Diagnose des Barrett-Ösophagus

Diagnostische Methoden

1. Eine der wichtigsten diagnostischen Methoden zur Diagnose eines Barrett-Ösophagus ist die Fibroösophagogastroduodenoskopie (FEGDS). Diese Methode ermöglicht eine visuelle Beurteilung der Speiseröhre und des ösophagogastralen Übergangs sowie die Entnahme von Biopsiematerial für die histologische und gegebenenfalls immunhistochemische Untersuchung.

Eine obligatorische Biopsie bei der endoskopischen Untersuchung in der pädiatrischen Praxis ist angezeigt:

1. Patienten jeden Alters mit endoskopischem Bild des Barrett-Ösophagus;
2. Patienten mit radiologisch oder endoskopisch bestätigter Ösophagusstriktur;
3. Patienten mit Papillomen in einem Abstand von 2 cm und oberhalb der Z-Linie;
4. Patienten mit einer „kurzen“ Speiseröhre,
5. Patienten mit radiologisch bestätigtem hochgradigem gastroösophagealen Reflux;
6. Patienten mit einer Vorgeschichte chirurgischer Eingriffe an Speiseröhre und Magen, im Falle einer anhaltenden oder neu auftretenden klinischen Refluxkrankheit.

Zu den endoskopischen Markern einer möglichen Ektopie des Epithels gehören:

• „Inseln“ aus fremdem Zylinderepithel,
• die sogenannten hohen längsschlitzartigen Erosionen,
• verschiedene Papillome, die sich in einem Abstand von 2 cm oder mehr proximal zur Z-Linie befinden.

P.Spinelli und Co-Autoren stellen die folgenden endoskopischen Varianten des Barrett-Ösophagus vor:

• „Flammenzungen“ als Fortsetzung der Magenschleimhaut im unteren Teil der Speiseröhre,
• Rundmanschette mit Z-Linien-Versatz,
• undeutliche Manschette mit „Malpighischen Inseln“.

Der Länge der emulierten Abschnitte wird große Bedeutung beigemessen, da bekannt ist, dass bei langen Abschnitten (Länge über 3 cm) das Risiko, an einem Adenokarzinom der Speiseröhre zu erkranken, zehnmal höher ist als bei kurzen (Länge unter 3 cm). Kurze Abschnitte des Barrett-Ösophagus kommen zehnmal häufiger vor als lange.

Die Chromoösophagogastroskopie kann zur Diagnose des Barrett-Epithels eingesetzt werden. Toluidinblau, Indigokarmin oder Methylenblau färben selektiv die metaplastische Schleimhaut, während das Ösophagusepithel ungefärbt bleibt. Lugolsche Lösung färbt selektiv das mehrschichtige Plattenepithel der Speiseröhre, während das Zylinderepithel intakt bleibt.

Die Einführung videoinformatischer endoskopischer Systeme mit digitaler Registrierung und Bildanalyse in die Praxis, die die Erkennung minimaler pathologischer Veränderungen ermöglichen, ist als sehr vielversprechend anzusehen. Insbesondere der Einsatz der Fluoreszenzendoskopie ermöglicht eine frühzeitige Diagnose des Barrett-Ösophagus und des Ösophagusadenokarzinoms.

2. Der „Goldstandard“ in der Diagnose des Barrett-Ösophagus ist die histologische Untersuchung von Ösophagusbiopsien. Bei Verdacht auf einen Barrett-Ösophagus ist es äußerst wichtig, das Verfahren zur Entnahme von Biopsiematerial einzuhalten: Biopsien werden aus vier Quadranten entnommen, beginnend am gastroösophagealen Übergang und dann proximal alle 1–2 cm, sowie aus jedem verdächtigen Bereich.

Es gibt Empfehlungen, dass eine Biopsie des gesamten Abschnitts der Schleimhaut des Barrett-Ösophagus in Abständen von 2 s oder 1 cm über die gesamte Länge des sichtbaren Abschnitts sowie aller verdächtigen Bereiche durchgeführt werden muss.

Gleichzeitig ist zu beachten, dass die anatomische Zone des ösophagogastralen Übergangs nicht mit der endoskopisch erfassten übereinstimmt. Daher ist es für eine zuverlässige Diagnose des Zustands der Speiseröhre erforderlich, Biopsien 2 cm oder mehr proximal der Z-Linie zu entnehmen.

Es gibt verschiedene Klassifikationen des veränderten Epithels. Ausländische Autoren unterscheiden drei Typen des Barrett-Epithels:

1. grundlegend;
2. Übergangs- oder Nadirphase;
3. zylindrische Zelle.

Darüber hinaus kann eine vierte Variante unterschieden werden – ein intermediärer Epitheltyp.

Es gibt auch eine Klassifikation, die vier histologische Formen des metaplastischen Epithels mit spezifischen morphologischen Parametern für jede Form vorsieht:

1. eine charakteristische Form, die durch eine zottig-narbige Oberfläche der Schleimhaut, das Vorhandensein von zylindrischen Zellen mit Schleim- und Becherzellen im Integumentarepithel sowie parietal (inkonstant) und allen neuroendokrinen Zellen (NEC) im Epithel der Drüsen gekennzeichnet ist;
2. die kardiale Form ist durch das Fehlen von Becherzellen im Integumentarepithel sowie von Haupt-, Beleg- und Becherzellen im Drüsenepithel gekennzeichnet, während alle Arten neuroendokriner Zellen erhalten bleiben;
3. Die Fundusform unterscheidet sich von der Herzform hauptsächlich durch das Vorhandensein von Haupt- und Belegzellen im Epithel der Drüsen;
4. Die indifferente oder „bunte“ Form umfasst zentrale Merkmale aller oben angegebenen Formen.

Forschungsdaten zufolge sind bei Erwachsenen die charakteristischen (65 %) und indifferenten (25 %) Formen am häufigsten, deutlich seltener sind die kardialen (6,5 %) und fundischen (3,5 %) Formen.

Bei Kindern sind die kardiale (50 % der Fälle) und die charakteristische (38 %) Form des Barrett-Ösophagus etwas häufiger, während die fundale (3,5 %) und die indifferente (2,5 %) Form seltener sind.

Besonderes Augenmerk wird auf den Nachweis von Dysplasie im metaplastischen Titelium und die Bestimmung ihres Grades gelegt, da bekannt ist, dass Dysplasie, insbesondere „hoher“ Grad, ein morphologischer Marker für mögliche Malignität ist. Derzeit gibt es Kriterien zur Verifizierung des Dysplasiegrades, die Morphologen wohlbekannt sind. Normalerweise unterscheidet man drei Dysplasiegrade. Manchmal werden zwei Varianten unterschieden: hochgradige und niedriggradige Dysplasie. Die Häufigkeit des Nachweises von Dysplasie im Barrett-Ösophagus schwankt laut verschiedenen Autoren zwischen 12,9 % und 45 % der Fälle. Am häufigsten tritt eine Malignität des dysplastischen Epithels des Barrett-Ösophagus bei Personen mit einer vorhergehenden indifferenten Form auf – 77,2 %.

Auf der Grundlage des oben Gesagten ist es nicht schwer, sich eine Risikosituation für die Entwicklung einer malignen Erkrankung im Barrett-Ösophagus vorzustellen: eine indifferente Form mit Dysplasie Grad 3 (hoch).

Bei der Analyse der erhaltenen morphologischen Daten sollte man an die mögliche Überdiagnose des Barrett-Ösophagus und die Übertreibung des Risikos für die Entwicklung eines Ösophagusadenokarzinoms denken. So ergab eine Studie, dass bei 95 % der Patienten mit gastroösophagealem Reflux Zylinderepithel in einem Abstand von 3 cm oder mehr oberhalb der Z-Linie festgestellt wird. Die präsentierten Daten lassen eine logische Frage aufkommen: Sollte der Nachweis von Magenepithel vom fundischen (und insbesondere kardialen) Typ in der Speiseröhre uns immer prognostisch hinsichtlich der Karzinogenese alarmieren?

Nach Ansicht einiger Autoren ist der zylindrische Zelltyp der Schleimhaut am wenigsten anfällig für Malignität, und die Wahrscheinlichkeit für letztere ist bei unvollständiger intestinaler Metaplasie, d. h. beim Auftreten von Becherzellen im Speiseröhrenepithel, am höchsten. Dieser Standpunkt ist derzeit unter Spezialisten vorherrschend, die sich mit Barrett-Ösophagus befassen.

3. Darüber hinaus helfen immunhistochemische und histochemische Untersuchungsmethoden, die in vielen Fällen eingesetzt werden, bei der Diagnostik und dienen als prognostische Marker für eine mögliche Malignität. So wurden Sulfomucine im Parenchym von 86,3 % der Patienten mit Ösophagusadenokarzinom gefunden, deren Produktion in einer retrospektiven Studie auch bei Dysplasie Grad 3 erfasst wurde. Darüber hinaus wurde nachgewiesen, dass bei maligner Erkrankung eine Verdrängung (oder Unterdrückung) neuroendokriner Zelllinien durch Tumorzellen auftritt.

Zu den spezifischen Markern des Barrett-Epithels gehört auch Sucrase-Isomaltase.

In der Arbeit von MacLennan AJ et al. wurde eine 100%ige Expression von Villin bei Patienten mit Barrett-Ösophagus nachgewiesen. Villin ist ein Marker der Zelldifferenzierung im Dünndarm, und seine Untersuchung ist vielversprechend für die Diagnose einer intestinalen Metaplasie im Barrett-Ösophagus.

Durch den Einsatz histochemischer und immunhistochemischer Methoden konnte bei der Progression der Metaplasie – Adenokarzinom – ein signifikanter Anstieg des glandulären Proliferations-/Apoptose-Verhältnisses festgestellt werden, der auch als Tumormarker dienen kann.

4. Die Röntgenuntersuchung ermöglicht eine relativ sichere Diagnose der „klassischen“ Variante des Barrett-Ösophagus, die eine Striktur im mittleren Teil der Speiseröhre, ein Barrett-Ulkus und eine große Hiatushernie beinhaltet. Die „kurze“ Ösophagusvariante hat ihre eigenen klaren Röntgenkriterien. Mittels Doppelkontrast werden zwei Arten von Schleimhautreliefs unterschieden: retikuläre und glatte. Einige Autoren weisen jedoch auf die geringe Sensitivität und Spezifität dieses Befundes hin und stellen fest, dass jeder dritte Patient mit Barrett-Ösophagus keine Auffälligkeiten im Röntgenbild aufweist.

Die Röntgenuntersuchung bleibt eine der entscheidenden Methoden in der Diagnostik von gastroösophagealem Reflux und GERD, da sie eine relativ sichere Diagnose von Reflux als solchem, Refluxösophagitis und Hernien der Ösophagusöffnung des Zwerchfells ermöglicht. Indirekte Anzeichen eines gastroösophagealen Refluxes können eine Verkleinerung der Magenblase und eine Begradigung des His-Winkels sein. In seltenen Fällen wird die Verwendung eines Wassersiphontests empfohlen.

5. Die tägliche pH-Überwachung gilt derzeit als eine der zuverlässigsten Methoden zur Diagnose von GER. Mit dieser Methode können nicht nur Veränderungen der Speiseröhre (ein Abfall des pH-Werts unter 4,0) erfasst, sondern auch der Schweregrad von GER bestimmt und der Einfluss verschiedener auslösender Faktoren auf sein Auftreten ermittelt werden. Obwohl diese Methode keinen direkten Verdacht auf Barrett-Ösophagus zulässt, bleibt sie zu Recht ein Bestandteil des Algorithmus zur Untersuchung eines Kindes mit GERD, dessen Komplikation der Barrett-Ösophagus ist.
6. Radioisotopenmethoden werden in der klinischen Praxis deutlich seltener eingesetzt als die oben aufgeführten.
7. Genetisches Screening. In den letzten zwei Jahrzehnten wurden in der ausländischen Literatur Artikel veröffentlicht, die auf eine mögliche familiäre Veranlagung des Barrett-Ösophagus hindeuten. Insbesondere wurden mehrere Familien beschrieben, in denen der Barrett-Ösophagus in mehr als einer Generation bei mehreren Personen auftrat. So beobachteten V. Jochem et al. den Barrett-Ösophagus bei sechs Mitgliedern einer Familie über drei Generationen. Die Autoren stellen eine Theorie der genetischen Prädisposition für den Barrett-Ösophagus auf. Es wird angenommen, dass der Mechanismus der erblichen Vererbung mit dem autosomal-dominanten Modell kompatibel ist.

Es gibt Methoden des genetischen Screenings zur Diagnose eines Ösophagusadenokarzinoms. Die Karzinogenese im Barrett-Epithel ist mit einer Reihe genetischer Erkrankungen verbunden, die Onkogene aktivieren und Tumorsuppressorgene funktionsunfähig machen. Ein Marker für die Entwicklung dieser Pathologie im Barrett-Ösophagus ist der Verlust der Heteroeigosität einer Reihe von Genen, vor allem der Tumorsuppressorgene p53, p21 und erbB-2. Eine Verletzung der DNA-Struktur (Aneuploidie) von Ösophagusepithelzellen ist der zweitwichtigste Marker einer möglichen Karzinogenese.

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