Eitrige tubo-ovarielle Massen

Mikrobieller Faktor: Im Gegensatz zur eitrigen Salpingitis, die in der Regel durch eine spezifische Infektion verursacht wird, wird bei Patienten mit eitrigen tubo-ovariellen Formationen eine aggressive assoziative Flora freigesetzt.

Es gibt zwei Hauptvarianten der Entwicklung eitriger tubo-ovarieller Formationen:

1. kann das Ergebnis einer akuten Salpingitis mit verzögerter oder unzureichender Therapie sein (das dritte Stadium der Entwicklung des Entzündungsprozesses gemäß der Klassifikation von G. Monif (1982) - akute Salpingoophoritis mit Verschluss der Eileiter und Entwicklung von tubo-ovariellen Formationen);
2. werden primär gebildet, ohne die offensichtlichen klinischen Stadien einer akuten eitrigen Salpingitis zu durchlaufen.

Ein plötzlicher Krankheitsbeginn mit ausgeprägtem Krankheitsbild, allgemeinen und lokalen Veränderungen, die für eine akute Entzündung der inneren Geschlechtsorgane charakteristisch sind, tritt nur bei einer von drei Frauen auf, die zum ersten Mal erkranken. 30 % der Frauen mit einer bereits chronisch gewordenen Entzündung der Gliedmaßen suchen zum ersten Mal ärztliche Hilfe auf.

In den letzten zehn Jahren wurde nach Angaben zahlreicher Autoren ein Überwiegen latenter Entzündungsformen festgestellt, wobei die für eine akute Entzündung typischen klinischen und laborchemischen Anzeichen fehlten.

Ursachen eitrige tubo-ovarielle Massen

Mikrobieller Faktor: Im Gegensatz zur eitrigen Salpingitis, die in der Regel durch eine spezifische Infektion verursacht wird, wird bei Patienten mit eitrigen tubo-ovariellen Formationen eine aggressive assoziative Flora freigesetzt.

Risikofaktoren

Die provozierenden Faktoren sind:

1. VMC.
2. Vorherige Operationen.
3. Spontane Wehen.

Pathogenese

Es gibt zwei Hauptvarianten der Entwicklung eitriger tubo-ovarieller Formationen:

1. kann das Ergebnis einer akuten Salpingitis mit verzögerter oder unzureichender Therapie sein (das dritte Stadium der Entwicklung des Entzündungsprozesses gemäß der Klassifikation von G. Monif (1982) - akute Salpingoophoritis mit Verschluss der Eileiter und Entwicklung von tubo-ovariellen Formationen);
2. werden primär gebildet, ohne die offensichtlichen klinischen Stadien einer akuten eitrigen Salpingitis zu durchlaufen.

Ein plötzlicher Krankheitsbeginn mit ausgeprägtem Krankheitsbild, allgemeinen und lokalen Veränderungen, die für eine akute Entzündung der inneren Geschlechtsorgane charakteristisch sind, tritt nur bei einer von drei Frauen auf, die zum ersten Mal erkranken. 30 % der Frauen mit einer bereits chronisch gewordenen Entzündung der Gliedmaßen suchen zum ersten Mal ärztliche Hilfe auf.

In den letzten zehn Jahren wurde nach Angaben zahlreicher Autoren ein Überwiegen latenter Entzündungsformen festgestellt, wobei die für eine akute Entzündung typischen klinischen und laborchemischen Anzeichen fehlten.

Entzündliche Erkrankungen verlaufen zunächst als primäre chronische Erkrankungen und sind durch einen langen, wiederkehrenden Verlauf mit extremer Ineffektivität der medikamentösen Therapie gekennzeichnet.

Symptome eitrige tubo-ovarielle Massen

Das wichtigste klinische Symptom bei dieser Patientengruppe ist neben Schmerzen und Fieber das Vorhandensein von Anzeichen einer anfänglich schweren eitrigen endogenen Intoxikation. Eitriger Leukorrhoe ist typisch für Patienten, deren Abszesse infolge von Geburten, Abtreibungen und intrauteriner Menstruation entstanden sind. Sie sind in der Regel nicht mit der Entleerung des Anhängsels verbunden, sondern mit dem Vorhandensein einer anhaltenden eitrigen Endometritis.

Es ist zu beachten, dass ausgeprägte neurotische Störungen vorliegen und neben Erregungssymptomen (erhöhte Reizbarkeit) vor dem Hintergrund einer Intoxikation auch Symptome einer ZNS-Depression auftreten - Schwäche, schnelle Ermüdbarkeit, Schlaf- und Appetitstörungen.

Es ist auch zu beachten, dass der Verlauf des eitrigen Prozesses vor dem Hintergrund des IUP besonders schwerwiegend ist und eine konservative (sogar intensive) Behandlung unwirksam ist. Die Entfernung des IUP, auch in den frühesten Stadien der Entwicklung einer eitrigen Entzündung der Gebärmutteranhänge, trug nicht nur nicht zur Linderung der Entzündung bei, sondern verschlimmerte im Gegenteil oft die Schwere der Erkrankung.

Für Patienten mit eitrigen Komplikationen nach früheren Operationen sind folgende klinische Symptome typisch: das Vorhandensein einer vorübergehenden Darmparese, das Fortbestehen oder die Zunahme der wichtigsten Vergiftungserscheinungen vor dem Hintergrund einer Intensivtherapie sowie deren Wiederauftreten nach einer kurzen „klaren“ Phase.

Bei geburtshilflichen Patientinnen sind neben Veränderungen der Gebärmutteranhänge auch Anzeichen für eine eitrige Endometritis, Panmetritis oder Hämatome (Infiltrate) im Parametrium oder retrovesikalen Gewebe charakteristisch. Dies ist vor allem das Vorhandensein einer großen Gebärmutter, deren Zeitpunkt eindeutig nicht mit der normalen postpartalen Involution übereinstimmt. Bemerkenswert ist auch die fehlende Tendenz zur Gebärmutterhalsbildung und der eitrige oder faulige Charakter der Lochien.

Eines der charakteristischen Merkmale des klinischen Verlaufs eitriger Tuboovarialformationen ist der wellenförmige Verlauf des Prozesses, der mit der durchgeführten Behandlung, Veränderungen der Natur und Form des mikrobiellen Erregers, der Begleitflora, dem Immunstatus und vielen anderen Faktoren zusammenhängt.

Bei solchen Patienten wechseln sich Phasen der Verschlimmerung oder Aktivierung des Prozesses mit Phasen der Remission ab.

Im Remissionsstadium des Entzündungsprozesses sind die klinischen Manifestationen nicht deutlich ausgeprägt, von allen Symptomen bleibt nur eine leichte oder mittelschwere Intoxikation zurück.

Im akuten Stadium treten die Hauptsymptome einer akuten eitrigen Entzündung auf, häufig treten auch neue Komplikationen auf.

Am häufigsten geht die Exazerbation mit einer akuten Beckenperitonitis einher, die durch eine Verschlechterung des Wohlbefindens und des Allgemeinzustands des Patienten, Hyperthermie, zunehmende Vergiftungssymptome, das Auftreten von Schmerzen im Unterbauch, schwach positive Symptome einer Peritonealreizung und andere spezifische Anzeichen einer Beckenperitonitis gekennzeichnet ist.

Eine akute Beckenperitonitis bei Patientinnen mit eitrigen tubo-ovariellen Formationen kann jederzeit zu weiteren schwerwiegenden Komplikationen führen, wie beispielsweise einer Perforation des Abszesses in benachbarte Organe oder einem bakteriellen Schock.

Eine diffuse eitrige Peritonitis tritt bei solchen Patienten äußerst selten auf, da der chronische eitrige Prozess aufgrund zahlreicher dichter Verwachsungen in der Regel auf die Beckenhöhle, das Bauchfell und die Bänder des Beckens, das Netz und angrenzende Organe beschränkt ist.

Bei eitrigen Anhängselbildungen kommt es immer zu charakteristischen Veränderungen in den angrenzenden Darmabschnitten (Schwellung und Hyperämie der Schleimhaut, punktförmige Blutungen, manchmal in Kombination mit Erosionen), und bereits in den frühen Stadien der Erkrankung ist die normale Funktion verschiedener Darmabschnitte gestört. Art und Tiefe der Veränderungen im Darm (bis hin zur Verengung des Lumens) hängen direkt von der Dauer und Schwere des zugrunde liegenden Entzündungsprozesses in den Gebärmutteranhängen ab.

Daher ist eines der wichtigsten Merkmale des Verlaufs einer akuten Beckenperitonitis bei eitrigen Prozessen in den Gliedmaßen die Möglichkeit, schwere Komplikationen in Form einer Perforation des Abszesses in Hohlorgane mit Fistelbildung zu entwickeln. Derzeit hat fast ein Drittel der Patienten mit komplizierten Formen der Beckenperitonitis einzelne oder mehrere Perforationen von Beckenabszessen. Eine einzelne Perforation des Abszesses in den Darm führt in der Regel nicht zur Bildung einer funktionierenden Fistel und wird während der Operation als "eitrig-nekrotische fibröse destruktive Veränderungen der Darmwand" festgestellt.

Mehrere Perforationen in den angrenzenden Darmabschnitt führen zur Bildung von Genitalfisteln. Es ist wichtig zu betonen, dass bei Patienten mit einem langfristigen und wiederkehrenden Verlauf des eitrigen Prozesses in den Gebärmutteranhängen eine Perforation des Abszesses in die Beckenorgane beobachtet wird. Nach unseren Beobachtungen bilden sich Fisteln am häufigsten in verschiedenen Abschnitten des Dickdarms, häufiger im oberen Ampullenabschnitt oder im Rektosigmoidwinkel, seltener im Blinddarm und Sigma. Die enge Nachbarschaft dieser Darmabschnitte direkt mit der Kapsel des tubo-ovariellen Abszesses und das Fehlen einer Zelluloseschicht zwischen ihnen führen zu einer schnelleren Zerstörung der Darmwand und zur Bildung von Fisteln.

Paravesikale Fisteln sind deutlich seltener, da das Peritoneum der vesikouterinen Falte und das prävesikale Gewebe deutlich langsamer schmelzen. Solche Fisteln werden oft bereits im Stadium ihrer Entstehung diagnostiziert (die sogenannte Perforationsgefahr in die Harnblase).

Bei allen Patientinnen entstehen Appendovaginalfisteln ausschließlich als Folge instrumenteller Eingriffe zur Behandlung von Beckenvaginalfisteln (mehrfache Punktion von Beckenabszessen, Kolpotomie).

In der Regel bilden sich bei Patienten mit Beckenabszessen parietal-abdominale Fisteln, wenn eine Narbe an der vorderen Bauchdecke vorhanden ist (als Folge einer früheren nicht radikalen Operation bei Patienten mit Beckenabszessen oder der Entwicklung eitriger Komplikationen anderer Operationen).

Dem Durchbruch eines Abszesses in ein Hohlorgan geht der sogenannte „Präperforationszustand“ voraus. Es ist durch das Auftreten der folgenden klinischen Manifestationen gekennzeichnet:

• Verschlechterung des Allgemeinzustandes vor dem Hintergrund der Remission des bestehenden eitrigen Entzündungsprozesses;
• Temperaturanstieg auf 38–39°C;
• das Auftreten von Schüttelfrost;
• das Auftreten von Schmerzen im Unterbauch mit „pulsierender“, „zuckender“ Natur, deren Intensität mit der Zeit deutlich zunimmt und die sich von pulsierend zu konstant verändern;
• das Auftreten von Tenesmus, weichem Stuhl (Perforationsgefahr in den distalen Darmabschnitten, seltener in den an den Abszess angrenzenden Dünndarmabschnitten);
• das Auftreten von häufigem Wasserlassen, Mikrohämaturie oder Pyurie (Gefahr einer Perforation in die Blase);
• das Auftreten von Infiltraten und Schmerzen im Bereich der postoperativen Naht.

Bei drohender Perforation an einer beliebigen Stelle des Abszesses spiegeln Laboruntersuchungen eine Aktivierung der Infektion und eine starke Verschlimmerung des Entzündungsprozesses wider, bei einer erfolgten Perforation eine chronische eitrige Intoxikation.

Das Vorliegen einer Parametritis bei Patientinnen mit eitrigen tubo-ovariellen Formationen kann durch folgende klinische Anzeichen angezeigt werden:

• Schmerzen beim Wasserlassen, Pyurie (anteriore Parametritis);
• Verstopfung, Schwierigkeiten beim Stuhlgang (posteriore Parametritis);
• Nierenfunktionsstörung - Auftreten eines Harnsyndroms, Ödems, verminderter Diurese (laterale Parametritis);
• das Auftreten von Infiltraten und Hyperämie der Haut oberhalb des Leistenbandes (anteriore Parametritis);
• Periphlebitis der äußeren Beckenvene, die sich durch Schwellung und Zyanose der Haut des Oberschenkels sowie ausstrahlende Schmerzen im Bein äußert (obere laterale Parametritis);
• Paranephritis, klinisch im Frühstadium durch Psoitis-Phänomene gekennzeichnet – die erzwungene Position des Patienten mit adduziertem Bein (obere laterale Parametritis);
• Phlegmone des paranephrischen Gewebes – hohe Hyperthermie, Schüttelfrost, schwere Intoxikation, Auftreten von Schwellungen im Nierenbereich, Glättung der Taillenkonturen (obere laterale Parametritis).

Das Auftreten von Schmerzen in den mesogastrischen Regionen der Bauchhöhle, begleitet von Phänomenen einer vorübergehenden Darmparese oder eines teilweisen Darmverschlusses (Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung), kann indirekt auf das Vorhandensein von interintestinalen Abszessen hinweisen.

Das Auftreten von Brustschmerzen auf der betroffenen Seite, Schmerzen im Bereich des Rippenbogens und des Halses im Bereich der Projektion des Nervus phrenicus können als indirekter Hinweis auf die Bildung eines subphrenischen Abszesses dienen.

Periphere Blutwerte spiegeln das akute Stadium des Entzündungsprozesses und die Tiefe der Intoxikation wider. Wenn also im akuten Entzündungsstadium Leukozytose (hauptsächlich aufgrund von Band- und jungen Formen von Neutrophilen), erhöhte BSG und das Vorhandensein eines stark positiven C-reaktiven Proteins charakteristische Veränderungen sind, dann sind in der Remission des Entzündungsprozesses zunächst eine Abnahme der Anzahl von Erythrozyten und Hämoglobin, Lymphopenie mit normalen Neutrophilenformel-Indizes und erhöhte BSG erkennbar.

Klinische Merkmale eitriger Gliedmaßenbildungen in verschiedenen Altersperioden

• Bei Jugendlichen:

Tuboovariale Abszesse gelten als Komplikation einer eitrigen Salpingitis bei sexuell aktiven Jugendlichen. Das Schmerzsyndrom ist nicht immer ausgeprägt, Palpation und Labordaten sind spärlich (keine Leukozytose). Eine erhöhte ESR und echoskopische Daten können bei der Diagnosestellung helfen. Bei jugendlichen Patienten mit gebildeten tuboovarialen Abszessen sind Anzeichen einer akuten Entzündung seltener als bei fehlenden entzündlichen Formationen der Gebärmutteranhänge (eitrige Salpingitis). Die Krankheit nimmt oft einen atypischen Verlauf, der zur Entwicklung schwerer Komplikationen führt.

• Während der Schwangerschaft:

N. Sukcharoen et al. (1992) berichteten über einen Fall einer großen rechtsseitigen eitrigen tubo-ovariellen Formation während der 40. Schwangerschaftswoche bei einer Frau, die zuvor zwei Jahre lang ein IUP getragen hatte. Die mikrobiologische Untersuchung ergab eine Aktinomykose.

P. Laohaburanakit und P. Treevijitsilp (1999) beschrieben einen Fall von Peritonitis aufgrund der Ruptur eines tubo-ovariellen Abszesses in der 32. Schwangerschaftswoche. Es wurde eine Exstirpation der Gebärmutter mit Anhängseln durchgeführt. Das Neugeborene und die Mutter hatten keine postoperativen Komplikationen.

• In der Postmenopause:

GHLipscomb und FWLing (1992) beschrieben 20 Fälle von tubo-ovariellen Abszessen in der Postmenopause. 45 % der Patientinnen hatten vorangegangene intrauterine Eingriffe, 40 % der Patientinnen hatten eine Kombination aus malignen und eitrigen Prozessen. Bei 60 % der Patientinnen waren die Abszesse einseitig und 55 % wiesen einen ausgeprägten Adhäsionsprozess auf. Jede dritte Patientin (35 %) hatte eine Abszessruptur. Aufgrund ihrer Beobachtungen kamen die Autoren zu dem Schluss, dass die Diagnose von tubo-ovariellen Abszessen in der Postmenopause umfangreiche klinische Erfahrung erfordert, da selbst eine Abszessruptur und die Entwicklung einer Peritonitis nicht von typischen klinischen Symptomen begleitet werden und nur eine Untersuchung der Leukozytenzahl in der Dynamik eine Diagnose ermöglicht. Außerdem zielt klinisches Denken traditionell nicht darauf ab, eitrige Erkrankungen bei postmenopausalen Patientinnen zu erkennen, da diese als Vorrecht ihrer reproduktiven Phase gelten.

Ein langfristiger eitriger Prozess geht immer mit einer Funktionsstörung fast aller Organe einher, also einem Multiorganversagen. Dies betrifft vor allem parenchymatöse Organe.

Am häufigsten leidet die proteinbildende Funktion der Leber. Bei längerem Bestehen eitriger tubo-ovarieller Formationen entwickelt sich eine schwere Dysproteinämie mit Albuminmangel, einem Anstieg der Globulinfraktion des Proteins, einem Anstieg der Haptoglobinmenge (ein Protein, das ein Produkt der Depolymerisation der Hauptsubstanz des Bindegewebes ist) und einem starken Abfall des Albumin/Globulin-Koeffizienten (die Werte lagen vor der Operation bei 0,8, nach der Operation bei 0,72 und bei der Entlassung bei 0,87, bei einer Norm von mindestens 1,6).

Der langfristige Verlauf des eitrigen Prozesses beeinträchtigt die Funktion der Nieren und des Harnsystems erheblich. Die Hauptfaktoren für Nierenfunktionsstörungen sind die Verletzung des Harnabflusses, wenn das untere Drittel des Harnleiters am Entzündungsprozess beteiligt ist, die Vergiftung des Körpers mit Produkten des eitrigen Gewebezerfalls und eine massive Antibiotikatherapie, um den Entzündungsprozess zu stoppen, ohne die nephrotoxische Wirkung von Medikamenten zu berücksichtigen. Die Struktur der Harnleiter entzündlicher Genese findet sich laut Forschungsdaten (1992) bei 34% der Patienten mit komplizierten Formen eitriger entzündlicher Erkrankungen der inneren Geschlechtsorgane.

Zur Beurteilung der initialen Nierenfunktionsstörung halten wir den Begriff „isoliertes Harnsyndrom“ oder „Harnsyndrom“ für angemessen. Dieser Begriff wird von Therapeuten häufig verwendet, um die initialen Manifestationen einer Nierenerkrankung zu beschreiben. Nach Ansicht einiger Ärzte manifestiert sich das isolierte Harnsyndrom am häufigsten durch Proteinurie, manchmal in Kombination mit Mikrohämaturie, Zylindrurie oder Leukozyturie, und kann „… der Beginn einer schweren Nierenschädigung mit nachfolgender arterieller Hypertonie und Nierenversagen“ sein. In der Regel verläuft eine solche Nierenschädigung jedoch günstig, ohne Tendenz zur schnellen Progression, und verschwindet vollständig, wenn die Grunderkrankung beseitigt ist. Gleichzeitig kann sich selbst eine renale Amyloidose, die sich im Rahmen einer septischen Infektion entwickelt, lange Zeit nur durch ein Harnsyndrom manifestieren und verläuft fast immer ohne Blutdruckanstieg. Letzterer Umstand erklärt sich durch die Wirkung blutdrucksenkender Faktoren wie Infektion, Intoxikation und Fieber.

Das Harnsyndrom bei Patienten mit eitrigen entzündlichen Erkrankungen der Gebärmutteranhänge äußert sich in Proteinurie bis zu 1 % (1 g/l), Leukozyturie – über 20 im Sichtfeld, Erythrozyturie (mehr als 5 Erythrozyten im Sichtfeld) und Zylindrurie (1-2 körnige und hyaline Zylinder im Sichtfeld). Die Häufigkeit des Harnsyndroms bei Frauen mit eitrigen Läsionen der Gebärmutteranhänge schwankt derzeit unseren Daten zufolge zwischen 55,4 und 64 %. Es sollte hinzugefügt werden, dass eine detailliertere Untersuchung der Nierenfunktion (Ultraschall der Nieren, Zimnitsky-, Roberg-Tareyev-Tests, Radioisotopen-Renographie) es uns ermöglicht, ihre initialen und latenten Formen zu identifizieren. Wir fanden bei 77,6 % der Patienten mit komplizierten Formen einer eitrigen Entzündung eine Verletzung der Nierenfunktion.

Aus all dem oben Gesagten lässt sich schlussfolgern, dass es sich bei eitrigen Erkrankungen der Gebärmutteranhänge um polyätiologische Erkrankungen handelt, die schwere Störungen des Homöostasesystems und der Parenchymorgane verursachen.

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Diagnose eitrige tubo-ovarielle Massen

Bei Patientinnen mit gebildeten gekapselten Abszessen der Gebärmutteranhänge sollte bei einer vaginalen Untersuchung besonderes Augenmerk auf Krankheitssymptome wie die Konturen der entzündlichen Formation, ihre Konsistenz, Beweglichkeit, Schmerzen und Lage in der Beckenhöhle gelegt werden. Eine eitrige Bildung der Gliedmaßen bei einem akuten Entzündungsprozess während einer vaginalen Untersuchung ist durch unklare Konturen, ungleichmäßige Konsistenz, völlige Unbeweglichkeit und starke Schmerzen gekennzeichnet. Gleichzeitig befindet es sich immer in einem einzigen Konglomerat mit der Gebärmutter, das nur schwer bestimmt und abgetastet werden kann. Die Größe der eitrigen Formationen der Gliedmaßen ist sehr variabel, aber im akuten Stadium der Entzündung sind sie immer etwas größer als die wahren.

Im Remissionsstadium weist das Konglomerat klarere Konturen auf, die Ungleichmäßigkeit der Konsistenz und seine völlige Unbeweglichkeit bleiben jedoch bestehen.

Bei gleichzeitiger Parametritis weisen die Patienten je nach Stadium des Prozesses Infiltrate unterschiedlicher Konsistenz auf – von holziger Dichte im Infiltrationsstadium bis hin zu ungleichmäßigen Bereichen mit Erweichung während der Eiterung; Infiltrate können unterschiedliche Größen haben (in schweren Fällen erreichen sie nicht nur die Seitenwände des kleinen Beckens, des Kreuzbeins und des Schambeins, sondern breiten sich auch auf die vordere Bauchdecke und das paranephrische Gewebe aus).

Schäden am Parametrium, vor allem an seinen hinteren Abschnitten, lassen sich besonders gut bei einer rektovaginalen Untersuchung feststellen, bei der indirekt der Grad der Beteiligung des Rektums am Prozess beurteilt wird (die Schleimhaut ist beweglich, eingeschränkt beweglich, unbeweglich).

Die wichtigste zusätzliche Diagnosemethode ist die Echographie. Derzeit werden Abszesse echografisch früher als klinisch erkannt. Die folgenden echographischen Zeichen sind charakteristisch für Patienten mit eitrigen tubo-ovariellen Formationen:

1. Begleitende Endomyometritis, manifestiert durch das Vorhandensein multipler heterogener echopositiver Strukturen in der Gebärmutterhöhle, das Vorhandensein echopositiver Strukturen an den Wänden der Gebärmutterhöhle mit einer Dicke von mehr als 0,5 cm, diffuse Veränderungen in der Struktur des Myometriums in Form multipler Einschlüsse mit reduzierter Echogenität und unklaren Konturen (was auf das Vorhandensein einer eitrigen Endomyometritis mit Mikroabszessen hindeutet). Wenn sich durch das Tragen eines IUP eine Endomyometritis entwickelt hat, ist das Verhütungsmittel in der Gebärmutterhöhle deutlich sichtbar.
2. Im Beckenraum wird ein ausgeprägter Verwachsungsprozess festgestellt. In allen Fällen sind pathologische Anhängselbildungen an der Rippe und der Gebärmutterrückwand fixiert. Bei 77,4 % der Patientinnen wird im Beckenraum ein einzelnes Konglomerat ohne klare Konturen festgestellt, bestehend aus Gebärmutter, pathologischen Formationen, Darmschlingen und dem damit verwachsenen Omentum.
3. Die Form entzündlicher Formationen ist in komplizierten Fällen oft unregelmäßig, nähert sich jedoch einer ovalen Form an.
4. Die Größe der Formationen variiert von 5 bis 18 cm, die Fläche dementsprechend von 20 bis 270 cm ².
5. Die innere Struktur eitriger Entzündungsformationen ist durch Polymorphismus gekennzeichnet - sie ist heterogen und wird durch eine mitteldisperse echopositive Suspension vor dem Hintergrund einer erhöhten Schallleitfähigkeit dargestellt. In keinem Fall gelang es uns, Eileiter und Eierstock in der Struktur der tubo-ovariellen Formation mit echoskopischen Methoden klar zu differenzieren; nur bei 3 Patienten (8,1%) wurden Gewebefragmente festgestellt, die Eierstockgewebe ähnelten.
6. Die Konturen des GVZPM können durch folgende Optionen dargestellt werden:
   • echopositive dicke (bis 1 cm) Kapsel mit klaren Konturen;
   • echopositive Kapsel mit Bereichen ungleichmäßiger Dicke;
   • echopositive Kapsel mit Bereichen starker Ausdünnung;
   • eine Formation ohne klare Konturen (die Kapsel ist nicht über ihre gesamte Länge deutlich sichtbar).
7. Bei der Untersuchung der Blutversorgung eitriger tubo-ovarieller Formationen wurde das Fehlen eines Gefäßnetzes innerhalb der Formation festgestellt. Die Blutflussindizes in der Eierstockarterie wiesen folgende numerische Werte des Gefäßwiderstands auf: S/D – 5,9 ± 0,7 und IR – 0,79 ± 0,08. Darüber hinaus wurden keine verlässlichen Unterschiede dieser Indizes in den Patientengruppen mit tubo-ovariellen Formationen mit und ohne Abszessperforation in benachbarte Organe festgestellt.

Die Methode der zusätzlichen Kontrastierung des Rektums vereinfacht die Diagnose von Beckenabszessen und Läsionen der distalen Darmabschnitte erheblich. Die zusätzliche Kontrastierung des Rektums während der Ultraschalluntersuchung erfolgt mithilfe eines dünnwandigen Ballons (Kondom), der an einer Rektalsonde aus Polyethylen befestigt ist. Unmittelbar vor der Untersuchung wird die Sonde in das Rektum eingeführt und unter Ultraschallkontrolle bis zum „Zielbereich“ vorgeschoben – meist der obere ampulläre Abschnitt des Rektums oder der rektosigmoidale Abschnitt. Anschließend wird der Ballon mithilfe einer Spritze mit Flüssigkeit (350–400 ml) gefüllt. Das Auftreten eines zweiten akustischen Fensters (zusammen mit der Blase) (kontrastiertes Rektum) ermöglicht eine präzisere Orientierung in den veränderten anatomischen Verhältnissen und die Bestimmung der Positionen der Beckenabszesswand und der distalen Darmabschnitte.

Die diagnostischen Möglichkeiten der Computertomographie bei Patienten mit eitrigen Erkrankungen der Genitalien sind unter allen nicht-invasiven Forschungsmethoden am höchsten. Die Aussagekraft der CT-Methode bei der Diagnose von Abszessen der Gebärmutteranhänge nähert sich 100%. Aufgrund der geringen Verfügbarkeit und der hohen Kosten ist die Studie jedoch für eine begrenzte Anzahl schwerster Patienten angezeigt - nach früheren Operationen oder palliativen Eingriffen sowie bei klinischen Anzeichen einer Präperforation oder Perforation.

Auf dem Tomogramm werden tubo-ovarielle Formationen als ein- oder beidseitige volumetrische pathologische Strukturen definiert, deren Form annähernd oval oder rund ist. Die Formationen grenzen an die Gebärmutter an und verdrängen sie, haben undeutliche Konturen, eine ungleichmäßige Struktur und Dichte (von 16 bis 40 Hounsfield-Einheiten). Sie enthalten Hohlräume mit reduzierter Dichte, die optisch und laut densitometrischer Analyse eitrigen Inhalten entsprechen. In unseren Studien wiesen 16,7 % der Patientinnen Gasbläschen in der Struktur der Formation auf. Die Anzahl der eitrigen Hohlräume variierte von 1 bis 5, in einigen Fällen waren die Hohlräume miteinander verbunden. Die Dicke der Kapsel war unterschiedlich – von stark verdickt (bis zu 1 cm) bis dünn. Eine perifokale Entzündung – Infiltration von Zellulose (Phlegmone) und Beteiligung benachbarter Organe – wurde bei 92,7 % der Patientinnen beobachtet. Ein Viertel (24,4 %) der Patientinnen hatte eine kleine Menge Flüssigkeit im utero-rektalen Raum. Bei fast der Hälfte der Patienten (41,5 %) wurden vergrößerte Lymphknoten beobachtet, die durch CT leicht erkennbar waren.

Im Gegensatz zur akuten eitrigen Salpingitis liefern invasive Diagnosemethoden für eitrige tubo-ovarielle Formationen keine ausreichenden Informationen und weisen eine Reihe von Kontraindikationen auf. Eine einmalige Punktion mit anschließender Kolpotomie und Aspirations- und Spüldrainage ist nur im Rahmen der präoperativen Vorbereitung angezeigt, um die Art des Exsudats zu klären, die Intoxikation zu reduzieren und die Bildung eitriger Genitalfisteln zu verhindern.

Gleiches gilt für die Laparoskopie, die teilweise Kontraindikationen aufweist und aufgrund des ausgeprägten adhäsiv-infiltrativen Prozesses einen geringen diagnostischen Wert hat.

Schwierigkeiten, die durch die Beteiligung verschiedener Beckenorgane am Entzündungsprozess bei entzündlichen Erkrankungen der Gebärmutteranhänge oder Komplikationen im Zusammenhang mit der Durchführung der Laparoskopie bei diesen Patientinnen verursacht werden, zwingen Gynäkologen in einigen Fällen dazu, auf eine dringende Laparotomie umzusteigen, was natürlich den Einsatz der Laparoskopie einschränkt. So liefern AA Yovseyev et al. (1998) folgende Daten: Bei 7 von 18 Patientinnen (38,9%) wurde aufgrund der Schwere des Verwachsungsvorgangs und der Unmöglichkeit, die Beckenorgane zu untersuchen, von der Laparoskopie auf eine Laparotomie „umgewandelt“.

Differenzialdiagnose

Bei rechtsseitiger Lokalisation einer eitrigen Tuboovarialformation sollte eine Differentialdiagnose mit Blinddarminfiltrat durchgeführt werden. So wurde laut Forschungsdaten bei 15 % der wegen gynäkologischer Erkrankungen operierten Patientinnen ein Blinddarmabszess festgestellt. Eine sorgfältige Anamnese lässt vor der Operation die Möglichkeit einer chirurgischen Erkrankung vermuten, jedoch ist es selbst mit einer Laparotomie in fortgeschrittenen Fällen schwierig, die primäre Ursache (rechtsseitige Tuboovarialformation mit sekundärer Blinddarmentzündung oder umgekehrt) herauszufinden. Taktisch ist dies nicht von grundsätzlicher Bedeutung, da das ausreichende Operationsvolumen in beiden Fällen eine Appendektomie und das entsprechende gynäkologische Volumen eines chirurgischen Eingriffs mit anschließender Drainage der Bauchhöhle ist.

Bei überwiegend linksseitiger Lokalisation des Prozesses sollte die Möglichkeit einer Divertikulitis berücksichtigt werden. Die Entzündung des Meckel-Divertikels ist eine seltene Erkrankung bei jungen Frauen, die praktisch erst erkannt wird, wenn sie durch Perforation oder Fistelbildung kompliziert wird. Aufgrund der Nähe des linken Eierstocks zum Sigma ist eine Perforation des Divertikels in den Eierstock mit der Bildung eines tubo-ovariellen Abszesses möglich, der schwer vom „üblichen“ zu unterscheiden ist. Das Vorhandensein des Symptoms eines „Reizkolons“ sowie einer Divertikulose kann bei der Diagnosestellung hilfreich sein.

Bei der Differentialdiagnose muss, insbesondere bei Vorliegen einer Genitaltuberkulose, immer auch an ein primäres Tubenkarzinom gedacht werden.

Eine Beteiligung des Darms am Entzündungsprozess geht häufig mit der Bildung von Verwachsungen und entzündlichen Strikturen mit teilweisem oder (seltener) vollständigem Darmverschluss einher, während tubo-ovarielle Abszesse schwer von Eierstockkrebs oder Endometriose zu unterscheiden sind.

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Behandlung eitrige tubo-ovarielle Massen

Die Behandlung von Patientinnen mit komplizierten Formen eitriger Erkrankungen besteht ebenfalls aus drei Hauptkomponenten. Bei einer eingekapselten Eiterbildung in den Gebärmutteranhängen ist jedoch die chirurgische Behandlung die grundlegende Komponente, die den Ausgang der Erkrankung bestimmt.

In den meisten Fällen ist eine antibakterielle Therapie bei Patienten mit komplizierten Formen (chronischer eitrig-produktiver Prozess) nicht indiziert. Eine Ausnahme von dieser Regel ist das Vorhandensein offensichtlicher klinischer und laborchemischer Anzeichen einer Infektionsaktivierung bei Patienten, einschließlich des Vorhandenseins klinischer, laborchemischer und instrumenteller Symptome einer Abszesspräperforation oder einer Infektionsgeneralisierung.

In diesen Fällen wird sofort eine antibakterielle Therapie verordnet, die intraoperativ (zur Vorbeugung eines bakteriellen Schocks und postoperativer Komplikationen) und in der postoperativen Phase fortgesetzt wird.

Folgende Medikamente kommen zum Einsatz:

• Kombinationen von Beta-Lactam-Antibiotika mit Beta-Lactamase-Hemmern – Ticarcillin/Clavulansäure (Timentin) in einer Einzeldosis von 3,1 g, einer Tagesdosis von 12,4 g und einer Kursdosis von 62 g;
• Kombinationen aus Lincosaminen und Aminoglykosiden, zum Beispiel Lincomycin + Gentamicin (Netromycin) oder Clindamycin + Gentamicin (Netromycin) (Lincomycin in einer Einzeldosis von 0,6 g, Tagesdosis von 2,4 g, Kursdosis von 12 g, Clindamycin in einer Einzeldosis von 0,15 g, Tagesdosis von 0,6 g, Kursdosis von 3 g, Gentamicin in einer Einzeldosis von 0,08 g, Tagesdosis von 0,24 g, Kursdosis von 1,2 g), Netromycin in einer Tagesdosis von 0,3–0,4 g intravenös; die Kombination aus Lincosaminen und Netromycin ist wirksamer, hat weniger Nebenwirkungen und wird von den Patienten gut vertragen;
• Cephalosporine der dritten Generation oder deren Kombinationen mit Nitroimidazolen, beispielsweise Cefotaxim (Claforan) + Metronidazol oder Ceftazidim (Fortum) + Metronidazol (Cefotaxim in einer Einzeldosis von 1 g, Tagesdosis von 3 g, Kursdosis von 15 g, Ceftazidim in einer Einzeldosis von 1 g, Tagesdosis von 3 g, Kursdosis von 15 g, Metronidazol (Metrogyl) in einer Einzeldosis von 0,5 g, Tagesdosis von 1,5 g, Kursdosis von 4,5 g);
• Monotherapie mit Meropenemen, zum Beispiel Meronem in einer Einzeldosis von 1 g, einer Tagesdosis von 3 g, einer Kursdosis von 15 g.

Es ist zu beachten, dass Lincosamine (Bakteriostatika) und Aminoglykoside (bilden eine kompetitive Blockade mit Muskelrelaxantien) nicht intraoperativ verabreicht werden können.

Von zentraler Bedeutung in der präoperativen Vorbereitung ist die Entgiftungstherapie mit Infusionsmitteln.

1. Bei schwerer Intoxikation sollte die Transfusionstherapie 7-10 Tage lang (die ersten drei Tage täglich, dann jeden zweiten Tag) mit einem Volumen von 1500-2000 ml pro Tag durchgeführt werden. Bei mittelschwerer Intoxikation wird das Volumen der täglichen Transfusionen um die Hälfte reduziert (auf 500-1000 ml pro Tag).

Die Infusionstherapie sollte Folgendes umfassen:

• Kristalloide – 5- und 10-prozentige Glukoselösungen und Ersatzstoffe, die zur Wiederherstellung der Energieressourcen beitragen, sowie Korrektoren des Elektrolythaushalts – isotonische Natriumchloridlösung, Ringer-Locke-Lösung, Lactasol, Ionosteril;
• plasmasubstituierende Kolloide - Rheopolyglucin, Hämodez, Gelatinol. Im Rahmen der Infusionstherapie wird empfohlen, ethylierte 6%ige Stärkelösung HAES-STERIL - 6 in einem Volumen von 500 ml / jeden zweiten Tag zu verwenden;
• Proteinpräparate – frisch gefrorenes Plasma; 5-, 10- und 20-prozentige Albuminlösungen.

2. Die Verwendung von Disaggregationsmitteln (Trental, Curantil) trägt zur Verbesserung der rheologischen Eigenschaften des Blutes bei. Letztere werden dem Infusionsmedium intravenös in einer Dosierung von 10 bzw. 4 ml zugesetzt.
3. Der Einsatz von Antihistaminika in Kombination mit Sedativa ist gerechtfertigt.
4. Es wird empfohlen, Immunmodulatoren zu verwenden: Thymalin oder T-Activin, 10 mg täglich über 10 Tage (100 mg pro Kur).
5. Je nach Indikation werden Herz- und Hepatotropika sowie Medikamente zur Verbesserung der Gehirnfunktion (Herzglykoside in Einzeldosis, Essentiale 5–10 ml intravenös und Nootropil 5–10 ml intravenös) verschrieben.

Der Effekt der Entgiftung und Vorbereitung der Patienten auf die Operation wird durch die Evakuierung von eitrigem Exsudat deutlich verstärkt. Die Drainage sollte nur als Teil einer komplexen präoperativen Vorbereitung betrachtet werden, die es ermöglicht, die Operation unter Bedingungen der Remission des Entzündungsprozesses durchzuführen. Indikationen für drainierende Palliativoperationen (Punktion oder Kolpotomie) bei Patienten mit komplizierten Formen eitriger Entzündungen sind die Gefahr einer Perforation des Abszesses in die Bauchhöhle oder ein Hohlorgan, eine schwere Intoxikation und das Vorliegen einer akuten Beckenperitonitis, gegen die eine chirurgische Behandlung am wenigsten günstig ist.

Eine Kolpotomie ist nur dann ratsam, wenn eine anschließende Aspirations- und Spüldrainage zu erwarten ist.

Die Dauer der präoperativen Vorbereitung sollte streng individuell sein. Als optimales Stadium für eine Operation gilt die Remissionsphase des eitrigen Prozesses. Bei Abszessbildung im kleinen Becken sollte die intensive konservative Behandlung nicht länger als 10 Tage dauern, bei klinischen Anzeichen einer Perforationsgefahr nicht länger als 12-24 Stunden, wenn keine palliative Intervention zur Beseitigung der Perforationsgefahr durchgeführt werden kann.

Bei dringenden Indikationen für eine Operation erfolgt die präoperative Vorbereitung innerhalb von 1,5–2 Stunden. Sie umfasst die Katheterisierung der Vena subclavia und eine Transfusionstherapie unter Kontrolle des zentralen Venendrucks mit einem Volumen von mindestens 3.200 ml Kolloiden, Proteinen und Kristalloiden im Verhältnis 1:1:1.

Indikationen für eine Notfallintervention sind:

• Perforation des Abszesses in die Bauchhöhle mit Entwicklung einer diffusen eitrigen Peritonitis (Foto 3 auf Farbbeilage);
• Perforation eines Abszesses in die Blase oder die Gefahr einer solchen;
• septischer Schock.

In allen anderen Fällen wird nach entsprechender präoperativer Vorbereitung eine geplante Operation durchgeführt. Eine Laparotomie ist indiziert. Die optimale Methode zur Schmerzlinderung, die eine vollständige Analgesie mit zuverlässigem neurovegetativem Schutz sowie ausreichender Entspannung gewährleistet, ist die Kombinationsanästhesie – eine Kombination aus Intubationsanästhesie und langfristiger Epiduralanästhesie.

Das Ausmaß des chirurgischen Eingriffs hängt von den Merkmalen des Beginns des eitrigen Prozesses ab (ein ungünstiger Faktor ist die Entwicklung einer Entzündung vor dem Hintergrund der intrauterinen Menstruation, nach Abtreibungen und Geburten aufgrund des Fortbestehens einer eitrigen Endometritis oder Panmetritis, auch vor dem Hintergrund einer intensiven präoperativen Behandlung), seiner Schwere (ungünstige Faktoren sind das Vorhandensein bilateraler eitriger tubo-ovarieller Abszesse sowie Komplikationen in Form eines ausgeprägten ausgedehnten eitrig-destruktiven Prozesses im kleinen Becken mit mehreren Abszessen und Infiltraten des Becken- und parametralen Gewebes, Fisteln, extragenitalen eitrigen Herden) und dem Alter der Patienten.

Liegen keine erschwerenden Faktoren vor, werden organerhaltende Operationen durchgeführt.

Wenn es nicht möglich ist, die Menstruations- und Fortpflanzungsfunktionen aufrechtzuerhalten, muss „gekämpft“ werden, um die Hormonfunktion der Patientin aufrechtzuerhalten. Dazu sollte eine Entfernung der Gebärmutter durchgeführt werden, wobei, wenn möglich, zumindest ein Teil des unveränderten Eierstocks erhalten bleiben sollte.

Technische Merkmale der Durchführung von Operationen unter Bedingungen des eitrig-infiltrativen Prozesses.

1. Die Methode der Wahl für die Bauchdeckeninzision ist die Laparotomie in der unteren Mittellinie, die nicht nur einen ausreichenden Zugang für eine Revisions- und chirurgische Intervention bietet, sondern auch die Möglichkeit bietet (wenn beispielsweise interintestinale und subdiaphragmatische Abszesse entleert, der Dünndarm intubiert oder chirurgische Pathologien festgestellt werden müssen), die Inzision ungehindert fortzusetzen.
2. Der erste und obligatorische Schritt jeder Operation bei entzündlichen Bildungen der Gebärmutteranhänge ist die Wiederherstellung der normalen anatomischen Beziehungen zwischen den Bauch- und Beckenorganen. Es ist ratsam, die Trennung von Verwachsungen mit der vollständigen Freisetzung des freien Randes des großen Netzes zu beginnen, der fast immer vom Entzündungsprozess betroffen ist. Dazu ist es notwendig, das Netz zunächst mit sägenden Bewegungen von Hand und dann scharf unter Sichtkontrolle vom parietalen und viszeralen Peritoneum und dann von den betroffenen Anhängseln zu trennen. Das getrennte Netz ist oft mehr oder weniger stark infiltriert, daher sollte seine Resektion innerhalb gesunden Gewebes als gerechtfertigt angesehen werden. Bei Vorliegen einer eitrig-infiltrativen Omentitis mit Abszessbildung ist die Resektion des Netzes innerhalb des "gesunden" Gewebes obligatorisch. Bei der Resektion des Netzes ist auf die Notwendigkeit einer sorgfältigen Blutstillung zu achten. Es empfiehlt sich, die Stümpfe mit Vornähten zu verbinden, da es bei der Beseitigung des Ödems zu einem Verrutschen oder einer Schwächung der Fäden kommen kann, was zu einer schweren postoperativen Komplikation in Form einer intraabdominalen Blutung führen kann.
3. Der nächste Schritt ist das Lösen der entzündlichen Gebilde von den mit ihnen verwachsenen Dick- und Dünndarmschlingen. Wir möchten gynäkologische Chirurgen besonders darauf aufmerksam machen, dass Verwachsungen nur mit scharfen Mitteln gelöst werden dürfen. Die Verwendung von Mulltampons und Tupfern zum Lösen der Verwachsungen ist in solchen Fällen die Hauptursache für ein Trauma der Darmwand: ihre Deserose und manchmal die Öffnung des Lumens. Durch die Verwendung dünner, langer Präparierscheren können Darmtraumata bei diesen Patientinnen vermieden werden. Es sollte betont werden, dass man sich nicht darauf beschränken darf, die Darmschlingen vom entzündlichen Gebilde zu trennen. Um sicherzustellen, dass keine großen oder kleinen Darmabszesse zwischen den Schlingen entstehen, ist eine Revision des gesamten Dünndarms notwendig. Während der Operation ist eine Revision des Wurmfortsatzes obligatorisch.
4. Die Isolierung der eitrigen Formation der Gebärmutteranhänge von Verwachsungen sollte nach Möglichkeit an der hinteren Gebärmutterwand beginnen. Es sollte beachtet werden, dass eitrige Formationen der Gebärmutteranhänge in den meisten Fällen im hinteren Segel des Ligamentum latum uteri „eingewickelt“ sind und sich so von den übrigen Teilen des kleinen Beckens und der Bauchhöhle trennen. Diese Abgrenzung erfolgt auf der rechten Seite gegen den Uhrzeigersinn und auf der linken Seite im Uhrzeigersinn. Dadurch befindet sich die entzündliche Formation pseudo-intraligamentär. In dieser Hinsicht sollte die Isolierung eitriger entzündlicher Formationen an der hinteren Oberfläche der Gebärmutter beginnen, als würde man die Formation stumpf in die entgegengesetzte Richtung aufdrehen. Die entzündliche Formation der rechten Anhänge sollte im Uhrzeigersinn (von rechts nach links) und die linke gegen den Uhrzeigersinn (von links nach rechts) getrennt werden.
5. Der nächste Schritt der Operation ist die Bestimmung der Harnleitertopographie. Bei einer Hysterektomie unter veränderten anatomischen Verhältnissen (Endometriose, tubo-ovarielle Formationen, atypische Myome) kommt es in 1,5 % der Fälle zu Harnleiterverletzungen (von der parietalen Verletzung bis zur vollständigen Kreuzung oder Ligatur). Der linke Harnleiter ist häufiger betroffen, das Verhältnis zwischen einseitigen und beidseitigen Verletzungen beträgt 1:6. Nicht mehr als ein Drittel aller Verletzungen werden intraoperativ erkannt.

Uretero-Genitalfisteln haben immer eine traumatische Genese, d. h. in allen Fällen kann man von einer Verletzung der Operationstechnik als einziger Ursache dieser Pathologie sprechen.

Bekanntlich liegen die abdominalen Anteile der Harnleiter retroperitoneal.

Die Harnleiter kreuzen die gemeinsamen Beckengefäße in der Nähe ihrer Verzweigung und verlaufen dann rückwärts und seitlich entlang der Beckenwand hinunter zur Blase. Hier befinden sich die Harnleiter an der Basis der breiten Bänder der Gebärmutter hinter den Eierstöcken und Eileitern, dann verlaufen sie unter den Gefäßen der Gebärmutter und sind 1,5–2 cm vom Gebärmutterhals entfernt. Dann verlaufen sie parallel zur Gebärmutterarterie, kreuzen diese und verlaufen vorwärts und aufwärts. Am Schnittpunkt mit den Gefäßen und vor dem Eintritt in die Blase sind die Harnleiter nur noch 0,8–2,5 cm vom Gebärmutterhals entfernt. Natürlich steigt bei einem eitrig-infiltrativen Prozess das Risiko einer Verletzung oder Unterbindung des Harnleiters um ein Vielfaches.

Bei folgenden Manipulationen besteht die Gefahr einer Verletzung des Harnleiters:

• Ligatur der A. hypogastrica,
• Ligatur des Ligamentum infundibulopelvicum,
• Ligatur von Gebärmuttergefäßen,
• Manipulationen in Parametrien,
• Trennung der Wände von Vagina und Blase.

Die wichtigsten Schritte der Operation sollten nie ohne eine obligatorische vorläufige Revision und manchmal Isolierung des Harnleiters auf der betroffenen Seite überstürzt werden. In solchen Fällen sollte die Operation mit der Dissektion des runden Gebärmutterbandes auf der Seite der betroffenen Gliedmaßen (vorzugsweise weiter von der Gebärmutter entfernt) und einer weiten Eröffnung des Parametriums bis zum infundibulopelvinen Band beginnen. Bei Bedarf sollte das Band durchtrennt und ligiert werden. Hinter dem infundibulopelvinen Band befindet sich der Harnleiter, der durch Palpation oder visuell bestimmt wird. Der Harnleiter wird schrittweise vom hinteren Segel des breiten Gebärmutterbandes in Richtung Harnblase getrennt. Der Harnleiter sollte nur innerhalb der tastbaren entzündlichen Formation getrennt werden, was sein Trauma bei der anschließenden Trennung der Verwachsungen vollständig ausschließt.

Bei Verdacht auf eine Harnleiterverletzung sollte die Operation nicht fortgesetzt werden, ohne sicherzustellen, dass der Zielharnleiter frei ist. Dazu wird eine Methylenblaulösung in eine Vene injiziert. Bei einer Harnleiterverletzung tritt der Farbstoff in der Wunde aus. Die daraus resultierende Komplikation wird intraoperativ behoben.

• Durch Punktion des Harnleiters mit einer Nadel wird das Parametrium entleert.
• Bei einer parietalen Wunde werden die Nähte quer mit dünnem Catgut angelegt, ein Katheter oder Stent zur Harnableitung in den Harnleiter eingelegt und das Parametrium drainiert.
• Bei kurzfristiger Ligatur oder Kompression mit einer Klemme (bis zu 10 min) wird nach dem Entfernen der Ligatur ein Katheter oder Stent in den Harnleiter eingeführt, um den Urin abzuleiten. Das Parametrium wird drainiert. Bei längerer Kompression wird der verletzte Bereich reseziert und eine Ureterozystoanastomose mit der Antirefluxmethode von VI Krasnopolsky angelegt.
• Beim Überqueren des Harnleiters wird eine Ureterozystoanastomose mit der Antirefluxtechnik von VI Krasnopolsky durchgeführt.

6. Darüber hinaus wird die Operation zur Entfernung von Gliedmaßen in typischer Weise durchgeführt. Eines der Hauptprinzipien ist die obligatorische vollständige Entfernung des destruktiven Fokus, d. h. der Entzündungsformation selbst. Unabhängig davon, wie schonend die Operation bei diesen Patienten ist, ist es immer notwendig, alle Gewebe der Entzündungsformation vollständig zu entfernen. Die Erhaltung selbst eines kleinen Abschnitts der Kapsel führt häufig zu schweren Komplikationen in der postoperativen Phase, Rückfällen des Entzündungsprozesses und der Bildung komplexer Fisteln. Bei eitriger Entzündung ist eine isolierte Ligatur der Bänder mit einer "Drehung" und deren vorläufiges Vernähen mit resorbierbarem Nahtmaterial ratsam.
7. Die Peritonisierung erfolgt am besten mit separaten Catgut- oder Vicryl-Nähten unter vollständiger Einbettung der Bänderstümpfe.

Die Exstirpation der Gebärmutter bei Patientinnen mit eitrigen Läsionen der Gebärmutteranhänge ist mit erheblichen technischen Schwierigkeiten verbunden. Sie werden durch ausgeprägte Ödeme und Infiltrationen oder umgekehrt durch schwere destruktive Gewebeveränderungen verursacht, die zu einer atypischen Anordnung von Gefäßbündeln, Venengeflechten, Deformationen und Verschiebungen der Blase und der Harnleiter führen.

Besonderheiten bei der Durchführung einer Uterusexstirpation unter Bedingungen eines eitrig-infiltrativen Prozesses.

1. Die Trennung der Verwachsungen und die Mobilisierung der Gebärmutter und der Gebärmutteranhangsgebilde erfolgen nach den oben beschriebenen Prinzipien.
2. Es ist ratsam, die Uterusexstirpation ohne vorherige Dissektion und Ligatur der uterosakralen Bänder und Gebärmuttergefäße durchzuführen. Zu diesem Zweck werden nach der Dissektion der runden Bänder, des entsprechenden infundibulopelvinen Bandes, des Ligamentum proprium des Ovars und des Tubes (und bei Bedarf zweier infundibulopelviner Bänder) und der Trennung und Verlagerung der Harnblase entlang des Gebärmutterhalses lange, gerade Kocher-Klemmen so nah wie möglich an der Blase angelegt, die Kardinalbänder werden präpariert und anschließend das Gewebe genäht und ligiert. Die Manipulation wird unter strenger Kontrolle der Topographie der Harnblase durchgeführt. Eine zusätzliche Vorbeugung von Verletzungen der Harnblase und der Harnleiter wird durch die Dissektion der prävesikalen Faszie (normalerweise infiltriert) auf Höhe der ligierten Kardinalbänder und ihre Verlagerung zusammen mit der Harnblase gewährleistet. Die Manipulation wird so lange fortgesetzt, bis beide oder eine der Seitenwände der Vagina freigelegt sind. Danach bereitet das Durchtrennen und Entfernen der Gebärmutter keine Schwierigkeiten mehr.
3. Die Frage, ob eine Harnleiterisolierung sinnvoll ist, ist umstritten.

Die Isolierung des Harnleiters wird in den unten beschriebenen klinischen Situationen als gerechtfertigt angesehen.

• Bei schweren Infiltrationsprozessen im Parametrium mit Harnwegsbehinderung und Entwicklung einer Hydronephrose und eines Hydroureters (gemäß präoperativer Untersuchung oder intraoperativer Revision). Die frühzeitige Wiederherstellung der Harnpassage in der postoperativen Phase dient als vorbeugende Maßnahme gegen entzündliche Prozesse im Nierenbecken und in den Nierenkelchen und trägt zudem zu einer vollständigeren Ableitung toxischer Produkte aus dem Körper des Patienten bei.
• Bei hohem Risiko einer Harnleiterverletzung, wenn der Harnleiter durch das entzündliche Infiltrat „hochgezogen“ wird und sich im Interventionsbereich befindet (vor allem auf Höhe der Kreuzung mit den Gebärmuttergefäßen). Bei radikalen Operationen bei Genitalkrebs, wenn auch ein infiltrativer Prozess im Parametrium vorliegt, erreicht die intraoperative Harnleiterverletzung 3 %. Es ist ratsam, mit der Isolierung des Harnleiters vom Infiltrat zu beginnen, nachdem das infundibulopelvine Band fast an seiner Ursprungsstelle präpariert und ligiert wurde. Hier ist es am einfachsten, einen unveränderten Abschnitt des Harnleiters zu finden, da parametrische Infiltrate, die den Harnleiter komprimieren, meist im unteren und äußerst selten im mittleren Drittel liegen. Anschließend sollte der Harnleiter vom hinteren Segel des breiten Gebärmutterbandes getrennt werden, wodurch die Grenzen des Infiltrats und des Harnleiters deutlich sichtbar werden und dessen Freilegung nicht mehr schwierig ist.

4. Die Vaginalkuppel wird mit separaten oder Z-förmigen Catgut- oder Vicrylnähten vernäht, wobei die vorderen Nähte die Plica vesicouterina und die hinteren Nähte die Ligamente rectouterina und sacrouterinum der Plica erfassen, sofern diese nicht vollständig zerstört sind. Eine Verengung des Vaginalschlauchs mit Straffungsnähten sollte nicht zugelassen werden, da die offene Vaginalkuppel ein hervorragender natürlicher Sammler und Abtransporteur von pathologischem Exsudat aus der Bauchhöhle und den Parametrien in jeder Position der Patientin ist.
5. Bei ödematösem, infiltriertem und entzündlich verändertem Gewebe raten wir von einer kontinuierlichen Peritonealnaht ab. Eine solche Naht schneidet oft durch, verletzt das Peritoneum und gewährleistet keinen festen Sitz und keine vollständige Isolierung der Operationswunde. Daher sollten separate Nähte zur Peritonealisierung und resorbierbare Ligaturen als Nahtmaterial verwendet werden. Nur die Parametrien werden peritonisiert, der Vaginalschlauch sollte unter allen Umständen offen bleiben.
6. Besonderes Augenmerk sollte auf das Nähen der vorderen Bauchdecke gelegt werden. Bei eitrigen Erkrankungen sind die Regenerations- und Heilungsprozesse immer mehr oder weniger gestört, sodass die Gefahr einer teilweisen und manchmal vollständigen Divergenz der Nähte und in der Folge der Bildung postoperativer Hernien der vorderen Bauchdecke besteht. Zur zuverlässigen Vorbeugung postoperativer Eventrationen in der frühen und postoperativer Hernien in der späten postoperativen Phase empfiehlt es sich, die vordere Bauchdecke mit separaten Nähten aus Nylon oder Caproag durch alle Schichten in zwei Lagen (Peritoneum-Aponeurose und Unterhautgewebe-Haut) zu nähen. In Fällen, in denen ein schichtweises Nähen möglich ist, sollten an der Aponeurose nur separate Nylonnähte und an der Haut separate Seidennähte angebracht werden.

Um einem bakteriellen toxischen Schock während der Operation vorzubeugen, erhalten alle Patienten eine einmalige Gabe von Antibiotika, die auf die Haupterreger wirken.

• Kombinationen von Penicillinen mit Beta-Lactamase-Hemmern – zum Beispiel Timentin, eine Kombination aus Ticarcillin und Clavulansäure in einer Dosis von 3,1 g.

Oder

• Cephalosporine der dritten Generation – zum Beispiel Cefotaxim (Claforan) in einer Dosis von 2 g oder Ceftazidim (Fortum) in der gleichen Menge in Kombination mit Metronidazol (Metrogil) – 0,5 g.

Oder

• Meropenem (Meronem) in einer Dosis von 1 g (bei generalisierter Infektion).

Eine ausreichende Drainage sollte die vollständige Entfernung des pathologischen Substrats aus der Bauchhöhle gewährleisten. Folgende Methoden zum Einführen von Drainageschläuchen werden angewendet:

• transvaginal durch die offene Scheidenkuppel nach Uterusexstirpation (Drainagen mit 11 mm Durchmesser);
• transvaginal über eine hintere Kolpotomie unter Erhalt der Gebärmutter (es wird empfohlen, Drainagen mit einem Durchmesser von 11 mm zu verwenden).

Der optimale Vakuummodus im Gerät während der Bauchhöhlendrainage beträgt 30–40 cm H2O. Die durchschnittliche Drainagedauer bei Patienten mit Peritonitis beträgt 3 Tage. Kriterien für den Abbruch der Drainage sind eine Besserung des Patientenzustands, die Wiederherstellung der Darmfunktion, eine Linderung des Entzündungsprozesses in der Bauchhöhle sowie eine tendenzielle Normalisierung der klinischen Blutwerte und der Körpertemperatur. Die Drainage kann beendet werden, wenn das Spülwasser vollständig transparent, leicht und sedimentfrei ist.

Grundsätze der Intensivpflege in der postoperativen Phase.

1. Antibiotikatherapie. Da die Erreger einer eitrig-septischen Infektion Assoziationen von Mikroorganismen mit überwiegend kolibakterieller Flora, nicht sporenbildenden Anaerobiern und grampositiven Mikroben sind, sind die Antibiotika der Wahl Breitbandmedikamente oder Medikamentenkombinationen, die die Haupterreger beeinflussen. Je nach Schwere der Erkrankung erfolgt die Behandlung mit durchschnittlich oder maximal zulässigen Einzel- und Tagesdosen unter strikter Einhaltung der Verabreichungshäufigkeit für 5-7 Tage.

Die Verwendung der folgenden antibakteriellen Medikamente oder deren Kombinationen wird empfohlen:

• Kombinationen von Beta-Lactam-Antibiotika mit Beta-Lactamase-Hemmern – Ticarcillin/Clavulansäure (Timentin) in einer Einzeldosis von 3,1 g, einer Tagesdosis von 12,4 g und einer Kursdosis von 62 g;
• Kombinationen von Lincosaminen und Aminoglykosiden, zum Beispiel: Lincomycin + Gentamicin (Netromycin) oder Clindamycin + Gentamicin (Netromycin);
  • Lincomycin in einer Einzeldosis von 0,6 g, einer Tagesdosis von 2,4 g, einer Kursdosis von 12 g;
  • Chlindamycin in einer Einzeldosis von 0,15 g, einer Tagesdosis von 0,6 g, einer Kursdosis von 3 g;
  • Gentamicin in einer Einzeldosis von 0,08 g, einer Tagesdosis von 0,24 g, einer Kursdosis von 1,2 g;
  • Netromycin in einer einmaligen Tagesdosis von 0,3–0,4 g, einer Kursdosis von 1,5–2,0 g intravenös;
  • Die Kombination antibakterieller Medikamente mit Netilmicin ist hochwirksam, weniger toxisch und wird von den Patienten besser vertragen.
• Cephalosporine der dritten Generation oder deren Kombinationen mit Nitroimidazolen, zum Beispiel:
  • Cefotaxim (Claforan) + Klion (Metronidazol) oder Ceftazidim (Fortum) + Klion (Metronidazol);
  • Cefotaxim (Claforan) in einer Einzeldosis von 1 g, einer Tagesdosis von 3 g, einer Kursdosis von 15 g;
  • Ceftazidim (Fortum) in einer Einzeldosis von 1 g, einer Tagesdosis von 3 g und einer Kursdosis von 15 g;
  • Clion (Metronidazol) in einer Einzeldosis von 0,5 g, einer Tagesdosis von 1,5 g, einer Kursdosis von 4,5 g;
• Monotherapie mit Meropenemen, zum Beispiel:
  • Meronem in einer Einzeldosis von 1 g, einer Tagesdosis von 3 g und einer Kursdosis von 15 g.

Nach Abschluss der antibakteriellen Therapie sollten alle Patienten einer Korrektur der Biozönose mit therapeutischen Dosen von Probiotika unterzogen werden: Lactobacterin oder Acylact, 10 Dosen 3-mal in Kombination mit Stimulanzien des Wachstums der normalen Darmmikroflora, zum Beispiel Hilak forte, 40-60 Tropfen 3-mal täglich und Enzyme (Festal, Mezim forte), 1-2 Tabletten zu jeder Mahlzeit.

2. Angemessene Schmerzlinderung. Die optimale Methode ist die Anwendung einer langfristigen Epiduralanästhesie. Wenn während der Operation aus Gründen, die nicht mit dem Vorliegen von Kontraindikationen zusammenhängen, keine kombinierte Anästhesie angewendet wurde, sollte diese Methode zur Schmerzlinderung und -behandlung in der postoperativen Phase angewendet werden.

Bei Kontraindikationen für die Anwendung der DEA-Methode sollte in den ersten drei Tagen die Schmerzlinderung durch narkotische Analgetika in angemessenen Abständen (4-6-8-12 Stunden) erfolgen. Um die Wirkung zu verstärken und den Bedarf an Narkotika zu reduzieren, sollten diese mit Antihistaminika und Sedativa kombiniert werden.

Es ist nicht ratsam, narkotische und nicht-narkotische Analgetika gleichzeitig zu verschreiben, da die schmerzstillende Wirkung von Narkotika bei gleichzeitiger Anwendung mit nichtsteroidalen Antirheumatika stark abnimmt.

3. Infusionstherapie. Für die Korrektur multipler Organfunktionsstörungen in der postoperativen Phase sind sowohl die Qualität der Infusionsmedien als auch das Infusionsvolumen von Bedeutung.

Indiziert ist die Gabe von Kolloiden (400–1000 ml/Tag) und Proteinpräparaten in einer Menge von 1–1,5 g nativem Protein/1 kg Körpergewicht (in schweren Fällen kann die Proteindosis auf 150–200 g/Tag erhöht werden); das restliche Volumen wird durch Kristalloide ersetzt.

Die zugeführte Flüssigkeitsmenge sollte, sofern die Nierenfunktion erhalten bleibt, 35–40 ml/kg Körpergewicht pro Tag betragen.

Bei einem Anstieg der Körpertemperatur um 1 Grad sollte die täglich zugeführte Flüssigkeitsmenge um 5 ml/kg Körpergewicht erhöht werden. Somit beträgt die täglich zugeführte Gesamtflüssigkeitsmenge bei normaler Urinausscheidung von mindestens 50 ml/h durchschnittlich 2,5–3 Liter.

Bei schweren Komplikationen (Peritonitis, Sepsis) kann die verabreichte Flüssigkeitsmenge unter Regulierung der Urinausscheidung (forcierte Diurese) auf 4–6 Liter (Hypervolämie-Modus) erhöht werden. Bei einem septischen Schock sollte die verabreichte Flüssigkeitsmenge die ausgeschiedene Urinmenge um nicht mehr als 800–1000 ml überschreiten.

Die Art der Infusionsmedien ähnelt denen, die in der präoperativen Phase verwendet werden, mit Ausnahme der vorherrschenden Verwendung von ethylierten Stärkekolloiden in der Gruppe, die eine normovolämische und Anti-Schock-Wirkung haben.

Im Rahmen der Infusionstherapie wird die Verwendung einer ethylierten 6- und 10-prozentigen Stärkelösung empfohlen: HAES-STERIL-6 oder HAES-STERIL-10 (plasmaersetzendes Kolloid) in einem Volumen von 500 ml/Tag.

Um die Mikrozirkulation zu normalisieren, empfiehlt es sich, den Infusionsmedien Disaggregatoren (Trental, Curantil) hinzuzufügen.

4. Darmstimulation. Ausreichend ist eine "sanfte", physiologische Stimulation des Darms durch erstens eine Epiduralblockade, zweitens eine ausreichende Infusionstherapie bei normo- oder leichter Hypervolämie und drittens die überwiegende Verwendung von Metoclopramidpräparaten (Cerucal, Reglan), die eine regulierende Wirkung auf die Motilität des Magen-Darm-Trakts haben.

Bei der Behandlung von Darmparesen spielt auch die Korrektur der Hypokaliämie eine wichtige Rolle. Kaliumpräparate sollten langsam, verdünnt, vorzugsweise in eine separate Vene, unter Kontrolle ihres Serumgehalts verabreicht werden. Durchschnittlich werden 6-8 g Kalium pro Tag verabreicht, unter Berücksichtigung des Gehalts in anderen Lösungen (frisch gefrorenes Plasma, Hämodez usw.).

5. Proteasehemmer. Es wird empfohlen, 100.000 Einheiten Gordox, 75.000 Einheiten Trasylol oder 30.000 Einheiten Contrical zu verwenden, da dies die proteolytische Aktivität des Blutes verbessert und die Wirkung von Antibiotika verstärkt.
6. Heparin-Therapie. Alle Patienten sollten, sofern keine Kontraindikationen vorliegen, Heparin in einer durchschnittlichen Tagesdosis von 10.000 Einheiten (2,5 Tausend Einheiten unter die Bauchhaut im Nabelbereich) erhalten, wobei die Dosis schrittweise reduziert und das Arzneimittel abgesetzt werden sollte, wenn sich der Zustand und die Koagulogrammparameter verbessern.
7. Die Behandlung mit Glukokortikoiden ist ein umstrittenes Thema. Es ist bekannt, dass Prednisolon und seine Analoga eine Reihe positiver Eigenschaften haben:
   • übermäßige Bildung von Immunkomplexen mit Endotoxin unterdrücken;
   • haben eine entgiftende Wirkung auf Endotoxin;
   • eine antihistaminische Wirkung zeigen;
   • Zellmembranen stabilisieren;
   • eine positive myokardiale Wirkung haben;
   • Verringerung der Schwere des disseminierten intravaskulären Gerinnungssyndroms.

Darüber hinaus hat Prednisolon eine apyrogene Wirkung und unterdrückt die funktionelle Aktivität von Neutrophilen weniger als andere Steroidhormone. Die klinische Erfahrung zeigt, dass die Verschreibung von Prednisolon in einer Tagesdosis von 60-90 mg mit einer schrittweisen Reduzierung und Absetzen des Arzneimittels nach 5-7 Tagen den Verlauf der postoperativen Phase signifikant verbessert.

8. Die Anwendung nichtsteroidaler Antirheumatika mit entzündungshemmender, schmerzstillender und aggregationshemmender Wirkung ist pathogenetisch gerechtfertigt. Die Medikamente werden nach Absetzen von Antibiotika und Heparin verschrieben. Es wird empfohlen, Diclofenac (Voltaren) 3 ml intramuskulär täglich oder jeden zweiten Tag (5 Injektionen pro Kurs) zu verabreichen.

Gleichzeitig ist es ratsam, Medikamente zu verschreiben, die die Reparaturprozesse beschleunigen: 5–10 ml Actovegin intravenös oder 4–6 ml Solcoseryl intravenös per Tropf, dann 4 ml intramuskulär täglich.

9. Die Therapie von Organerkrankungen mit hepatotropen (essentiellen, krampflösenden) und kardiologischen Mitteln erfolgt indikationsbezogen.

Verhütung

Wie bereits erwähnt, treten die meisten komplizierten Formen eitriger Erkrankungen der inneren Geschlechtsorgane vor dem Hintergrund des Tragens einer Spirale auf. Daher betrachten wir die Arbeit in dieser Richtung als die wichtigste Reserve zur Verringerung der Morbidität, und insbesondere:

• Ausweitung der Verwendung hormoneller und Barrieremethoden zur Empfängnisverhütung;
• angemessene Einschätzung des Risikos der Verwendung von Spiralen;
• Einschränkung der Verwendung von Spiralen bei jungen Frauen und Frauen, die noch kein Kind geboren haben;
• Einschränkung der Verwendung von Spiralen nach der Geburt und bei Schwangerschaftsabbrüchen;
• Verweigerung der Verwendung von Spiralen bei chronischen entzündlichen Erkrankungen der Geschlechtsorgane, STIs;
• Einhaltung der Bedingungen für das Tragen der Spirale;
• Entfernung der Spirale ohne Kürettage der Gebärmutterhöhle;
• bei der Entwicklung eines Entzündungsprozesses Entfernung des IUP vor dem Hintergrund einer antibakteriellen Therapie ohne Kürettage der Gebärmutterhöhle (im Krankenhaus).