Diagnose von Unterleibsschmerzen

Bei akuten, intensiven Bauchschmerzen steht der Hausarzt weniger vor der Aufgabe, eine nosologische Diagnose zu stellen, sondern die Dringlichkeit der Erkrankung und die Notwendigkeit einer dringenden chirurgischen Versorgung unmittelbar einzuschätzen. Die Lösung dieses Problems obliegt dem Chirurgen, eine vorläufige Schlussfolgerung trifft jedoch der Hausarzt. Ist die Dringlichkeit der Situation nicht offensichtlich, ist es notwendig, eine Verdachtsdiagnose zu stellen, Hilfestellung zu leisten und einen Plan für weitere diagnostische Maßnahmen zu erstellen, die je nach Zustand des Patienten ambulant oder stationär durchgeführt werden können.

Die Lösung dieser Fragen sollte in erster Linie auf Befragungen und körperlichen Untersuchungen basieren.

Bei der Befragung des Patienten sollten folgende Fragen gestellt werden:

1. wann die Bauchschmerzen auftraten, wie lange sie dauerten;
2. wie sich die Krankheit entwickelt hat – plötzlich oder allmählich;
3. Was sind die möglichen Ursachen für Schmerzen - minderwertige Ernährung, Verletzungen, Medikamente, Vorerkrankungen der Bauchorgane, der Brust, der Wirbelsäule;
4. wie ist die Lokalisation, Ausstrahlung und Prävalenz von Bauchschmerzen (lokal, diffus);
5. wie stark die Bauchschmerzen sind und welche Art sie haben: stechend, dumpf, kolikartig, kurzzeitig, langanhaltend, ständig usw.;
6. Was sind die Begleitsymptome: Fieber, Erbrechen, Durchfall, Verstopfung und Blähungen.

Bei einer objektiven Untersuchung sollte der Allgemeinzustand des Patienten beurteilt werden: Bettlage und Verhalten, Gesicht, Zunge, Hautfarbe, Atemfrequenz und Puls, Blutdruck; Lunge, Herz und Gefäße sollten auskultiert werden. Bei der Untersuchung des Bauches sollten dessen Konfiguration, Größe, Beteiligung an der Atmung, Schmerzen, Muskelverspannungen, Peritonealsymptome und Peristaltikgeräusche bestimmt werden. Es sollte eine sanfte, vorsichtige Palpation unter Verwendung rationalerer Techniken angewendet werden. Beispielsweise kann das Shchetkin-Blumberg-Symptom durch leichtes Klopfen des Bauches und das Erkennen von Muskelschutz durch Husten ersetzt werden. Durch Befragung und objektive Untersuchung können viszerale Schmerzen von Erkrankungen der Hohlorgane und somatische Schmerzen von Reizungen des parietalen Peritoneums unterschieden werden.

Bei der Untersuchung eines Patienten sollten Diagnosemethoden verwendet werden, die eine ausreichende Zuverlässigkeit gewährleisten, d. h. Zuverlässigkeit der Ergebnisse hinsichtlich Sensitivität und Spezifität der Methode; geringes Risiko für den Patienten, geringer Zeitaufwand. Letzteres ist besonders in Notfallsituationen wichtig. Diese Anforderungen werden vor allem durch eine detaillierte Befragung und objektive Untersuchung erfüllt, die im Vergleich zu instrumentellen und Laboruntersuchungen als wertvoller angesehen werden und in den meisten Fällen die Diagnose klären oder die Taktik der Patientenbehandlung bestimmen.

Die wichtigsten und aussagekräftigsten Methoden zur zusätzlichen Untersuchung solcher Patienten sind derzeit endoskopische (mit möglicher Biopsie), Ultraschall und Laboruntersuchungen. Letztere umfassen einen allgemeinen Bluttest (Leukozytose!), Blutuntersuchungen auf Amylase, alkalische Phosphatase, Zucker, Bilirubin. Röntgenuntersuchungen liefern oft nur wahrscheinliche Daten und werden daher besser bei speziellen Indikationen eingesetzt: Bei Verdacht auf mechanischen Ileus (Sensitivität der Methode 98%), Perforation eines Hohlorgans (60%), Steine (64%) – nur positive Ergebnisse werden berücksichtigt.

Basierend auf der klinischen Untersuchung eines Patienten mit akuten Bauchschmerzen gibt es drei mögliche alternative Lösungen:

• Notfalleinweisung ins Krankenhaus;
• geplanter Krankenhausaufenthalt;
• ambulante Beobachtung und Untersuchung.

Alle Patienten mit Anzeichen einer Bauchfellentzündung, eines Darmverschlusses oder einer Mesenterialthrombose müssen zunächst dringend in die chirurgische Abteilung eingeliefert werden. Anschließend kommen Patienten mit starken, anhaltenden oder wiederkehrenden Schmerzen, insbesondere mit Anzeichen einer Entzündung und/oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich Verdacht auf akute Blinddarmentzündung, Cholezystitis oder Pankreatitis.

Die übrigen Patienten weisen einen geringeren „Dringlichkeitsgrad“ auf und unterliegen einem geplanten Krankenhausaufenthalt, in der Regel in therapeutischen Abteilungen, oder werden, wie bei chronischen Schmerzen, ambulant untersucht. Zu dieser Gruppe gehören Patienten mit Gallensteinen oder Urolithiasis, akuter Gastroenteritis und extraabdominalen Erkrankungen, die akute Schmerzen, jedoch keinen akuten Bauch verursachen können.

Um viele unnötige Untersuchungen zu vermeiden, ist es wichtig, anamnestische Informationen zu berücksichtigen, die es uns ermöglichen, zwischen organischen und funktionellen Darmerkrankungen zu unterscheiden.

Die schnelle Entwicklung der Symptome und deren Fortschreiten weisen auf eine organische Erkrankung hin. Beim Reizdarmsyndrom treten Durchfall oder einfach häufiger Stuhlgang mit Schmerzen sowie sichtbare Blähungen deutlich häufiger auf als bei organischen Erkrankungen. Symptome wie Völlegefühl im Bauch, unvollständige Entleerung und Schleim im Stuhl sind kaum noch zuverlässig. Die Berücksichtigung dieser Anzeichen hilft bei der Diagnosestellung bei jungen und mittleren Menschen. Bei älteren Menschen ist stets eine vollständige gastroenterologische Untersuchung entsprechend der Anamnese und der Untersuchungsdaten erforderlich.

Differentialdiagnostik funktioneller und organischer Darmerkrankungen

Zeichen	Reizdarmsyndrom	Organische Darmerkrankung
Alter	Unter 50 Jahren	Über 50 Jahre alt
Dauer der Anamnese	Jahre	Monate
Merkmale des Schmerzes	Diffuse, variable Lokalisierung und Intensität	Klar lokalisierte, oft paroxysmale, nächtliche, kurzfristige
Verbindung	Mit psycho-emotionalen Faktoren	Mit Essen
Defäkation	Am Morgen	Nachts
Es gibt auch Blut im Stuhl	NEIN	Vielleicht
Gewichtsverlust	NEIN	Verfügbar
Psychovegetative Störungen	Es gibt	Normalerweise nein
Blutprobe	Keine besonderen Merkmale	Anämie, erhöhte BSG

Bei Anzeichen einer organischen Darmerkrankung sollten Darmkrebs, unspezifische Colitis ulcerosa, terminale Ileitis (Morbus Crohn) und Kolondivertikulitis ausgeschlossen werden. Alle diese Erkrankungen haben einige gemeinsame Symptome: Schwäche, Gewichtsverlust, Fieber, Blut im Stuhl, Anämie, Leukozytose und erhöhte BSG.

Unspezifische Colitis ulcerosa und terminale Ileitis weisen charakteristische extraabdominale Manifestationen auf: Arthritis, Hautläsionen (knotiges oder multiples exsudatives Erythem, Exanthem), Iritis, vergrößerte Lymphknoten. Bei Colitis ulcerosa und Divertikulitis ist vorwiegend der absteigende Dickdarm betroffen, der bei Palpation schmerzhaft und verdickt ist. Häufig treten Tenesmen und perianale entzündliche Veränderungen auf. Die digitale rektale Untersuchung, Rektoskopie und Irrigoskopie sind für die Diagnose wichtig. Bei Divertikulitis kann es zu einer Verengung des Darmlumens und Füllungsdefekten kommen, was eine Biopsie der Schleimhaut zum Ausschluss eines Tumors erforderlich macht.

Die terminale Ileitis geht bei jungen Menschen häufiger mit lokalen Symptomen im Ileozökalbereich einher: schmerzhaftes Konglomerat, Fisteln, Durchfall, Steatorrhoe, Malabsorptionssyndrom. Die Diagnose wird anhand einer Röntgenuntersuchung (Steifheit und Verengung des Darmlumens) und einer Koloskopie mit gezielter Biopsie gestellt.

Darmtumoren weisen ähnliche Symptome auf, kommen jedoch häufiger bei älteren Patienten vor und erfordern eine detaillierte Röntgen- und endoskopische Untersuchung.

Differentialdiagnostisch kommen bei Bauchschmerzen folgende Erkrankungen infrage: Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, Ösophagitis, Magenkrebs, Pankreatitis, Pankreaskarzinom, Gallenblasenerkrankungen, Helminthenbefall, Abführmittelmissbrauch, Tumoren des Dünn- und Dickdarms.

Bei der Differentialdiagnose chronischer Bauchschmerzen müssen deren Lokalisation sowie das Vorhandensein oder Fehlen von Dyspepsie, Darmerkrankungen und anderen Begleitsymptomen berücksichtigt werden.

Hervorzuheben ist, dass Leitlinie für die Auswahl und Reihenfolge der diagnostischen Untersuchungen bei Darmerkrankungen die Daten aus der Anamnese und der objektiven Untersuchung sind, über die jeder Arzt, unabhängig von seiner Fachrichtung, verfügen sollte.

Bei der Diagnose von Bauchschmerzen sollte man das Vorhandensein von Schmerzen im Zusammenhang mit viszeroviszeralen, viszeromuskulären und viszerokutanen Reflexen nicht vergessen. Sie entstehen durch die Weiterleitung afferenter Impulse sympathischer Fasern vom betroffenen Organ zu den entsprechenden Segmenten des somatischen Nervensystems. Die diagnostische Bedeutung des Auftretens solcher reflektierten Schmerzen wurde erstmals von A. Zakharyin und G. Ged (1989) beschrieben und ihre Zonen in Form eines Diagramms dargestellt. Durch die Bestimmung der Schmerzzonen und den Vergleich ihrer Grenzen mit dem gegebenen Diagramm kann man eine Vermutung darüber treffen, welches innere Organ betroffen ist. Schmerzen in denselben Zonen können jedoch bei Erkrankungen verschiedener Organe auftreten.

Daher ist die Diagnose und Differentialdiagnose des Bauchschmerzsyndroms eine sehr schwierige Aufgabe.

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