Desmoid

In der klinischen Praxis wird neben dem Begriff „Desmoid“ auch der Begriff „aggressive Fibromatose“ verwendet. Die folgenden Synonyme werden seltener verwendet: Desmoidtumor, juvenile Fibromatose, tiefe Fibromatose, Desmoidfibrom, invasives Fibrom, muskulär-aponeurotische Fibromatose.

Desmoid (aggressive Fibromatose) ist ein Bindegewebstumor, der sich aus Sehnen- und faszial-aponeurotischen Strukturen entwickelt.

Formal gilt Desmoid nicht als bösartige Neubildung. Die klinischen Kriterien für die Malignität eines Tumors sind bekanntlich infiltratives Wachstum und Metastasierung. Desmoid metastasiert nicht, besitzt aber die Fähigkeit zu lokalem aggressivem infiltrativem Wachstum mit Zerstörung der Basalmembranen und Faszienscheiden – dies ist seine gemeinsame Eigenschaft mit bösartigen Tumoren. Gleichzeitig übersteigt das invasive Wachstumspotenzial von Desmoid das vieler wirklich bösartiger Tumoren deutlich. Gerade die ausgeprägte Fähigkeit, in umliegendes Gewebe einzudringen, bestimmt die hohe Häufigkeit lokaler Rezidive dieses Tumors nach radikalen Operationen. Ein solcher Komplex biologischer Eigenschaften bestimmt die Position des Desmoids an der Grenze zwischen Benignität und Malignität und rückt diese Neubildung in den Interessenbereich eines pädiatrischen Onkologen.

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Epidemiologie

Aufgrund seiner Seltenheit ist die Häufigkeit des Desmoids nicht bekannt. Diese Neoplasie kann bei Patienten vom Neugeborenenalter bis ins hohe Alter auftreten. Unter den Patienten überwiegen Männer.

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Histologische Struktur und Ätiopathogenese

Die Quelle des Tumorwachstums im Desmoid sind Fibrozyten. Bei der Tumortransformation in Desmoidzellen spielt die übermäßige Bildung des Proteins β-Catenin eine Schlüsselrolle. Ein erhöhter Gehalt ist bei allen Patienten zu beobachten. Dieses Protein reguliert die proliferative Aktivität von Fibrozyten. Ein Anstieg der β-Catenin-Menge kann zwei unabhängige Ursachen haben.

• Eine davon ist eine somatische Mutation des APC-Gens (Gen der adenomatösen Polyposis coli). Eine der Funktionen dieses Gens ist die Regulierung des intrazellulären B-Catenin-Gehalts. Klinisch manifestiert sich eine somatische Mutation des APC-Gens als Gardner-Syndrom – familiäre Polyposis des Dickdarms, die eine Häufigkeit von 1:7000 aufweist. Die Penetranz des APC-Gens beträgt 90 %. Das Gardner-Syndrom ist eine obligatorische Präkanzerose des Dickdarms. Bei 15 % der Erwachsenen mit diagnostizierter aggressiver Fibromatose wird eine somatische Mutation des APC-Gens, lokalisiert auf 5q22-q23, nachgewiesen. Außerdem sind Patienten mit Gardner-Syndrom typisch für multiple Osteome der Gesichtsknochen (Stirn-, Siebbein-, Jochbein-, Ober- und Unterkiefer) sowie Epidermoidzysten und Fibrome der Haut.
• Der Auslöser des alternativen Mechanismus der Tumorfibrozyttransformation ist die erhöhte Expression des c-sic-Gens und die damit verbundene Hyperproduktion von PDGF (Thrombozyten-abgeleiteter Wachstumsfaktor). Es wurde festgestellt, dass erhöhte PDGF-Spiegel zu einem Anstieg der B-Catenin-Spiegel führen. Die festgestellte Abnahme der Expression des RM-Antionkogens in Tumorzellen ist auch für das Verständnis der Biologie des Desmoids wichtig. Von großem Interesse ist der Hinweis auf das Vorhandensein von Östrogenrezeptoren in den Zellen der aggressiven Fibromatose. Fälle von Desmoidmanifestation während der Schwangerschaft und deren Regression vor dem Hintergrund der Menopause werden ebenso beschrieben wie die Entwicklung von Neoplasien in Experimenten an Mäusen an den Stellen von Östrogeninjektionen mit ihrer anschließenden Rückentwicklung nach Beendigung der Injektionen.

Bei manchen Patienten entwickelt sich Desmoid an den Stellen intramuskulärer Injektionen, Verletzungen und chirurgischer Eingriffe.

Desmoid-Symptome

Desmoid kann sich in allen Körperregionen entwickeln, in denen Bindegewebe vorhanden ist. Bei Lokalisation in den Extremitäten treten Neoplasien ausschließlich an den Beugeflächen auf (Vorderflächen von Schulter und Unterarm, Rückflächen von Schienbein, Oberschenkel, Gesäßregion). Die Quelle des Tumorwachstums ist stets Gewebe, das tief im Verhältnis zur oberflächlichen Faszie liegt. Dieses wichtige Merkmal des Desmoids dient auch als differenzialdiagnostisches Merkmal, das es ermöglicht, dieses Neoplasma von anderen Erkrankungen wie der Palmarfibromatose (Morbus Dupuytren) zu unterscheiden. Das Tumorwachstum ist in der Regel langsam, während das Rezidiv des Desmoids in der Regel innerhalb weniger Monate die Größe des entfernten Neoplasmas erreicht oder überschreitet. Es wurden Fälle von multifokalem Tumorwachstum beobachtet. In diesem Fall werden isolierte Tumorherde meist innerhalb derselben Extremität oder anatomischen Region nachgewiesen. Die Häufigkeit multifokaler Neoplasien erreicht 10 %. Desmoid in der Gesäßregion und am Oberschenkel kann von einem ähnlichen Tumor im Beckenraum begleitet sein.

Klinisch erscheint ein Desmoid als dichter, nicht ersetzbarer oder leicht verschiebbarer Tumor, der in der Dicke der Muskeln liegt oder eng mit der Muskelmasse verbunden ist. Im klinischen Bild sind die bestimmenden Faktoren das Vorhandensein einer Neoplasiemasse sowie Schmerzen und Symptome, die mit der Lokalisation des Tumors verbunden sind. Angesichts der Fähigkeit der aggressiven Fibromatose zur lokalen Invasion können lokale Symptome nicht nur mit einer Kompression der Organe einer bestimmten anatomischen Region verbunden sein, sondern auch mit dem Wachstum eines Neoplasmas in diese hinein. Die in der Klinik praktizierte Unterscheidung zwischen den Begriffen „abdominales Desmoid“ (macht 5 % der Fälle aus) und „extraabdominales Desmoid“ hat keine morphologische Grundlage. Diese Unterscheidung ist hauptsächlich auf die Besonderheiten des klinischen Bildes dieses Tumors mit seiner abdominalen Lage (Entwicklung eines Darmverschlusses), die Komplexität der chirurgischen Behandlung im Falle einer Neoplasieinvasion in die Bauchorgane sowie die schlechteren Ergebnisse zurückzuführen.

Diagnose von Desmoid

Die Diagnostik einer aggressiven Fibromatose zielt darauf ab, den lokalen Status des Neoplasmas zu beurteilen, den hormonellen Hintergrund zu bestimmen und den Effekt der Behandlung zu dokumentieren. Die Bestimmung der Tumorgrenzen und seiner Beziehung zu den Gefäßen ist eine wichtige Aufgabe für die Planung der nachfolgenden Operation und ist aufgrund des aggressiven lokalen infiltrativen Wachstums schwierig. Zu diesem Zweck sollten Ultraschall, Doppler-Duplex-Angioscanning und Magnetresonanztomographie (MRT) verwendet werden. Wenn eine einzelne Formation erkannt wird, müssen das Vorhandensein zusätzlicher Neoplasien im selben anatomischen Bereich oder Gliedmaß ausgeschlossen werden. Im Falle eines Desmoids der Weichteile des Oberschenkels und des Gesäßes ist es notwendig, Ultraschall des Beckens durchzuführen, um ein Tumorwachstum durch das Foramen ischiadicum majus und das Vorhandensein einer Neoplasmakomponente im Becken auszuschließen. Eine Röntgenaufnahme des betroffenen Bereichs ermöglicht es, sekundäre Knochenveränderungen aufgrund von Knochenkompression durch den Tumor zu identifizieren.

Die MRT ermöglicht die zuverlässigste Bestimmung der Desmoidgrenzen (in 70–80 % der Fälle). Der hohe Informationsgehalt der MRT ermöglicht zudem die Erkennung zusätzlicher isolierter Tumorherde im untersuchten anatomischen Bereich bei multizentrischer aggressiver Fibromatose (die diagnostischen Möglichkeiten von Ultraschall und CT sind in dieser Hinsicht deutlich schwächer). Die Durchführung einer postoperativen MRT ermöglicht die Auswertung der Ergebnisse im Vergleich zum präoperativen MRT-Bild. Es ist jedoch zu beachten, dass die MRT in der frühen postoperativen Phase die Unterscheidung zwischen einem Neoplasma-Rezidiv und einem postoperativen Narbenprozess erschweren kann.

Die Möglichkeit einer Verbindung zwischen Desmoid und dem Kolonkarzinomgen erfordert bei allen Patienten über 10 Jahren mit Desmoid eine Koloskopie und eine Denoskopie des Gastroösophagealtrakts, um Polypen des Gastrointestinaltrakts auszuschließen. Der hormonelle Hintergrund wird anhand einer Untersuchung der Dynamik von Serumöstradiol und Sexualglobulin (SHBG) beurteilt.

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Obligatorische Diagnosetests

• Vollständige körperliche Untersuchung mit Beurteilung des lokalen Status
• Klinischer Bluttest
• Klinische Urinanalyse
• Blutbiochemie (Elektrolyte, Gesamtprotein, Leberfunktionstests, Kreatinin, Harnstoff, Laktathydrogenase, alkalische Phosphatase, Phosphor-Kalzium-Stoffwechsel)
• Coulogramm
• Ultraschall des Retroperitonealraums
• Röntgenaufnahme des betroffenen Bereichs
• MRT des betroffenen Bereichs
• Farbduplex-Ultraschalluntersuchung des betroffenen Bereichs
• Serumöstradiol
• SHBQ (Geschlechtsglobulin) Blutserum
• FEGDS und OZH bei Patienten über 10 Jahren
• EKG
• Angiographie
• Röntgenaufnahme der Knochen im betroffenen Bereich
• Bei Lokalisation im Bereich der vorderen Bauchdecke und des Beckens:
  • Ausscheidungsurographie;
  • Zystographie

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Desmoid-Behandlung

Die alleinige chirurgische Behandlung des Desmoids erwies sich als wirkungslos: 75 % der operierten Patienten erlitten mehrere lokale Rezidive des Neoplasmas. Das Rezidivrisiko ist unabhängig von Geschlecht, Lokalisation und Anzahl vorangegangener chirurgischer Eingriffe und steht im Zusammenhang mit aggressivem infiltrativem Wachstum des Desmoids. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt gilt die Beschränkung der Desmoidbehandlung auf eine alleinige chirurgische Operation als Fehler.

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Konservative Behandlung

Bei erwachsenen Patienten wurden ermutigende Ergebnisse bei der Desmoid-Strahlentherapie (Fern-Y-Therapie mit einer Dosis von 60 Gy oder mehr) erzielt. Es ist möglich, eine Stabilisierung und sogar eine Regression des Neoplasmas zu erreichen. Versuche, bei Kindern eine Strahlentherapie durchzuführen, waren aufgrund des Risikos einer Skelettdeformation durch vorzeitigen Verschluss der Knochenwachstumszonen in den bestrahlten Bereichen erfolglos.

Als vielversprechendste Behandlungsmethode für Desmoid bei Kindern gilt derzeit die Kombination einer radikalen Operation mit einer Langzeittherapie (bis zu 1,5–2 Jahre oder länger) mit Zytostatika (niedrige Dosen Methotrexat und Vinblastin) und Antiöstrogenen (Tamoxifen). Die medikamentöse Behandlung erfolgt vor und nach der Operation.

• Das Ziel der präoperativen Behandlung besteht darin, das Neoplasma vom umgebenden Gewebe zu isolieren, es zu verdichten und seine Größe zu reduzieren oder es zu stabilisieren.
• Das Ziel der postoperativen Therapie besteht darin, ein erneutes Wachstum von Desmoid aus mikroskopischen Resten im Bett des entfernten Tumors zu verhindern.

Bei der Diagnose eines Desmoid-Rezidivs bei Patienten, die sich zuvor keiner konservativen Therapie unterzogen haben, sollte die Behandlung mit einer Chemohormontherapie beginnen, auch wenn der Tumor resektabel erscheint.

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Chirurgische Behandlung

Eine notwendige Voraussetzung für die chirurgische Behandlung des Desmoids ist die Radikalität der Operation. Bei Lokalisation des Desmoids in den Weichteilen der Extremitäten schließen organentfernende Operationen (Amputationen und Exartikulationen) die Möglichkeit eines lokalen Rückfalls nahezu aus. In der klinischen Praxis werden organentfernende Operationen jedoch nur durchgeführt, wenn keine strikten Kontraindikationen für organerhaltende Operationen vorliegen (Einwachsen von Hauptgefäßen und Nerven, Einwachsen in ein Gelenk, riesiges Demoid, zirkulär die Extremität betreffend). Die organerhaltende chirurgische Behandlung besteht in der Exzision aller Knoten des Neoplasmas im gesunden Gewebe. Bei Lokalisation des Desmoids in den Weichteilen der Oberschenkel- und Gesäßregion stellt der Ischiasnerv ein ernstes Problem dar, da er teilweise oder vollständig vom Desmoid betroffen sein kann; die Entfernung des Neoplasmas birgt das Risiko einer postoperativen Monoparese der Extremität und einer möglichen Nichtradikalität, da der Ischiasnerv nicht vollständig vom Tumor befreit werden kann, ohne ihn zu durchtrennen. Ähnliche Probleme mit Nervenstämmen treten beim Desmoid in der oberen Extremität auf.

Aufgrund des signifikanten Volumens der Tumorknoten, des ausgeprägten Narbenprozesses und des Mangels an intaktem lokalem Gewebe nach zahlreichen wiederholten Operationen, die häufig bei Patienten mit Desmoid aufgrund wiederholter Rezidive durchgeführt werden, stellt die plastische Chirurgie der nach der Exzision des Neoplasmas entstandenen Defekte in der Regel ein erhebliches Problem dar. Dieses Problem ist besonders schwerwiegend, wenn das Desmoid im Brust- und Bauchraum lokalisiert ist. In letzteren Fällen kann die Verwendung von synthetischen Kunststoffmaterialien (z. B. Polypropylennetzen) zum Verschluss der Defekte empfohlen werden.

Wie ist die Prognose bei Desmoid?

Bei einer kombinierten Behandlung, die eine langfristige Chemohormontherapie und eine radikale Operation umfasst, wird bei 85-90% der Patienten ein rezidivfreier Verlauf beobachtet. Tumoren, die im Gewebe des Fußes und der Rückseite des Beins lokalisiert sind, unterliegen häufigeren Rückfällen. Die höchste Rückfallhäufigkeit wird innerhalb von 3 Jahren nach einer radikalen Operation beobachtet. Aufgrund der mangelnden Fähigkeit des Desmoids zur Metastasierung tritt der Tod einiger Patienten mit Neoplasien ein, die gegen eine konservative Therapie resistent sind, im Falle ihres Fortschreitens mit Kompression oder Invasion lebenswichtiger Organe - hauptsächlich mit Lokalisationen im Kopf-Hals-Bereich, im Brustbereich und mit abdominaler Lokalisation des Tumors.