Dysfunktionale Uterusblutungen - Behandlung

Bei der Behandlung dysfunktionaler Gebärmutterblutungen werden zwei Aufgaben gestellt:

1. die Blutung stoppen;
2. ein erneutes Auftreten zu verhindern.

Bei der Lösung dieser Probleme kann man nicht nach einem Standard, stereotyp, vorgehen. Der Behandlungsansatz sollte streng individuell sein und die Art der Blutung, das Alter der Patientin und ihren Gesundheitszustand (Grad der Anämie, Vorhandensein begleitender somatischer Erkrankungen) berücksichtigen.

Das Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten eines Allgemeinmediziners ist vielfältig. Es umfasst sowohl chirurgische als auch konservative Behandlungsmethoden. Zu den chirurgischen Methoden zur Blutstillung gehören das Ausschaben der Gebärmutterschleimhaut, die Vakuumaspiration des Endometriums, die Kryodestruktion, die Laserphotokoagulation der Schleimhaut und schließlich die Exstirpation der Gebärmutter. Auch das Spektrum der konservativen Behandlungsmethoden ist breit gefächert. Dazu gehören nicht-hormonelle (medikamentöse, vorgeformte physikalische Faktoren, verschiedene Arten der Reflexzonenmassage) und hormonelle Einflussmethoden.

Eine schnelle Blutstillung kann nur durch das Ausschaben der Schleimhaut erreicht werden.Gebärmutter. Neben dem therapeutischen Effekt hat diese Manipulation, wie oben erwähnt, einen hohen diagnostischen Wert. Daher können dysfunktionale Gebärmutterblutungen, die erstmals bei Patientinnen in der reproduktiven und prämenopausalen Phase auftreten, durch diese Methode rational gestoppt werden. Bei wiederkehrenden Blutungen wird nur dann auf eine Kürettage zurückgegriffen, wenn eine konservative Therapie wirkungslos ist.

Juvenile Blutungen erfordern einen anderen Behandlungsansatz. Eine Kürettage der Gebärmutterschleimhaut wird bei Mädchen nur aus lebenswichtigen Gründen durchgeführt: bei starken Blutungen vor dem Hintergrund einer akuten Anämie. Bei Mädchen ist eine Endometriumkürettage nicht nur aus lebenswichtigen Gründen ratsam. Die onkologische Wachsamkeit erfordert eine diagnostische und therapeutische Kürettage der Gebärmutter, wenn Blutungen, selbst mäßige, häufig über zwei Jahre oder länger wiederkehren.

Bei Frauen in der späten reproduktiven und prämenopausalen Phase mit anhaltenden dysfunktionalen Gebärmutterblutungen wird die Methode der Kryodestruktion der Gebärmutterschleimhaut erfolgreich angewendet. J. Lomano (1986) berichtet über die erfolgreiche Blutstillung bei Frauen im gebärfähigen Alter durch Photokoagulation des Endometriums mit einem Helium-Neon-Laser.

Die chirurgische Entfernung der Gebärmutter bei dysfunktionalen Gebärmutterblutungen ist selten. LG Tumilovich (1987) glaubt, dass eine relative Indikation für eine chirurgische Behandlung die rezidivierende glandulär-zystische Hyperplasie des Endometriums bei Frauen mit Adipositas, Diabetes, Bluthochdruck, also bei Patientinnen aus der „Risikogruppe“ für Endometriumkarzinom ist. Eine unbedingte chirurgische Behandlung ist bei Frauen mit atypischer Hyperplasie des Endometriums in Kombination mit Myomen oder Adenomyomen der Gebärmutter sowie mit einer Vergrößerung der Eierstöcke erforderlich, was auf deren Thekamatose hinweisen kann.

Blutungen können konservativ durch Beeinflussung der reflexogenen Zone des Gebärmutterhalses oder des hinteren Scheidengewölbes gestoppt werden. Die elektrische Stimulation dieser Bereiche mittels eines komplexen neurohumoralen Reflexes führt zu einer Erhöhung der Neurosekretion von Gn-RH in der hypophysiotropen Zone des Hypothalamus, was letztendlich zu sekretorischen Transformationen des Endometriums und zur Blutstillung führt. Physiotherapeutische Verfahren, die die Funktion der Hypothalamus-Hypophysen-Region normalisieren, tragen zur Verstärkung der Wirkung der elektrischen Stimulation des Gebärmutterhalses bei: indirekte elektrische Stimulation mit niederfrequenten gepulsten Strömen, longitudinale Induktothermie des Gehirns, galvanisches Halsband nach Shcherbak, zervikofaziale Galvanisierung nach Kellat.

Eine Blutstillung kann durch verschiedene Methoden der Reflexzonenmassage, einschließlich traditioneller Akupunktur, oder durch die Bestrahlung von Akupunkturpunkten mit Helium-Neon-Lasern erreicht werden.

Die hormonelle Hämostase erfreut sich bei praktizierenden Ärzten großer Beliebtheit und kann bei Patienten unterschiedlichen Alters angewendet werden. Es sollte jedoch beachtet werden, dass der Umfang der Hormontherapie in der Adoleszenz so weit wie möglich eingeschränkt werden sollte, da die Einführung exogener Sexualsteroide zu einer Funktionsstörung der körpereigenen endokrinen Drüsen und Hypothalamuszentren der Patientin führen kann. Nur wenn nicht-hormonelle Behandlungsmethoden bei Mädchen und jungen Frauen in der Pubertät keine Wirkung zeigen, ist die Anwendung synthetischer kombinierter Östrogen-Gestagen-Präparate (Non-Ovlon, Ovidon, Rigevidon, Anovlar) ratsam. Diese Medikamente führen rasch zu sekretorischen Veränderungen im Endometrium und dann zur Entwicklung des sogenannten Phänomens der Drüsenregression, aufgrund dessen der Medikamentenentzug nicht mit einem nennenswerten Blutverlust einhergeht. Im Gegensatz zu erwachsenen Frauen werden ihnen zur Hämostase nicht mehr als 3 Tabletten eines der oben genannten Medikamente pro Tag verschrieben. Die Blutung stoppt innerhalb von 1-2-3 Tagen. Die Dosis des Arzneimittels wird erst reduziert, wenn die Blutung aufhört, und dann schrittweise auf 1 Tablette pro Tag reduziert. Die Dauer der Hormoneinnahme beträgt in der Regel 21 Tage. Menstruationsähnliche Blutungen treten 2-4 Tage nach Absetzen des Arzneimittels auf.

Eine schnelle Blutstillung kann durch die Gabe von Östrogenen erreicht werden: 0,5–1 ml einer 10%igen Sinestrol-Lösung oder 5.000–10.000 Einheiten Folliculin werden alle 2 Stunden intramuskulär verabreicht, bis die Blutung stoppt. Dies geschieht normalerweise am ersten Behandlungstag aufgrund der Proliferation des Endometriums. In den folgenden Tagen wird die Tagesdosis des Arzneimittels schrittweise (um nicht mehr als ein Drittel) auf 1 ml Sinestrol mit 10.000 Einheiten Folliculin reduziert, zuerst in 2, dann in 1 Dosis verabreicht. Östrogene werden 2–3 Wochen lang angewendet, wobei gleichzeitig die Anämie beseitigt wird. Anschließend wird auf Gestagene umgestellt. Täglich 6–8 Tage lang intramuskulär 1 ml 1%ige Progesteronlösung oder jeden zweiten Tag 3–4 Injektionen mit 1 ml 2,5%iger Progesteronlösung oder eine einmalige Injektion mit 1 ml 12,5%iger 17a-Hydroxyprogesteroncapronatlösung verabreichen. Menstruationsähnliche Blutungen treten 2–4 Tage nach der letzten Progesterongabe oder 8–10 Tage nach der Injektion von 17a-OPC auf. Es ist zweckmäßig, Norcolut-Tabletten (10 mg pro Tag), Turinal (in gleicher Dosierung) oder Acetomepreginal (0,5 mg pro Tag) 8–10 Tage lang als Gestagenpräparat zu verwenden.

Bei Frauen im gebärfähigen Alter mit günstigen Ergebnissen der histologischen Untersuchung des Endometriums, die vor 1–3 Monaten durchgeführt wurde, kann im Falle wiederholter Blutungen eine hormonelle Blutstillung erforderlich sein, wenn die Patientin keine geeignete Antirückfalltherapie erhalten hat. Zu diesem Zweck können synthetische Östrogen-Gestagen-Medikamente (Non-Ovlon, Rigevidon, Ovidon, Anovlar usw.) verwendet werden. Die blutstillende Wirkung tritt normalerweise bei hohen Dosen des Arzneimittels auf (6 oder sogar 8 Tabletten pro Tag). Reduzieren Sie die Tagesdosis schrittweise auf 1 Tablette. Setzen Sie die Einnahme insgesamt bis zu 21 Tage fort. Bei der Wahl einer solchen Blutstillungsmethode sollten mögliche Kontraindikationen nicht vergessen werden: Leber- und Gallenwegserkrankungen, Thrombophlebitis, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Uterusmyome, glandulär-zystische Mastopathie.

Wenn wiederkehrende Blutungen vor einem hohen östrogenen Hintergrund auftreten und ihre Dauer kurz ist, können reine Gestagene zur hormonellen Blutstillung verwendet werden: 1 ml 1%ige Progesteronlösung intramuskulär für 6-8 Tage. Die 1 %ige Progesteronlösung kann durch eine 2,5%ige Lösung ersetzt werden und Injektionen können jeden zweiten Tag erfolgen oder ein Retardpräparat verwendet werden - 12,5%ige 17a-OPK-Lösung einmalig in einer Menge von 1-2 ml, auch die enterale Verabreichung von Norcolut 10 mg oder Acetomepregenol A 0,5 mg über 10 Tage ist möglich. Bei der Auswahl solcher Methoden zur Blutstillung muss eine mögliche Anämie der Patientin ausgeschlossen werden, da beim Absetzen des Arzneimittels erhebliche menstruationsähnliche Blutungen auftreten.

Bei nachgewiesenem Hypoöstrogenismus sowie bei Persistenz des Gelbkörpers kann zur Blutstillung eine Östrogentherapie eingesetzt werden, gefolgt von einer Umstellung auf Gestagene nach dem Schema zur Behandlung juveniler Blutungen.

Wenn die Patientin nach Kürettage der Gebärmutterschleimhaut eine adäquate Therapie erhalten hat, ist bei wiederkehrenden Blutungen eine Abklärung der Diagnose und nicht eine hormonelle Blutstillung erforderlich.

In der prämenopausalen Phase sollten Östrogene und Kombinationspräparate nicht angewendet werden. Es wird empfohlen, reine Gestagene gemäß den oben genannten Schemata zu verwenden oder sofort mit der Therapie im Dauermodus zu beginnen: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5%ige Lösung) 2-mal pro Woche für 3 Monate.

Jede Methode zur Blutstillung sollte umfassend sein und auf die Linderung negativer Emotionen, körperlicher und geistiger Ermüdung, die Beseitigung von Infektionen und/oder Intoxikationen sowie die Behandlung von Begleiterkrankungen abzielen. Psychotherapie, Beruhigungsmittel, Vitamine (C, B1, B6, B12, K, E, Folsäure) und Uteruskontraktionsmittel sind integrale Bestandteile einer umfassenden Behandlung. Hämostimulierende (Hämostimulin, Ferrum Lek, Ferroplex) und blutstillende Medikamente (Dicynon, Natriumetamsylat, Vikasol) müssen einbezogen werden.

Das Stoppen der Blutung schließt die erste Behandlungsphase ab. Die Aufgabe der zweiten Phase besteht darin, erneute Blutungen zu verhindern. Bei Frauen unter 48 Jahren wird dies durch die Normalisierung des Menstruationszyklus erreicht; bei älteren Patientinnen durch die Unterdrückung der Menstruationsfunktion.

Mädchen in der Pubertät mit mäßiger oder erhöhter Östrogensättigung im Körper, die durch funktionelle diagnostische Tests bestimmt wird, werden Gestagene (Turinal oder Norcolut 5-10 mg vom 16. bis zum 25. Tag des Zyklus, Acetomepregenol 0,5 mg an denselben Tagen) für drei Zyklen mit einer 3-monatigen Pause und einem Wiederholungskurs von drei Zyklen verschrieben. Kombinierte Östrogen-Gestagen-Medikamente können im gleichen Schema verschrieben werden. Mädchen mit niedrigem Östrogenspiegel sollten Sexualhormone in einem zyklischen Schema verschrieben bekommen. Zum Beispiel Ethinylestradiol (Mikrofodlin) 0,05 mg vom 3. bis zum 15. Tag des Zyklus, dann reine Gestagene im zuvor angegebenen Schema. Parallel zur Hormontherapie wird empfohlen, Vitamine in einem Zyklus einzunehmen (in Phase I - Vitamin B1 und B6, Fol- und Glutaminsäure, in Phase II - Vitamin C, E, A), desensibilisierende und hepatotrope Medikamente.

Bei Mädchen und Jugendlichen ist die Hormontherapie nicht die primäre Methode zur Vorbeugung wiederkehrender Blutungen. Reflexmethoden sollten bevorzugt werden, wie beispielsweise die elektrische Stimulation der Schleimhaut des hinteren Scheidengewölbes am 10., 11., 12., 14., 16. und 18. Zyklustag oder verschiedene Akupunkturmethoden.

Frauen im gebärfähigen Alter können sich einer Hormonbehandlung nach den für Mädchen mit juvenilen Blutungen vorgeschlagenen Schemata unterziehen. Einige Autoren schlagen vor, als gestagene Komponente am 18. Tag des Zyklus 2 ml einer 12,5%igen 17a-Oxyprogesteroncapronat-Lösung intramuskulär zu verschreiben. Frauen aus der „Risikogruppe“ für Endometriumkarzinom erhalten dieses Medikament drei Monate lang kontinuierlich, 2-mal wöchentlich 2 ml, und werden dann auf ein zyklisches Schema umgestellt. Kombinierte Östrogen-Gestagen-Präparate können als Verhütungsmittel eingesetzt werden. EM Vikhlyaeva et al. (1987) schlagen vor, Patientinnen in der späten reproduktiven Lebensphase mit einer Kombination aus hyperplastischen Veränderungen des Endometriums mit Myomen oder innerer Endometriose Testosteron (25 mg am 7., 14. und 21. Tag des Zyklus) und Norcolut (10 mg vom 16. bis zum 25. Tag des Zyklus) zu verschreiben.

Wiederherstellung des Menstruationszyklus.

Nach dem Ausschluss (klinisch, instrumentell, histologisch) entzündlicher, anatomischer (Tumoren der Gebärmutter und Eierstöcke) und onkologischer Ursachen der Gebärmutterblutung werden die Taktiken zur hormonellen Entstehung der DUB durch das Alter der Patientin und den pathogenetischen Mechanismus der Erkrankung bestimmt.

In der Adoleszenz und im gebärfähigen Alter sollte der Ernennung einer Hormontherapie die obligatorische Bestimmung des Prolaktinspiegels im Blutserum sowie (falls angezeigt) der Hormone anderer endokriner Drüsen des Körpers vorausgehen. Hormontests sollten 1-2 Monate nach Absetzen der vorherigen Hormontherapie in spezialisierten Zentren durchgeführt werden. Die Blutentnahme für Prolaktin erfolgt bei erhaltenem Zyklus 2-3 Tage vor der erwarteten Menstruation oder im Falle einer Anovulation vor dem Hintergrund ihrer Verzögerung. Die Bestimmung des Hormonspiegels anderer endokriner Drüsen ist nicht mit dem Zyklus verbunden.

Der Einsatz einer Sexualhormonbehandlung richtet sich nach der Menge an Östrogenen, die in den Eierstöcken produziert werden.

Bei unzureichendem Östrogenspiegel: Das Endometrium entspricht der frühen Follikelphase – es ist ratsam, orale Kontrazeptiva mit einem erhöhten Östrogenanteil (Anteovin, Non-Ovlon, Ovidon, Demulen) gemäß dem Verhütungsschema zu verwenden; wenn das Endometrium der mittleren Follikelphase entspricht – werden nur Gestagene (Progesteron, 17-OPK, Uterozhestan, Duphaston, Nor-Colut) oder orale Kontrazeptiva verschrieben.

Bei erhöhten Östrogenspiegeln (proliferierendes Endometrium, insbesondere in Kombination mit dessen Hyperplasie unterschiedlichen Ausmaßes) ist eine konventionelle Wiederherstellung des Menstruationszyklus (Gestagene, KOK, Parlodel etc.) nur in den Frühstadien des Prozesses wirksam. Der moderne Ansatz zur Behandlung hyperplastischer Prozesse in den Zielorganen des Fortpflanzungssystems (Endometriumhyperplasie, Endometriose und Adenomyose, Uterusmyom, Fibromatose der Brustdrüsen) erfordert eine obligatorische Phase der Ausschaltung der Menstruationsfunktion (Effekt der vorübergehenden Menopause zur Rückbildung der Hyperplasie) für einen Zeitraum von 6-8 Monaten. Dazu werden kontinuierlich Gestagene (Norcolut, 17-OPK, Depo-Provera), Testosteronanaloga (Danazol) und Luliberin (Zoladex) eingesetzt. Unmittelbar nach der Suppressionsphase wird diesen Patientinnen die pathogenetische Wiederherstellung des vollständigen Menstruationszyklus gezeigt, um einen Rückfall des hyperplastischen Prozesses zu verhindern.

Bei Patientinnen im gebärfähigen Alter mit Unfruchtbarkeit werden bei ausbleibender Wirkung der Sexualhormontherapie zusätzlich Ovulationsstimulanzien eingesetzt.

1. Während der Wechseljahre (Perimenopause) wird die Art der Hormontherapie durch deren Dauer, die Höhe der Östrogenproduktion in den Eierstöcken und das Vorhandensein begleitender hyperplastischer Prozesse bestimmt.
2. In der späten Prämenopause und Postmenopause erfolgt die Behandlung mit speziellen HRT-Mitteln für klimakterische und postmenopausale Beschwerden (Klimonorm, Cycloprogynova, Femoston, Klimen etc.).

Neben der hormonellen Behandlung von dysfunktionalen Gebärmutterblutungen werden eine allgemeine Stärkungs- und Antianämietherapie, eine immunmodulatorische und Vitamintherapie, Beruhigungsmittel und Neuroleptika eingesetzt, die die Beziehung zwischen den kortikalen und subkortikalen Strukturen des Gehirns normalisieren, sowie Physiotherapie (galvanisches Halsband nach Shcherbak). Hepatoprotektoren (Essentiale-forte, Wobenzym, Festal, Chofitol) werden verwendet, um die Wirkung hormoneller Medikamente auf die Leberfunktion zu verringern.

Der Ansatz zur Vorbeugung von dysfunktionalen Gebärmutterblutungen bei Frauen in der prämenopausalen Lebensphase ist zweigleisig: Bis zum Alter von 48 Jahren wird der Menstruationszyklus wiederhergestellt, nach 48 Jahren ist es ratsam, die Menstruationsfunktion zu unterdrücken. Wenn man beginnt, den Zyklus zu regulieren, sollte man bedenken, dass in diesem Alter die Einnahme von Östrogenen und Kombinationspräparaten unerwünscht ist und die Verabreichung von reinen Gestagenen in der zweiten Phase des Zyklus in längeren Kursen - mindestens 6 Monate - wünschenswert ist. Bei Unterdrückung der Menstruationsfunktion bei Frauen unter 50 Jahren und bei älteren Frauen - mit ausgeprägter Endometriumhyperplasie - ist es ratsam, Gestagene einzunehmen: 250 mg 17a-OPK 2-mal pro Woche für sechs Monate.

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