Diagnose der chronischen Glomerulonephritis

Die klinische Diagnose basiert auf dem typischen Krankheitsbild (nephrotisches Syndrom, Proteinurie, Hämaturie, arterielle Hypertonie) und Labortestdaten, die es ermöglichen, die Aktivität der Glomerulonephritis festzustellen und den Funktionszustand der Nieren zu beurteilen. Nur eine histologische Untersuchung des Nierengewebes ermöglicht es, die morphologische Variante der Glomerulonephritis festzustellen. In diesem Fall ist es notwendig, das Vorhandensein von Indikationen für eine Nierenbiopsie zu beurteilen, deren Ergebnisse die Wahl der weiteren Behandlungstaktik und die Prognose der Krankheit bestimmen können.

Indikationen zur Nierenbiopsie bei Kindern mit chronischer Glomerulonephritis

Klinisches Syndrom oder Krankheit		Indikationen für eine Nierenbiopsie
Nephrotisches Syndrom		SRNS NS im ersten Lebensjahr Sekundäre NS
Proteinurie		Anhaltende Proteinurie >1 g pro Tag Verminderte Nierenfunktion Verdacht auf systemische oder familiäre Pathologie
Akutes nephritisches Syndrom		Fortschreiten der Erkrankung 6–8 Wochen nach Manifestation (zunehmende Proteinurie, anhaltende arterielle Hypertonie, eingeschränkte Nierenfunktion)
Chronisches Nierenversagen		Zur Abklärung der Art der Nierenschädigung, um die Prognose der Erkrankung nach einer Ersatztherapie zu klären (im Anfangsstadium einer chronischen Niereninsuffizienz und bei fehlender Verkleinerung beider Nieren)
BPGN		In allen Fällen
Systemische Erkrankungen: Vaskulitis, Lupusnephritis		Zur Klärung der Diagnose Verminderte Nierenfunktion
Hämaturie		Verdacht auf eine erbliche Nierenerkrankung Länger anhaltende glomeruläre Hämaturie Proteinurie >1 g pro Tag

Morphologische Grundlage minimaler Veränderungen ist die durch die EM der Nephrobiopsie nachgewiesene Störung der Struktur und Funktion der Podozyten. Sie führt zum Verlust der Ladungsselektivität der GBM und zur Entwicklung einer Proteinurie. Es finden sich keine Immunglobulinablagerungen in den Glomeruli. Bei einigen Patienten mit NSMI entwickelt sich der Prozess zu FSGS.

Morphologische Merkmale von FSGS:

• fokale Veränderungen - Sklerose einzelner Glomeruli;
• segmentale Sklerose - Sklerose mehrerer Lappen des Glomerulus;
• Globalsklerose – vollständige Schädigung des Glomerulus.

Die elektronenmikroskopische Aufnahme der Nephrobiopsie zeigt einen diffusen Verlust kleiner Podozytenfortsätze. Die Immunfluoreszenz zeigt in 40 % der Fälle eine segmentale IgM-Leuchtkraft in den betroffenen Glomeruli. Derzeit werden fünf morphologische Varianten der FSGS unterschieden (abhängig vom Ausmaß der Glomerulärschädigung): typisch (unspezifisch), vaskulär (im Gefäßstielbereich), zellulär, tubulär (tubuläre Seite des Glomerulus) und kollabierend.

Ein charakteristisches Merkmal der membranösen Nephropathie ist eine diffuse Verdickung der Wände der glomerulären Kapillaren, die bei einer morphologischen Untersuchung einer Nephrobiopsieprobe festgestellt wird und mit einer subepithelialen Ablagerung von Immunkomplexen sowie einer Spaltung und Verdoppelung der GBM einhergeht.

MPGN ist eine Immunglomerulopathie, die durch mesangiale Zellproliferation und mesangiale Expansion, Verdickung und Spaltung (Doppelkontur) der Kapillarwand aufgrund mesangialer Interposition gekennzeichnet ist. Die histologische Untersuchung mittels EM identifiziert drei morphologische MPGN-Typen, wobei die Interpretation der morphologischen Merkmale der MPGN bis heute umstritten ist.

• MPGN Typ I ist durch eine normale Lamina densa in der GBM und das vorherrschende Vorhandensein subendothelialer Ablagerungen von Immunkomplexen gekennzeichnet.
• MPGN Typ II (Krankheit der „dichten“ Ablagerungen) wird durch dichte, homogene Ablagerungen im GB repräsentiert.
• Bei der MPGN Typ III (mit Silberfärbung ultradünner Schnitte) werden Rupturen der Lamina densa in der GBM und die Ansammlung einer neuen, schichtweise angeordneten membranartigen Substanz festgestellt. Häufiger sind gemischte Ablagerungen subendothelial, subepithelial und im Mesangium.

MsPGN ist gekennzeichnet durch die Proliferation von Mesangialzellen, die Ausdehnung des Mesangiums und die Ablagerung von Immunkomplexen im Mesangium und Subendothel. Die Diagnose einer IgA-Nephropathie basiert auf dem klinischen Bild (Mikro- oder Makrohämaturie, häufiger während oder nach einer akuten respiratorischen Virusinfektion), der Familienanamnese und hauptsächlich der morphologischen Untersuchung des Nierengewebes. Art und Schwere der klinischen und laborchemischen Manifestationen der Erkrankung sind für die Diagnose einer IgA-Nephropathie nur von relativer Bedeutung.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laborforschung

Der IgA-Gehalt im Blut hat keinen hohen diagnostischen Wert, da er bei 30–50 % der erwachsenen Patienten und nur bei 8–16 % der Kinder erhöht ist. Der ASLO-Titer im Blut ist nur bei wenigen Patienten erhöht. Die Konzentration der C3- _{Komplementfraktion} im Blut ist nicht verringert. Eine Hautbiopsie weist keine hohe Spezifität und Sensitivität für die Diagnose einer IgA-Nephropathie auf.

Die histologische Untersuchung des Nierengewebes von Patienten mit IgA-Nephropathie zeigt eine vorherrschende Fixierung granulärer IgA-Ablagerungen im glomerulären Mesangium (oft in Kombination mit IgM- und (y)-Ablagerungen; häufig wird eine Mesangiumexpansion aufgrund einer Zellhyperproliferation festgestellt. Mit EM lassen sich bei 40–50 % der Kinder und 15–40 % der Erwachsenen Veränderungen im GBM in Form von subendothelialen Ablagerungen nachweisen, deren Vorhandensein auf eine ungünstige Prognose der Erkrankung hinweist.

Bei der Immunfluoreszenzuntersuchung von Nierengewebe werden 5 Typen von RPGN unterschieden:

• I – lineare Lumineszenz von Immunglobulinen, kein ANCA;
• II – granuläre Lumineszenz von Immunglobulinen, kein Anti-GBM und ANCA;
• III – keine Immunglobulinlumineszenz, ANCA+;
• IV – lineare Lumineszenz von Anti-GBM, ANCA+;
• V – kein Anti-GBM und ANCA.

Differentialdiagnostik

Die Differentialdiagnose zwischen akuten und chronischen Formen der Glomerulonephritis ist oft schwierig. Es ist wichtig, den Zeitraum vom Ausbruch der Infektionskrankheit bis zum Auftreten klinischer Manifestationen der Glomerulonephritis zu klären. Bei akuter Glomerulonephritis beträgt dieser Zeitraum 2–4 Wochen, bei chronischer Glomerulonephritis kann er nur wenige Tage oder länger betragen, häufiger besteht kein Zusammenhang mit früheren Erkrankungen. Das Harnsyndrom kann ebenso ausgeprägt sein, aber eine anhaltende Abnahme der relativen Dichte des Urins unter 1015 und eine Abnahme der Filtrationsfunktion der Nieren sind charakteristischer für den chronischen Prozess. Darüber hinaus ist eine akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis durch eine niedrige Konzentration der C3- _{Fraktion des Komplements im Blut bei einem normalenC4-} Gehalt gekennzeichnet.

Meistens besteht die Notwendigkeit, eine Differentialdiagnose zwischen verschiedenen morphologischen Varianten der chronischen Glomerulonephritis durchzuführen.

Der Verlauf der MPGN kann in einigen Fällen den Manifestationen einer IgA-Nephropathie ähneln, wird jedoch normalerweise von einer ausgeprägteren Proteinurie und arterieller Hypertonie begleitet. Charakteristisch ist eine Abnahme der Konzentration der C3-Komplementfraktion im Blut _, oft in Kombination mit einer Abnahme der C4-Konzentration _. Die Diagnose wird nur durch eine Nephrobiopsie bestätigt.

Eine Differentialdiagnose der IgA-Nephropathie ist nur durch die Untersuchung von Nierenbiopsien mittels Immunfluoreszenztestung und den Nachweis überwiegend granulärer IgA-Ablagerungen im Mesangium möglich.

Darüber hinaus erfolgt eine Differentialdiagnostik bei Erkrankungen, die mit einer torpiden Hämaturie einhergehen.

• Die hereditäre Nephritis (Alport-Syndrom) äußert sich in einer anhaltenden Hämaturie unterschiedlichen Schweregrades, oft in Kombination mit Proteinurie. Die Nierenerkrankung ist durch eine familiäre Veranlagung, chronisches Nierenversagen bei Verwandten und häufigen sensorineuralen Hörverlust gekennzeichnet. Die häufigste Vererbungsart ist X-chromosomal-dominant, autosomal-rezessiv und autosomal-dominant sind selten.
• Erkrankung der dünnen Basalmembran. Neben der torpiden Hämaturie, die häufig familiär auftritt, zeigt die EM des Nierengewebes eine diffuse, gleichmäßige Ausdünnung der Basalmembran (<200–250 nm in mehr als 50 % der glomerulären Kapillaren). Es finden sich keine IgA-Ablagerungen im Mesangium und eine für die IgA-Nephropathie charakteristische Ausdehnung der Mesangialmatrix.
• Die Nephritis bei hämorrhagischer Vaskulitis (Schönlein-Henoch-Syndrom) geht im Gegensatz zur IgA-Nephropathie mit extrarenalen klinischen Manifestationen in Form eines symmetrischen hämorrhagischen Exanthems vorwiegend an den Schienbeinen einher, oft in Kombination mit abdominalen und artikulären Syndromen. Histopathologische Veränderungen in Nephrobiopsieproben in Form von fixierten IgA-Ablagerungen im glomerulären Mesangium sind identisch mit denen bei der IgA-Nephropathie. Bei systemischen Bindegewebserkrankungen ist oft der Ausschluss von Nierenschäden notwendig: SLE, noduläre Periarteriitis, mikroskopische Polyangiitis, Wegener-Syndrom etc. Zur Abklärung der Diagnose ist die Bestimmung von Markern der systemischen Pathologie im Blut notwendig: ANF, Antikörper gegen DNA, ANCA (perinukleär und zytoplasmatisch), Rheumafaktor, Konzentration der Komplementfraktionen, LE-Zellen, Kryopräzipitine im Blut. Die Untersuchung von Antikörpern gegen GBM und ANCA wird durchgeführt, um die Natur der RPGN zu klären und die Therapie zu begründen.

Die Manifestation der Lupusnephritis kann in ihrem klinischen Bild der IgA-Nephropathie ähneln, jedoch kommen in der Regel später systemische extrarenale klinische Manifestationen hinzu, es kommt zu einem Anstieg des Antikörpertiters gegen DNA und einer Abnahme der Konzentration von Komponenten des Komplementsystems im Blut, es werden Lupus-Antikoagulans, Antikörper gegen Cardiolipine M und G nachgewiesen und LE-Zellen werden seltener nachgewiesen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]