Diagnose von Autoimmunerkrankungen der Leber

Autoimmunmechanismen spielen eine wichtige Rolle bei der Pathogenese einer Reihe von Lebererkrankungen: chronische aktive Hepatitis, chronische Autoimmunhepatitis, primäre biliäre Zirrhose, primäre sklerosierende Cholangitis, Autoimmuncholangitis. Ein wichtiges Zeichen einer beeinträchtigten Immunität bei chronisch aktiven Lebererkrankungen ist das Auftreten von Autoantikörpern im Blut, die mit verschiedenen antigenen Komponenten von Zellen und Geweben reagieren.

Die autoimmune chronische Hepatitis (eine Variante der chronischen aktiven Hepatitis) ist eine heterogene Gruppe fortschreitender entzündlicher Lebererkrankungen. Das Syndrom der autoimmunen chronischen Hepatitis ist durch klinische Symptome einer länger als 6 Monate anhaltenden Leberentzündung und histologische Veränderungen (Nekrose und Infiltrate der Pfortaderfelder) gekennzeichnet. Die folgenden Merkmale sind charakteristisch für die autoimmune chronische Hepatitis.

• Die Erkrankung tritt vor allem bei jungen Frauen auf (85 % aller Fälle).
• Veränderungen der Ergebnisse traditioneller Laborparameter äußern sich in Form einer beschleunigten BSG, mäßiger Leukopenie und Thrombozytopenie, Anämie gemischter Genese – hämolytisch (positiver direkter Coombs-Test) und Umverteilung;
• Für Hepatitis charakteristische Veränderungen der Leberwerte (2- bis 10-fach erhöhter Bilirubinspiegel, 5- bis 10-fache oder mehr Transaminaseaktivität, de Ritis-Koeffizient kleiner als 1, leicht bis mäßig erhöhte Aktivität der alkalischen Phosphatase, erhöhte AFP-Konzentration, korreliert mit der biochemischen Aktivität der Erkrankung).
• Hypergammaglobulinämie mit einem Wert, der die Norm um das Zweifache oder mehr überschreitet (normalerweise polyklonal mit einem vorherrschenden Anstieg von IgG).
• Negative Ergebnisse der Studie auf serologische Marker einer Virushepatitis.
• Negativer oder niedriger Titer von Antikörpern gegen Mitochondrien.

Die primäre biliäre Zirrhose, die sich als symptomarme, chronisch-destruktive, nicht-eitrige Cholangitis manifestiert, die mit der Bildung einer Zirrhose endet, ist ebenfalls eine Autoimmunerkrankung der Leber. Galt die primäre biliäre Zirrhose früher als seltene Erkrankung, ist ihre Prävalenz heute recht bedeutend geworden. Die erhöhte Diagnosehäufigkeit einer primären biliären Zirrhose erklärt sich durch die Einführung moderner Laborforschungsmethoden in die klinische Praxis. Das charakteristischste Merkmal der primären biliären Zirrhose ist ein Anstieg der Aktivität der alkalischen Phosphatase, in der Regel mehr als um das Dreifache (bei manchen Patienten kann sie im Normbereich liegen oder leicht erhöht sein) und der GGT. Die Aktivität der alkalischen Phosphatase hat keinen prognostischen Wert, ihr Abfall deutet jedoch auf ein positives Ansprechen auf die Behandlung hin. Die AST- und ALT-Aktivität sind mäßig erhöht (eine 5- bis 6-mal höhere Transaminaseaktivität als normal ist nicht charakteristisch für die primäre biliäre Zirrhose).

Primär sklerosierende Cholangitis ist eine chronische cholestatische Lebererkrankung unbekannter Ätiologie, die durch nicht-eitrige destruktive Entzündung, obliterierende Sklerose und segmentale Dilatation der intra- und extrahepatischen Gallenwege gekennzeichnet ist und zur Entwicklung von biliärer Zirrhose, portaler Hypertonie und Leberversagen führt. Primär sklerosierende Cholangitis ist durch ein stabiles Cholestase-Syndrom gekennzeichnet (normalerweise mindestens zweifacher Anstieg der alkalischen Phosphatase), der Transaminasenspiegel im Blut ist bei 90 % der Patienten erhöht (maximal 5-mal). Das Konzept der primär sklerosierenden Cholangitis als Autoimmunerkrankung mit genetischer Veranlagung basiert auf der Identifizierung familiärer Fälle, einer Kombination mit anderen Autoimmunerkrankungen (meistens mit unspezifischer Colitis ulcerosa), Störungen der zellulären und humoralen Immunität und dem Nachweis von Autoantikörpern (antinukleär, gegen glatte Muskulatur, gegen neutrophiles Zytoplasma).

Die Autoimmuncholangitis ist eine chronische cholestatische Lebererkrankung, die durch Immunsuppression verursacht wird. Das histologische Bild des Lebergewebes bei dieser Erkrankung ist nahezu identisch mit dem einer primär biliären Leberzirrhose, und das Antikörperspektrum umfasst erhöhte Titer antinukleärer und antimitochondrialer Antikörper. Die Autoimmuncholangitis ist offenbar keine Variante der primär sklerosierenden Cholangitis.

Das Vorhandensein antinukleärer Antikörper bei Patienten mit chronischer Autoimmunhepatitis ist einer der Hauptindikatoren zur Unterscheidung dieser Erkrankung von einer protrahierten Virushepatitis. Diese Antikörper werden bei 50–70 % der Fälle einer aktiven chronischen (Autoimmun-)Hepatitis und bei 40–45 % der Fälle einer primären biliären Zirrhose nachgewiesen. Gleichzeitig können antinukleäre Antikörper bei praktisch gesunden Menschen in niedrigen Titern nachgewiesen werden, wobei ihr Titer mit dem Alter ansteigt. Sie können nach der Einnahme bestimmter Medikamente wie Procainamid, Methyldopa, bestimmter Tuberkulosemittel und Psychopharmaka auftreten. Sehr häufig steigt der Titer antinukleärer Antikörper bei gesunden Frauen während der Schwangerschaft an.

Um den autoimmunen Charakter von Leberschäden zu bestätigen und eine Differentialdiagnose verschiedener Formen von Autoimmunhepatitis und primärer biliärer Zirrhose durchzuführen, wurden diagnostische Tests entwickelt, die die Bestimmung von antimitochondrialen Antikörpern (AMA), Antikörpern gegen glatte Muskulatur, Antikörpern gegen leberspezifisches Lipoprotein und Lebermembranantigen, Antikörpern gegen mikrosomales Leber- und Nierenantigen, Antikörpern gegen Neutrophile usw. ermöglichen.

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