Eitrige Salpingitis - Diagnose

Bei der vaginalen Untersuchung von Patientinnen mit akuter eitriger Salpingitis ist es aufgrund stechender Schmerzen und schützender Anspannung der Bauchmuskulatur nicht immer möglich, objektive Informationen zu erhalten. Die typischsten Anzeichen sind jedoch Schmerzen beim Bewegen des Gebärmutterhalses, das Erkennen von pastösen oder tastbaren kleinen Gebilden mit unklaren Konturen im Bereich der Gliedmaßen sowie Empfindlichkeit beim Abtasten der seitlichen und hinteren Fornices.

Als Kriterien für eine akute Entzündung der Beckenorgane gelten vermutlich Temperaturanstieg, erhöhte BSG und das Auftreten von C-reaktivem Protein.

Die Diagnose einer akuten eitrigen Salpingitis sollte auf der Identifizierung der folgenden drei obligatorischen Anzeichen beruhen:

• Bauchschmerzen;
• Empfindlichkeit beim Bewegen des Gebärmutterhalses;
• Empfindlichkeit im Bereich der Gliedmaßen in Kombination mit mindestens einem der folgenden zusätzlichen Symptome:
  • Temperatur über 38 Grad;
  • Leukozytose (über 10,5 Tausend);
  • Eiter, der durch Punktion des hinteren Fornix gewonnen wird;
  • das Vorhandensein entzündlicher Formationen während der bimanuellen oder Ultraschalluntersuchung;
  • BSG > 15 mm/h.

Die Symptome einer akuten eitrigen Salpingitis werden durch Laboruntersuchungen bestätigt. Im peripheren Blut der Patienten werden folgende Veränderungen festgestellt: Leukozytose bis zu 10,5 Tausend mit einer moderaten Verschiebung der Leukozytenformel nach links (Bandleukozyten 6-9%), BSG 20-30 mm/h und das Vorhandensein eines stark positiven C-reaktiven Proteins.

Die frühzeitige Erkennung des Prozesses (im Stadium der eitrigen Salpingitis) und der frühzeitige Beginn einer adäquaten Therapie spielen eine entscheidende Rolle für einen günstigen Ausgang. Neben klinischen und laborchemischen Forschungsmethoden ist die Identifizierung des Erregers von großer Bedeutung. Das Forschungsmaterial muss an allen typischen Stellen entnommen werden, wobei die zuverlässigste Untersuchung das Material ist, das während der Punktion des hinteren Fornix oder der Laparoskopie direkt aus dem Schlauch oder der Beckenhöhle gewonnen wird.

Der unzureichende Informationsgehalt der Palpationsdaten bei akuter eitriger Entzündung wird durch die Ultraschalluntersuchung nicht wesentlich ergänzt.

Die echographischen Zeichen einer akuten eitrigen Salpingitis sind „erweiterte, verdickte, verlängerte Eileiter, gekennzeichnet durch eine verminderte Echogenität; bei jedem zweiten Patienten wird eine Ansammlung von freier Flüssigkeit im Rektum-Uterus-Beutel festgestellt.“

Die transvaginale Sonographie gilt als Methode zur detaillierteren Beurteilung von Veränderungen bei Patientinnen mit Salpingoophoritis und deckt in 71 % der Fälle „Anomalien“ auf, die bei der transabdominalen Sonographie nicht bemerkt wurden.

Im Gegensatz zu gebildeten entzündlichen Formationen sind bei einer eitrigen Salpingitis die echoskopischen Zeichen jedoch nicht immer aussagekräftig, da bei den ersten Anzeichen einer Entzündung leicht veränderte Eileiter nicht immer klar sichtbar sind und man sich eher auf das klinische Bild und die Punktionsergebnisse verlassen muss.

Ein sehr aussagekräftiges Diagnose- und Behandlungsverfahren für unkomplizierte Formen eitriger Entzündungen, insbesondere der eitrigen Salpingitis, ist die Punktion des hinteren Scheidengewölbes. Diese Diagnosemethode ermöglicht die Gewinnung von eitrigem Exsudat für die mikrobiologische Untersuchung und den Ausschluss anderer dringender Situationen wie Eileiterschwangerschaft oder Eierstockapoplexie.

Derzeit ist allgemein anerkannt, dass die Laparoskopie den größten diagnostischen Wert hat und daher der „Goldstandard“ für die Diagnose und Behandlung von Patienten mit unkomplizierten Formen eitriger Entzündungen ist.

Während der Laparoskopie wurde in 78,6 % der Fälle die klinische Diagnose einer akuten Salpingitis bestätigt und die polymikrobielle Ätiologie der eitrigen Entzündung festgestellt.

Zwei Faktoren schränken die Anwendung dieser Methode ein: die hohen Kosten und das mit dem Verfahren verbundene Risiko. Die Methode ist auf jeden Fall für die Untersuchung von Patienten im Schockzustand geeignet, die weder Geschlechtsverkehr in der Anamnese hatten noch über Unsicherheit hinsichtlich der Diagnose verfügen.

Differentialdiagnose der eitrigen Salpingitis

Zunächst sollte eine akute Salpingitis von einer akuten Blinddarmentzündung unterschieden werden. Eine akute Blinddarmentzündung ist nicht durch einen Zusammenhang der Erkrankung mit den zuvor aufgeführten provozierenden, genitalen und extragenitalen Risikofaktoren für die Entwicklung entzündlicher Prozesse der inneren Geschlechtsorgane gekennzeichnet; die Erkrankung tritt plötzlich auf.

Ein frühes Anzeichen einer akuten Blinddarmentzündung sind paroxysmale Schmerzen, die zunächst im Nabelbereich, häufiger darüber (im Epigastrium) lokalisiert sind. Etwas später konzentriert sich der Schmerz im Blinddarm. Im Gegensatz zu einer akuten Entzündung der Gliedmaßen strahlt der Schmerz nirgendwo hin aus, sondern verstärkt sich beim Husten. Übelkeit und Erbrechen treten häufig wiederholt auf, obwohl das Fehlen von Erbrechen das Vorliegen einer akuten Blinddarmentzündung nicht ausschließt. Stuhlgang und Gasaustritt sind in der Regel verzögert. Durchfall ist selten. Mehrfacher Stuhlgang (10-15 Mal), insbesondere mit Tenesmus, ist nicht charakteristisch für eine akute Blinddarmentzündung.

Die Körpertemperatur steigt auf 37,8–38,7 °C. Wie bei jeder anderen akuten Baucherkrankung sind drei Kriterien von großer Bedeutung: der Zustand von Puls, Zunge und Bauch. Bei einer akuten Blinddarmentzündung steigt der Puls am ersten Tag stetig auf 90–100 Schläge pro Minute an, die Zunge ist anfangs belegt und feucht, wird aber bald trocken. Natürlich ist die Untersuchung des Bauches von entscheidender Bedeutung. Der Ort der stärksten Schmerzen hängt in gewissem Maße von der Lage des Blinddarms ab. Bei den meisten Patienten hilft leichtes Klopfen mit den Fingern auf die Bauchdecke, die Schmerzstelle zu bestimmen. Es ist besser, den Bauch nicht mit den Fingerspitzen oder gar den Fingern abzutasten, sondern mit der „flachen Hand“, weil es logisch ist, nicht nach einem schmerzhaften Punkt zu suchen, sondern nach einem schmerzhaften Bereich ohne klar definierte Grenzen. Bei einer akuten Blinddarmentzündung sind die Symptome Sitkovsky (verstärkte Schmerzen im rechten Beckenbereich in Linksseitenlage) und Rovsing (verstärkte Schmerzen im Blinddarmbereich mit stoßartigem Druck im linken Beckenbereich) von entscheidender Bedeutung. Scharfe Schmerzen gehen meist mit schützender Muskelspannung in einem begrenzten Bereich einher. Im Anfangsstadium tritt das Shchetkin-Blumberg-Symptom im rechten Beckenbereich auf und findet sich mit zunehmender Ausbreitung auch im linken Beckenbereich sowie im Oberbauch.

Bei der gynäkologischen Pelvioperitonitis liegen ebenfalls Symptome einer Peritonealreizung und einer Schutzspannung der Bauchmuskulatur vor, die lokalen Symptome sind jedoch weniger ausgeprägt.

Labordaten sind nicht spezifisch für eine akute Blinddarmentzündung, da sie das Vorhandensein eines pathologischen Fokus und die Intensität der Entzündung widerspiegeln. Bei der Untersuchung des Blutes kommt es jedoch im Gegensatz zur eitrigen Salpingitis bei einer akuten Blinddarmentzündung zu einem stündlichen Anstieg der Leukozytenzahl, die Leukozytose kann 9-12.000 erreichen.

Ein praktizierender Arzt muss häufig eine Differentialdiagnose zwischen akuter Salpingitis und Eileiterschwangerschaft stellen, insbesondere bei der Bildung von Gebärmutterhämatomen und deren Eiterung, wenn die begleitenden sekundären entzündlichen Veränderungen die ursprüngliche Erkrankung maskieren.

Die charakteristischen Merkmale einer Eileiterschwangerschaft sind die folgenden Symptome:

• Bei fast allen Patientinnen kommt es zu Menstruationszyklusstörungen – am häufigsten kommt es zu einer Verzögerung der Menstruation, gefolgt von anhaltendem blutigem Ausfluss mit Schmierblutungen; gleichzeitig können bei Patientinnen zweifelhafte und wahrscheinliche Anzeichen einer Schwangerschaft auftreten;
• der Schmerz strahlt charakteristischerweise in den Mastdarm aus;
• Oft kommt es zu periodischen kurzzeitigen Bewusstseinsstörungen (Schwindel, Ohnmacht etc.), die meist fälschlicherweise mit einer möglichen Gebärmutterschwangerschaft oder haushaltsbedingten Faktoren in Verbindung gebracht werden;
• Bei Patientinnen mit einer Eileiterschwangerschaft zeigen sich weder klinisch noch labordiagnostisch Anzeichen einer akuten Entzündung, während bei fast allen von ihnen Symptome einer chronischen Salpingoophoritis vorliegen.

Die Differentialdiagnose wird durch die Bestimmung von Choriongonadotropin in Blut und Urin (im Labor oder durch Schnelltests) und bei manchen Frauen durch eine Ultraschalluntersuchung (Darstellung des dezidual transformierten Endometriums oder der befruchteten Eizelle außerhalb der Gebärmutter) erleichtert. In Zweifelsfällen wird eine Punktion des hinteren Scheidengewölbes oder eine Laparoskopie empfohlen.

In seltenen Fällen muss zwischen einer akuten eitrigen Salpingitis und einer akuten Cholezystitis unterschieden werden.

1930 beschrieb Fitz-Hagh-Curtis erstmals eine Reihe von Beobachtungen an Patientinnen, die sich einer Laparotomie wegen akuter Cholezystitis unterzogen (später wurde bei allen eine Gonokokken-Perihepatitis diagnostiziert). Heute ist bekannt, dass solche Läsionen auch durch Chlamydien verursacht werden können. J. Henry-Suchet (1984) betrachtet die Perihepatitis als eines der charakteristischen Anzeichen einer akuten Gonorrhoe- und Chlamydien-Salpingitis. Gleichzeitig wird bei gynäkologischen Patientinnen häufig fälschlicherweise eine Cholezystitis diagnostiziert und entsprechend behandelt.

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