Diagnose der Cholelithiasis

Gallensteinleiden verlaufen oft asymptomatisch (latenter Verlauf bei 60–80 % der Patienten mit Gallensteinen und bei 10–20 % der Patienten mit Steinen im Hauptgallengang). Steine werden zufällig bei einer Ultraschalluntersuchung entdeckt. Die Diagnose eines Gallensteinleidens basiert auf klinischen Daten (die häufigste Variante bei 75 % der Patienten ist eine Gallenkolik) und Ultraschallergebnissen.

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Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Bei Indikationen zur operativen Behandlung eines Gallensteinleidens ist eine Konsultation mit einem Chirurgen notwendig, um über die Art des chirurgischen Eingriffs zu entscheiden.

Patienten mit Verdacht auf Funktionsstörungen sollten zur Konsultation an einen Neuropsychiater überwiesen werden.

Untersuchungsplan bei Verdacht auf Gallensteinleiden

Eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung (Feststellung typischer Anzeichen einer Gallenkolik, Symptome einer Gallenblasenentzündung).

Durchführung von Ultraschall als Erstlinienmethode oder anderer Untersuchungen, die eine Visualisierung von Gallensteinen ermöglichen. Selbst wenn mit den verfügbaren Methoden keine Steine nachgewiesen werden, wird die Wahrscheinlichkeit ihres Vorhandenseins im Gallengang bei Vorliegen der folgenden klinischen und laborchemischen Anzeichen als hoch eingeschätzt:

• Gelbsucht;
• Erweiterung der Gallengänge, einschließlich der intrahepatischen, gemäß Ultraschalldaten;
• veränderte Leberfunktionstests (Gesamtbilirubin, ALT, AST, Gamma-Glutamyltranspeptidase, alkalische Phosphatase; letztere steigt an, wenn aufgrund einer Obstruktion des gemeinsamen Gallengangs eine Cholestase auftritt).

Um eine anhaltende Obstruktion der Gallenwege oder die Entwicklung einer akuten Cholezystitis festzustellen, sind Laboruntersuchungen erforderlich.

Als eines der wichtigsten diagnostischen Ziele sollte die Unterscheidung zwischen dem unkomplizierten Verlauf der Cholelithiasis (asymptomatische Steinbeförderung, unkomplizierte Gallenkolik) und dem Hinzukommen möglicher Komplikationen (akute Cholezystitis, akute Cholangitis usw.) angesehen werden, die eine aggressivere Behandlungstaktik erfordern.

Labordiagnostik der Gallensteinerkrankung

Bei einer unkomplizierten Cholelithiasis sind Veränderungen der Laborparameter nicht typisch.

Bei der Entwicklung einer akuten Cholezystitis und einer gleichzeitigen Cholangitis sind das Auftreten einer Leukozytose (11-15x10 ⁹ /l), ein Anstieg der BSG, ein Anstieg der Aktivität von Serum-Aminotransferasen, Cholestaseenzymen – alkalische Phosphatase, γ-Glutamyltranspeptidase (GGT) und ein Anstieg des Bilirubinspiegels [bis zu 51-120 μmol/l (3-7 mg%)] möglich.

Obligatorische Labortests

Allgemeine klinische Studien:

• klinischer Bluttest. Eine Leukozytose mit einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links ist nicht charakteristisch für eine Gallenkolik. Sie tritt meist zusammen mit einer akuten Cholezystitis oder Cholangitis auf;
• Retikulozyten;
• Coprogramm;
• allgemeine Urinanalyse;
• Blutplasmaglukose.

Indikatoren für den Fettstoffwechsel: Gesamtcholesterin im Blut, Lipoproteine niedriger Dichte, Lipoproteine sehr niedriger Dichte.

Leberfunktionstests (ihre Erhöhung ist mit Choledocholithiasis und Gallenstauung verbunden):

• AKT;
• ALT;
• γ-Glutamyl-Transpeptidase;
• Prothrombinindex;
• alkalische Phosphatase;
• Bilirubin: gesamt, direkt.

Pankreasenzyme: Blutamylase, Urinamylase.

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Zusätzliche Labortests

Leberfunktionstests:

• Serumalbumin;
• Serumproteinelektrophorese;
• Thymol-Test;
• Sublimattest.

Hepatitis-Virus-Marker:

• HB _s Ag (Oberflächenantigen des Hepatitis-B-Virus);
• Anti-HB _c (Antikörper gegen das Hepatitis B-Core-Antigen);
• Anti-HCV (Antikörper gegen das Hepatitis-C-Virus).

Pankreasenzyme:

• Blutlipase.

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Instrumentelle Diagnostik der Gallensteinerkrankung

Bei klinisch begründetem Verdacht auf eine Cholelithiasis ist zunächst eine Ultraschalluntersuchung notwendig. Die Diagnose einer Cholelithiasis wird mittels Computertomographie (CT), Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie und ERCP bestätigt.

Obligatorisches Instrumentalstudium

Die Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane ist die am leichtesten zugängliche Methode mit hoher Sensitivität und Spezifität zum Nachweis von Gallensteinen: Bei Steinen in der Gallenblase und im Gallengang beträgt die Sensitivität des Ultraschalls 89 %, die Spezifität 97 %; bei Steinen im Gallengang liegt die Sensitivität unter 50 %, die Spezifität bei 95 %. Eine gezielte Suche ist notwendig:

• Erweiterung der intra- und extrahepatischen Gallengänge, Steine im Lumen der Gallenblase und der Gallengänge;
• Anzeichen einer akuten Cholezystitis sind eine Verdickung der Gallenblasenwand um mehr als 4 mm und der Nachweis einer „Doppelkontur“ der Gallenblasenwand.

Einfache Röntgenaufnahme des Gallenblasenbereichs: Die Sensitivität der Methode zum Nachweis von Gallensteinen liegt aufgrund der häufigen Röntgendurchlässigkeit unter 20 %.

FEGDS: wird durchgeführt, um den Zustand des Magens und des Zwölffingerdarms zu beurteilen und bei Verdacht auf Choledocholithiasis die Papille duodeni majus zu untersuchen.

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Zusätzliche Instrumentalstudien

Orale oder intravenöse Cholezystographie. Ein signifikantes Ergebnis der Studie kann als „getrennte“ Gallenblase angesehen werden (extrahepatische Gallengänge werden kontrastiert, die Blase wird nicht bestimmt), was auf eine Obliteration oder Blockade des Gallenblasengangs hinweist.

CT der Bauchorgane (Gallenblase, Gallengänge, Leber, Bauchspeicheldrüse) mit quantitativer Bestimmung des Hounsfield-Schwächungskoeffizienten von Gallensteinen; die Methode ermöglicht eine indirekte Beurteilung der Zusammensetzung der Steine anhand ihrer Dichte.

Die ERCP ist eine äußerst aussagekräftige Methode zur Untersuchung extrahepatischer Gänge bei Verdacht auf einen Gallengangstein oder zum Ausschluss anderer Erkrankungen und Ursachen einer mechanischen Gelbsucht.

Die dynamische Choleszintigraphie ermöglicht die Beurteilung der Durchgängigkeit der Gallengänge in Fällen, in denen eine ERCP schwierig durchzuführen ist. Bei Patienten mit Cholelithiasis wird eine verringerte Eintrittsrate des Radiopharmakons in Gallenblase und Darm festgestellt.

Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie ermöglicht die Erkennung von Steinen in den Gallengängen, die im Ultraschall nicht sichtbar sind. Sensitivität 92 %, Spezifität 97 %.

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Differentialdiagnose der Cholelithiasis

Gallenkoliken müssen von folgenden Erkrankungen unterschieden werden:

Gallenschlamm: Manchmal wird ein typisches Krankheitsbild einer Gallenkolik beobachtet. Charakteristisch ist das Vorhandensein von Gallensediment in der Gallenblase während des Ultraschalls.

Funktionelle Erkrankungen der Gallenblase und der Gallenwege: Die Untersuchung zeigt keine Steine, Anzeichen einer eingeschränkten Kontraktilität der Gallenblase (Hypo- oder Hyperkinesie), Spasmen des Schließmuskelapparates gemäß direkter Manometrie (Funktionsstörung des Schließmuskels Oddi). Erkrankungen der Speiseröhre: Ösophagitis, Ösophagospasmus, Hernie der Ösophagusöffnung des Zwerchfells. Charakteristisch sind Schmerzen im Oberbauch und hinter dem Brustbein in Kombination mit typischen Veränderungen im FGDS oder der Röntgenuntersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts.

Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür. Charakteristisch sind Schmerzen im Oberbauch, die manchmal in den Rücken ausstrahlen und nach dem Essen sowie der Einnahme von Antazida und antisekretorischen Medikamenten nachlassen. FEGDS ist erforderlich.

Pankreaserkrankungen: akute und chronische Pankreatitis, Pseudozysten, Tumoren. Typische Schmerzen im Oberbauch, die in den Rücken ausstrahlen, durch Nahrungsaufnahme hervorgerufen werden und oft von Erbrechen begleitet werden. Die Diagnose wird durch den Nachweis erhöhter Amylase- und Lipaseaktivität im Blutserum sowie typische Veränderungen der Ergebnisse strahlendiagnostischer Methoden unterstützt. Es ist zu berücksichtigen, dass Cholelithiasis und Gallenschlamm zur Entwicklung einer akuten Pankreatitis führen können.

Lebererkrankungen: Gekennzeichnet durch dumpfe Schmerzen im rechten Hypochondrium, die in den Rücken und das rechte Schulterblatt ausstrahlen. Die Schmerzen sind meist konstant (was für das Schmerzsyndrom bei Gallenkolik untypisch ist) und werden von einer vergrößerten und schmerzenden Leber beim Abtasten begleitet. Die Diagnose wird durch die Bestimmung von Leberenzymen im Blut, Markern einer akuten Hepatitis und bildgebenden Verfahren unterstützt.

Erkrankungen des Dickdarms: Reizdarmsyndrom, entzündliche Veränderungen (insbesondere bei Beteiligung der Kolonflexur). Schmerzsyndrome werden häufig durch motorische Störungen verursacht. Die Schmerzen lassen oft nach Stuhlgang oder Gasabsonderung nach. Koloskopie oder Irrigoskopie helfen, funktionelle von organischen Veränderungen zu unterscheiden.

Erkrankungen der Lunge und des Brustfells. Typische Manifestationen einer Rippenfellentzündung, oft verbunden mit Husten und Atemnot. Eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs ist erforderlich.

Erkrankungen der Skelettmuskulatur. Schmerzen im rechten Oberbauch können mit Bewegungen oder dem Einnehmen einer bestimmten Position einhergehen. Das Abtasten der Rippen kann schmerzhaft sein; die Schmerzen können sich bei Anspannung der Muskeln der vorderen Bauchdecke verstärken.

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