufgenommenen Kanten müssen sorgfältig abgeschnitten und entfernt werden. Zu diesem Zeitpunkt ist auch die marginale Epithelisierung der Wundoberfläche erkennbar. Anschließend wird die Wunde offen behandelt.

Wenn der Defekt des harten Gaumens dreieckig und so groß ist, dass er nicht mit einem Lappen abgedeckt werden kann, sollte eine Zwei-Lappen-Methode angewendet werden - das Umdrehen und Vernähen zweier entlang der Defektränder ausgeschnittener Lappen. Einige der Ränder solcher Lappen, die vom Epithel in die Nasenhöhle umgedreht werden, landen zwangsläufig in den Zwischengewebenischen (oberhalb und unterhalb der Stelle, an der die Lappen ausgeschnitten wurden). Daher müssen der Bereich der freien Überlappung zweier Lappen (d. h. ihre gegenseitige Überlappung) sowie die in die Zwischengewebenischen einzuführenden Ränder mit einem Fräser deepithelisiert werden. Die nicht deepithelisierten Bereiche auf beiden Lappen müssen im gefalteten Zustand dem Bereich des durchgehenden Defekts entsprechen. Nach dem Ausschneiden, Ablösen vom Knochen und Umdrehen um 180° werden die Lappen mit U-förmigen Nähten zusammengenäht. Die Ränder der in die Zwischengewebenischen eingeführten Lappen werden mit denselben Nähten fixiert. Für eine zuverlässigere und schnellere Epithelisierung kann die Wundoberfläche der invertierten Lappen mit einem gespaltenen Hautlappen abgedeckt werden.

Um ausgedehnte durchgehende Defekte des vorderen Abschnitts des harten Gaumens zu beseitigen, die nach einer Operation wegen beidseitiger Pseudarthrose von Gaumen und Alveolarfortsatz verbleiben, empfiehlt RN Chekhovsky ebenfalls die Anwendung der oben beschriebenen Methode der Inversion zweier Lappen von den Seiten des Defekts. Um sie jedoch abzudecken, verwendet der Autor einen Mukoperiostlappen, der am Vomer und Zwischenkieferknochen geschnitten wird; sein Stiel zeigt nach vorne – in Richtung der Inzisivöffnung am Zwischenkieferknochen. Der Lappen wird von seiner Basis abgehoben und auf die invertierten und vernähten seitlichen Lappen gelegt.

Zur Beseitigung von Restdefekten im vorderen Bereich des harten Gaumens empfiehlt EN Samar die Methode von DI Zimont. Zur Beseitigung kleiner und mittlerer Defekte im Bereich des harten Gaumens verwenden EN Samar und Burian zwei Lappen: Einer wird in die Nase gekippt (mit einem Stiel am Rand des Defekts), der zweite wird vom angrenzenden Gaumenabschnitt (auf einem dem Gefäßbündel zugewandten Stiel) verschoben. Der erste Lappen wird auf einer Seite des Defekts gebildet, der zweite auf der gegenüberliegenden Seite.

Die Anwendung dieser Methode basiert auf der Annahme, dass sich das an den Defekt angrenzende Gewebe in einem Zustand chronischer Entzündung befindet und daher seine Regenerationsfähigkeit eingeschränkt ist. Wir teilen diese Bedenken nicht; die Erfahrung unserer Klinik zeigt die hohe Vitalität von Lappen, die am Rand des Defekts geschnitten und vom Epithel um 180° in die Nasenhöhle gedreht werden, was auch durch experimentelle Studien bestätigt wird.

Die Methode von YI Vernadsky

Um einen großen polygonalen Defekt des harten Gaumens zu beseitigen, können wir eine lokale plastische Verschlussmethode empfehlen, die wir üblicherweise als „Multi-Flap“ bezeichnen und die es uns ermöglicht, den Einsatz einer mehrstufigen plastischen Operation mit einem Filatov-Schaft zu vermeiden. Entsprechend jeder Defektfacette wird ein deepithelisierter Mukoperiostlappen herausgeschnitten und umgeschlagen (auf einem dem Defektrand zugewandten Stiel). Durch die gegenseitige Überlappung mehrerer (3-4-5) Lappen wird der gesamte Defekt vollständig verschlossen. Um die Lebensfähigkeit der Lappen, die Wahrscheinlichkeit ihres „Aneinanderhaftens“ und ihres „Überlebens“ zu erhöhen, empfehlen wir dem Patienten, 2-3 Tage lang präoperativ eine Fingermassage der Defektränder durchzuführen.

Ist der Defekt am harten Gaumen sehr groß, lässt er sich selbst mit einer Mehrlappentechnik nicht immer beim ersten Mal beseitigen. In solchen Fällen muss die Operation alle 2–3 Monate mit derselben Technik wiederholt werden, wobei der Defekt jedes Mal schrittweise verkleinert wird, bis er vollständig beseitigt ist. Die Erfahrung zeigt, dass Patienten eine 2–3-fache Operation deutlich besser vertragen als eine mehrstufige plastische Operation mit einem Filatov-Schaft.

Methode von AE Rauer

Um postoperative durchgehende und kombinierte Defekte des weichen Gaumens, Verkürzungen (Insuffizienzen) und narbige Deformationen des weichen Gaumens zu beseitigen, greifen viele Chirurgen auf eine wiederholte radikale Uranostaphyloplastik zurück.

Bei narbigen Veränderungen im vorderen Bereich des harten Gaumens und einer Verkürzung des weichen Gaumens auf 2 cm empfiehlt EN Samar die Operation nach AE Rauer – das Vernähen der Gaumenbögen. In unserer Klinik wird diese Operation sehr selten angewendet.

Was die Schenborn-Rosental-Operation (plastische Operation des weichen Gaumens mit einem Lappen auf einem Stiel von der Rückwand des Rachens) betrifft, wenden wir sie überhaupt nicht an, da sie nicht physiologisch ist (sie schafft unvermeidliche Bedingungen für eine geschlossene Nasensprache) und hinsichtlich der Folgen unhygienisch ist, da die normale Belüftung des nasalen Teils des Rachens ständig gestört ist.

Methode von GV Kruchinsky

Von großem praktischen Interesse ist der Vorschlag, Defekte im Bereich des harten Gaumens (einschließlich solcher, die sich bis zum Alveolarfortsatz erstrecken) oder an der Grenze zwischen hartem und weichem Gaumen mit einem gestielten Zungenlappen nach Vuerrero-Santos zu beseitigen. GV Kruchinsky hat diese Methode verbessert und hält sie für geeignet, Defekte mit einer Größe von 1 x 1,5 bis 1,5 x 2 cm zu beseitigen. Die Operation nach der Methode von GV Kruchinsky wird unter intratrachealer Anästhesie durchgeführt. Die Auskleidung der Nasenhöhle wird durch Umschlagen von Mukoperiostlappen von den Rändern des Defekts wiederhergestellt. Anschließend wird im Bereich des Zungenrückens, beginnend vor der blinden Öffnung, ein Lappen ausgeschnitten; sein Stiel sollte sich im Bereich der Zungenspitze befinden. Der Schleimhautlappen wird zusammen mit einer Schicht der Längsmuskulatur der Zunge fast bis zur Zungenspitze abgetrennt; durch allmähliches Vernähen der Wundränder wird der Lappen in eine Röhre umgewandelt. Der so entstandene Lappen stellt eine Fortsetzung der Zunge dar und verfügt über einen kräftigen Nährstiel.

Am Ende der Operation wird die Zunge mit zwei Matratzennähten (auf Gummischläuchen) an den kleinen Backenzähnen des Oberkiefers fixiert. Der Lappen wird an die Wundränder im Bereich des Gaumendefekts genäht. Die Zunge wird hochgezogen und durch beidseitiges Verknoten der zuvor vorbereiteten Matratzennähte fixiert.

Nach 14-16 Tagen wird der Stiel von der Zunge abgeschnitten, schließlich auf der Gaumenwunde ausgebreitet und ein Teil des Stiels an seinen ursprünglichen Platz zurückgebracht. Der Autor glaubt, dass sich der Nährstiel nicht nur an der Spitze, sondern auch an der Zungenwurzel oder ihrer Seitenfläche bilden kann.

Abschließend zur Betrachtung der Frage der plastischen Chirurgie bei Restdefekten des harten Gaumens nach zuvor durchgeführter Uranoplastik ist festzuhalten, dass lyophilisierte Dura Mater, die sich als vielversprechendes Kunststoffmaterial erwiesen hat, erfolgreich zum Ersatz des Knochengewebedefekts eingesetzt wird.

Chirurgische Wiederherstellung der Funktion des velopharyngealen Sphinkters bei Patienten, die sich zuvor einer Uranostaphyloplastik unterzogen haben

Methoden von EN Samara und NA Miroshnichenko

Mithilfe von Röntgentomographie- und Spektralmethoden zur Sprachanalyse von Patienten vor und nach der Uranostaphyloplastik, die von EN Samar (1986) entwickelt wurden, stellte NA Miroshnichenko (1991) bei 120 Patienten die Notwendigkeit einer Korrektur des velopharyngealen Schließmuskels fest.

Wenn eine ausgeprägte Atrophie der Gaumen-Rachen-Muskeln und des Musculus constrictor pharyngeus superior die Ursache war, wurde die Korrektur mit der folgenden Technik durchgeführt (EN Samar, NA Miroshnichenko, 1984, Urheberschaftszertifikat Nr. 1524876): Die unteren Abschnitte des Musculus pterygoideus medialis an der Innenfläche des Unterkiefers wurden durch Einschnitte entlang der Pterygomaxillarfalten auf beiden Seiten isoliert, wonach die bis zu 2,0 cm breiten medialen Bündel dieser Muskeln vom unteren Rand der Unterkieferwinkel abgeschnitten wurden. Die vorbereiteten Muskelbündel wurden in den Bereich des unteren Teils des weichen Gaumens eingeführt und entlang der Mittellinie mit Katgut zusammengenäht.

Die Ergebnisse funktioneller Untersuchungen des palatopharyngealen Schließmuskels zeigten, dass Voraussetzungen für die Rekonstruktion des palatopharyngealen Schließmuskels nach primärer Gaumenplastik nicht durch Retrotransposition des weichen Gaumens, sondern durch Annäherung der Muskeln des oberen Rachenkonstriktors an diesen bestehen. Insgesamt wurden 54 Patienten mit dieser Technik operiert. Davon waren 20 zwischen 5 und 9 Jahre alt; 19 zwischen 10 und 13 Jahre alt; 16 über 13 Jahre alt; vor der Operation wurde eine Röntgentomographie des palatopharyngealen Schließmuskels durchgeführt.

Bei Patienten mit submukösen Pseudarthrosen des Gaumens wurde auf Röntgentomogrammen eine Insuffizienz des velopharyngealen Verschlusses festgestellt; ihre chirurgische Behandlung erfolgte mit obligatorischer Retrotransposition des weichen Gaumens oder mit Rekonstruktion des velopharyngealen Schließmuskels. Daher wurden 11 Patienten mit einem submukösen Gaumendefekt nach Waugh-Kilner operiert und 4 Patienten nach der Methode dieser Autoren: Beim Ausschneiden von Mukoperiostlappen am harten Gaumen wurde das Gefäß-Nerven-Bündel einseitig bis zum Mittelteil präpariert, wonach das vordere Drittel des Lappens auf einem Arterienstiel in einen rautenförmigen Defekt der Nasenschleimhaut an der Grenze zwischen hartem und weichem Gaumen verschoben wurde, der für eine Retrotransposition vorgesehen war.

Der Rest der Nasenschleimhaut blieb intakt. Anschließend wurden die weichen Gaumenmuskeln, Schleimhäute und Mukoperiostlappen schichtweise vernäht. Bei allen 15 Patienten war das anatomische Ergebnis der Operation positiv, während das funktionelle Ergebnis bei 9 Personen gut war; bei den übrigen 6 verbesserte sich die Sprache, erreichte aber nicht die Norm. Die Autoren weisen darauf hin, dass selbst bei vollständiger Wiederherstellung des Gaumengewebes die funktionelle Aktivität des Gaumen-Rachen-Schließmuskels nicht immer beobachtet wird.