Doppler in der Geburtshilfe

In den letzten Jahren hat sich die Dopplerographie zu einer der führenden Forschungsmethoden in der Geburtshilfe entwickelt. Der Dopplereffekt beruht im Wesentlichen auf folgendem: Von piezoelektrischen Elementen erzeugte Ultraschallschwingungen mit einer bestimmten Frequenz breiten sich im Untersuchungsobjekt in Form elastischer Wellen aus. Beim Erreichen der Grenze zweier Medien mit unterschiedlichem akustischen Widerstand geht ein Teil der Energie in das zweite Medium über, ein anderer wird von der Grenze zwischen den Medien reflektiert. In diesem Fall ändert sich die Frequenz der von einem stationären Objekt reflektierten Schwingungen nicht und ist gleich der ursprünglichen Frequenz. Bewegt sich ein Objekt mit einer bestimmten Geschwindigkeit auf die Quelle der Ultraschallimpulse zu, kommt seine reflektierende Oberfläche häufiger mit Ultraschallimpulsen in Kontakt als bei einem stationären Objekt. Dadurch überschreitet die Frequenz der reflektierten Schwingungen die ursprüngliche Frequenz. Entfernen sich hingegen reflektierende Oberflächen von der Strahlungsquelle, wird die Frequenz der reflektierten Schwingungen kleiner als die der ausgesendeten Impulse. Die Differenz zwischen der Frequenz der erzeugten und der reflektierten Impulse wird als Dopplerverschiebung bezeichnet. Die Dopplerverschiebung weist positive Werte auf, wenn sich ein Objekt auf die Ultraschallquelle zubewegt, und negative Werte, wenn es sich von ihr entfernt. Die Dopplerfrequenzverschiebung ist direkt proportional zur Geschwindigkeit der reflektierenden Oberfläche und zum Kosinus des Abtastwinkels. Bei einem Winkel von 0° erreicht die Frequenzverschiebung ihren Maximalwert, und bei einem rechten Winkel zwischen dem Dopplerstrahl und der Richtung der reflektierenden Oberfläche ist die Frequenzverschiebung Null.

In der Medizin wird der Doppler-Effekt hauptsächlich zur Bestimmung der Blutflussgeschwindigkeit genutzt. In diesem Fall bestehen die reflektierenden Oberflächen hauptsächlich aus Erythrozyten. Die Geschwindigkeit der Erythrozyten im Blutfluss ist jedoch nicht gleich. Die parietalen Blutschichten bewegen sich mit einer deutlich geringeren Geschwindigkeit als die zentralen. Die Streuung der Blutflussgeschwindigkeiten in einem Gefäß wird üblicherweise als Geschwindigkeitsprofil bezeichnet. Es gibt zwei Arten von Blutflussgeschwindigkeitsprofilen: parabolische und korkenförmige. Bei einem korkenförmigen Profil ist die Blutflussgeschwindigkeit in allen Abschnitten des Gefäßlumens nahezu gleich, die durchschnittliche Blutflussgeschwindigkeit entspricht der maximalen. Diese Art von Profil wird im Dopplerogramm durch einen schmalen Frequenzbereich dargestellt und ist typisch für die aufsteigende Aorta. Das parabolische Geschwindigkeitsprofil ist durch eine große Streuung der Geschwindigkeiten gekennzeichnet. In diesem Fall bewegen sich die parietalen Blutschichten viel langsamer als die zentralen, und die maximale Geschwindigkeit ist fast doppelt so hoch wie die durchschnittliche, was sich im Dopplerogramm durch einen breiten Frequenzbereich widerspiegelt. Diese Art von Geschwindigkeitsprofil ist typisch für die Nabelarterien.

Derzeit wird in der Geburtshilfeforschung ein Filter mit einer Frequenz von 100–150 Hz (empfohlen von der International Society for the Application of Doppler Ultrasound in Perinatology) verwendet. Die Verwendung von Filtern mit höherer Frequenz bei der Untersuchung der Blutflussgeschwindigkeit in den Nabelarterien führt häufig zu falsch positiven Ergebnissen bei der Diagnose eines kritischen fetalen Zustands.

Um qualitativ hochwertige Blutflussgeschwindigkeitskurven zu erhalten, sollte der Scanwinkel 60° nicht überschreiten. Die stabilsten Ergebnisse werden mit einem Scanwinkel von 30–45° erzielt.

Zur Beurteilung des Blutflusszustandes werden derzeit vor allem folgende Indikatoren herangezogen:

• systolisches-diastolisches Verhältnis (A/B) – das Verhältnis der maximalen systolischen Geschwindigkeit (A) zur enddiastolischen Geschwindigkeit (B);
• Widerstandsindex - (A–B)/A;
• Pulsationsindex – (A–B)/M, wobei M die durchschnittliche Blutflussgeschwindigkeit während des Herzzyklus ist.

Es wurde festgestellt, dass die wertvollsten Informationen über den Zustand des fetoplazentaren Komplexes durch die gleichzeitige Untersuchung des Blutflusses in beiden Gebärmutterarterien, den Nabelarterien, den inneren Halsschlagadern oder den Hauptarterien des Gehirns gewonnen werden können.

Es gibt verschiedene Klassifikationen von uteroplazentaren und fetoplazentaren Durchblutungsstörungen. In unserem Land ist die folgende am weitesten verbreitet:

1. 1. Grad.
   • A - Verletzung des uteroplazentaren Blutflusses mit erhaltenem fetoplazentaren Blutfluss;
   • B - Verletzung des fetoplazentaren Blutflusses mit erhaltenem uteroplazentaren Blutfluss.
2. II. Grad. Gleichzeitige Störung des uteroplazentaren und fetoplazentaren Blutflusses, ohne kritische Werte zu erreichen (der enddiastolische Blutfluss bleibt erhalten).
3. III. Grad. Kritische Störung des fetoplazentaren Blutflusses (null oder negativer diastolischer Blutfluss) mit erhaltenem oder beeinträchtigtem uteroplazentaren Blutfluss. Ein wichtiges diagnostisches Zeichen ist das Auftreten einer diastolischen Kerbe in den Blutflussgeschwindigkeitskurven in der Gebärmutterarterie, die zu Beginn der Diastole auftritt. Nur eine solche Veränderung des Blutflusses sollte als pathologische diastolische Kerbe angesehen werden, wenn ihr Höhepunkt die endgültige diastolische Geschwindigkeit erreicht oder darunter liegt. Bei Vorliegen dieser Veränderungen ist häufig eine frühzeitige Entbindung erforderlich.

Eine Abnahme des diastolischen Blutflusses in den Gebärmutterarterien weist auf eine Verletzung des uteroplazentaren Kreislaufs hin, während eine Verletzung des fetoplazentaren Kreislaufs durch eine Abnahme des diastolischen Blutflusses in den Nabelarterien mit seinem Null- oder Negativwert angezeigt wird.

Aus physiologischer Sicht bedeutet die Feststellung eines diastolischen Blutflusses von Null in den Nabelarterien, dass der Blutfluss im Fötus in diesen Fällen in der diastolischen Phase suspendiert ist oder eine sehr niedrige Geschwindigkeit aufweist. Das Vorhandensein eines negativen (umgekehrten) Blutflusses weist darauf hin, dass seine Bewegung in die entgegengesetzte Richtung erfolgt, d. h. in Richtung des fötalen Herzens. Das Fehlen der terminalen diastolischen Komponente des Blutflusses in einzelnen Zyklen ist anfänglich nur von kurzer Dauer. Mit fortschreitendem pathologischen Prozess werden diese Veränderungen in allen Herzzyklen registriert, wobei sich gleichzeitig ihre Dauer verlängert. In der Folge führt dies zum Fehlen einer positiven diastolischen Komponente des Blutflusses während der Hälfte des Herzzyklus. Die terminalen Veränderungen sind durch das Auftreten eines umgekehrten diastolischen Blutflusses gekennzeichnet. In diesem Fall wird der umgekehrte diastolische Blutfluss zunächst in einzelnen Herzzyklen festgestellt und ist von kurzer Dauer. Dann wird er in allen Zyklen beobachtet und nimmt den größten Teil der diastolischen Phase ein. Normalerweise vergehen ab dem Zeitpunkt der Registrierung eines konstanten umgekehrten Blutflusses in der Nabelarterie am Ende des zweiten und dritten Schwangerschaftstrimesters nicht mehr als 48–72 Stunden bis zum intrauterinen Fruchttod.

Klinische Beobachtungen zeigen, dass in über 90 % der Fälle das Fehlen der enddiastolischen Blutflussgeschwindigkeit in der Nabelarterie mit einer Unterernährung des Fötus einhergeht.

Es gibt Berichte, dass, wenn ohne fetale Hypotrophie der Blutfluss über 4 Wochen oder länger anhält oder negativ ist, dies in einer signifikanten Anzahl von Beobachtungen auf Chromosomenpathologien und Entwicklungsanomalien hinweisen kann, am häufigsten auf Trisomie 18 und 21.

Bestimmte zusätzliche Informationen können durch die Untersuchung des zerebralen Blutflusses gewonnen werden. Pathologische Kurven der Blutflussgeschwindigkeit in den Hirngefäßen des Fötus (in der mittleren Hirnarterie) sind im Gegensatz zur Aorta und der Nabelarterie nicht durch eine Abnahme, sondern durch eine Zunahme der diastolischen Blutflussgeschwindigkeit gekennzeichnet. Daher wird bei einem Fötus eine Abnahme des Gefäßwiderstandsindex festgestellt.

Eine Zunahme des zerebralen Blutflusses weist auf eine kompensatorische Zentralisierung des fetalen Kreislaufs während einer intrauterinen Hypoxie hin und besteht aus einer Umverteilung des Blutes mit bevorzugter Blutversorgung lebenswichtiger Organe wie Gehirn, Myokard und Nebennieren.

Anschließend kann bei dynamischer Beobachtung eine „Normalisierung“ des Blutkreislaufs festgestellt werden (Verringerung des diastolischen Blutflusses im Doppler-Bild). Diese „Normalisierung“ ist jedoch in Wirklichkeit eine Pseudo-Normalisierung und eine Folge der Dekompensation des zerebralen Kreislaufs.

Es wurde festgestellt, dass ein erhöhter zerebraler Blutfluss nur für die asymmetrische fetale Hypotrophie charakteristisch ist, während dies bei der symmetrischen Form nicht beobachtet wird.

Es wurde festgestellt, dass der Widerstandsindex zur Bestimmung des uteroplazentaren Blutflusses bei gesunden Feten im dritten Schwangerschaftstrimester durchschnittlich 0,48 ± 0,05 beträgt; bei anfänglichen Störungen - 0,53 ± 0,04; bei ausgeprägten Störungen - 0,66 ± 0,05; bei stark ausgeprägten Störungen - 0,75 ± 0,04. Bei der Untersuchung des fetoplazentaren Blutflusses betrug der Widerstandsindex durchschnittlich 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05 bzw. 0,87 ± 0,05.

Im Allgemeinen beträgt die Genauigkeit der Diagnose eines gesunden Fötus oder einer Störung seines Zustands bei Verwendung von Doppler-Ultraschall durchschnittlich 73 %. Es wurde ein ziemlich klarer Zusammenhang zwischen Änderungen der Doppler-Ultraschallparameter und fetaler Hypotrophie festgestellt. So kann bei einer Störung des fetoplazentaren Blutflusses in 78 % der Fälle eine fetale Hypotrophie festgestellt werden. Bei einer Abnahme des uteroplazentaren Blutflusses entwickelt sich einerseits in 67 % eine Hypotrophie, bei einer beidseitigen Abnahme des Blutflusses in 97 %. Bei gleichzeitiger Abnahme des uteroplazentaren und fetoplazentaren Blutflusses tritt in fast allen Fällen auch eine Hypotrophie auf.

Die Farbdopplersonographie kann wertvolle Informationen zur Diagnose einer Nabelschnurverwicklung um den Hals des Fötus liefern. Eine Nabelschnurverwicklung ist die häufigste Komplikation, mit der Geburtshelfer konfrontiert werden (sie tritt bei etwa jeder vierten Frau während der Wehen auf). Eine akute fetale Hypoxie aufgrund einer Nabelschnurerkrankung tritt viermal häufiger auf als bei einer normalen Wehentätigkeit. Deshalb ist die Diagnose einer Nabelschnurverwicklung um den Hals des Fötus von großer praktischer Bedeutung. Die Farbdopplersonographie wird verwendet, um eine Nabelschnurverwicklung festzustellen. Zunächst wird der Sensor entlang des Halses des Fötus platziert. Im Fall einer einzelnen Verwicklung können in dieser Scanebene normalerweise drei Gefäße (zwei Arterien und eine Vene) erkannt werden. In diesem Fall werden aufgrund der unterschiedlichen Blutflussrichtungen Arterien und Venen blau oder rot dargestellt und umgekehrt. Mit dieser Scanmethode kann in den meisten Fällen auch die Anzahl der Verwicklungen bestimmt werden. Zur Bestätigung der Diagnose sollte auch ein Querschnitt des Halses des Fötus durchgeführt werden. In der Ebene dieses Scans werden die Nabelschnurgefäße als lineare röhrenförmige Strukturen in Rot und Blau dargestellt. Der Nachteil dieser Scanmethode besteht jedoch darin, dass es nicht möglich ist, die Anzahl der Verwicklungen zu bestimmen.

Es ist zu beachten, dass in manchen Fällen gewisse Schwierigkeiten bei der Unterscheidung zwischen einer doppelten Verwicklung und der Lage der Nabelschnurschlaufe im fetalen Halsbereich auftreten können. Es ist zu beachten, dass, wenn bei einer Nabelschnurverwicklung auf Scanogrammen zwei Gefäße einer Farbe und vier einer anderen Farbe festgestellt werden, bei Vorhandensein einer Schlaufe drei Gefäße in einer Farbe und drei in einer anderen Farbe dargestellt werden.

Die Genauigkeit der korrekten Diagnose des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins einer Nabelschnurverwicklung um den Hals des Fötus lag zwei Tage vor der Geburt bei 96 %. Eine Woche vor der Geburt (6.–7. Tag) sank die Genauigkeit der korrekten Diagnose auf 81 %. Letzterer Umstand erklärt sich dadurch, dass während der Schwangerschaft aufgrund von Rotationsbewegungen des Fötus sowohl das Auftreten als auch das Verschwinden einer Nabelschnurverwicklung auftreten kann.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Doppler-Untersuchung eine wertvolle Methode ist, mit deren Hilfe wichtige Informationen über den Zustand des Fötus gewonnen werden können, außerdem eine Nabelschnurverwicklung diagnostiziert werden kann und auf der Grundlage der gewonnenen Daten die rationellsten Taktiken für die Schwangerschafts- und Geburtsbegleitung entwickelt werden können.

Empfohlene Blogs

Pränatale Diagnostik angeborener Fehlbildungen des Fötus / Romero R., Pilu D., Genty F. et al. – M.: Medizin, 1994.

Klinische Richtlinien für die Ultraschalldiagnostik / herausgegeben von VV Mitkov, MV Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Angeborene Fehlbildungen. Pränatale Diagnostik und Taktik / herausgegeben von BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999.

Ultraschall-Fetometrie: Referenztabellen und Standards / herausgegeben von MV Medvedev. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Klinische visuelle Diagnostik / herausgegeben von VN Demidov, EP Zatikyan. - Ausgaben I–V. - Moskau: Triada-X, 2000–2004

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