Endoskopische Sklerotherapie

Diese Methode gilt als „Goldstandard“ der Notfallbehandlung von Blutungen aus Ösophagusvarizen. In geübten Händen kann sie die Blutung stoppen, in der Regel wird jedoch eine Tamponade durchgeführt und Somatostatin verschrieben, um die Sichtbarkeit zu verbessern. Eine Krampfaderthrombose wird durch die Einführung einer Sklerosierungslösung über ein Endoskop erreicht. Daten zur Wirksamkeit der geplanten Sklerotherapie bei Ösophagusvarizen sind widersprüchlich.

Methodik

Der Eingriff wird unter aseptischen Bedingungen mit sterilen Nadeln durchgeführt, die Mundhöhle wird gespült und ihre Hygiene überwacht. Am häufigsten wird ein konventionelles Fibrogastroskop verwendet, Lokalanästhesie und Prämedikation mit Sedativa werden verabreicht. Die Nadel Nr. 23 sollte 3–4 mm über den Katheter hinausragen. Ein großes (Kanaldurchmesser 3,7 mm) oder doppellumiges Endoskop bietet ausreichende Sicht und eine sicherere Verabreichung des Arzneimittels. Dies ist besonders wichtig bei der Behandlung akuter Blutungen.

Das Verödungsmittel kann eine 1%ige Lösung von Natriumtetradecylsulfat oder eine 5%ige Lösung von Ethanolaminoleat zur Injektion in Krampfadern sowie Polidocanol zur Injektion in das umliegende Gewebe sein. Die Injektion erfolgt direkt oberhalb des gastroösophagealen Übergangs in einem Volumen von maximal 4 ml pro Krampfaderknoten. Die Medikamente können auch in Krampfadern des Magens injiziert werden, die sich innerhalb von 3 cm vom gastroösophagealen Übergang befinden.

Das Sklerosierungsmittel kann entweder direkt in die Krampfader injiziert werden, um deren Lumen zu verschließen, oder in die Lamina propria, um eine Entzündung und anschließende Fibrose zu verursachen. Die intraluminale Injektion hat sich als wirksamer bei der Stillung akuter Blutungen erwiesen und führt seltener zu Rückfällen. Wird Methylenblau zusammen mit dem Sklerosierungsmittel injiziert, wird deutlich, dass das Medikament in den meisten Fällen nicht nur in das Lumen der Krampfader, sondern auch in das umliegende Gewebe gelangt.

Bei einer Notfall-Sklerotherapie kann ein zweiter Eingriff notwendig sein. Muss der Eingriff dreimal wiederholt werden, sind weitere Versuche nicht ratsam und es sollten alternative Behandlungen in Betracht gezogen werden.

Algorithmus zur Durchführung der Sklerotherapie im Royal Hospital of Great Britain übernommen

• Prämedikation mit Beruhigungsmitteln (Diazepam intravenös)
• Lokalanästhesie des Rachens
• Einführen eines Endoskops mit Schrägoptik (Olympus K 10)
• Einführung von 1-4 ml 5%iger Ethanolaminlösung oder 5%iger Morruatlösung in jeden Knoten
• Die maximale Gesamtmenge des pro Eingriff verabreichten Verödungsmittels beträgt 15 ml.
• Omeprazol bei chronischen Geschwüren im sklerotischen Bereich
• Schwieriger zu behandeln sind Krampfadern des Magens, die distal der Herzregion liegen.

Ergebnisse

In 71–88 % der Fälle kann die Blutung gestillt werden; die Rezidivrate sinkt deutlich. Die Behandlung ist in 6 % der Fälle wirkungslos. Bei Patienten der Gruppe C verbessert sich die Überlebensrate nicht. Die Sklerotherapie ist wirksamer als die Tamponade mit einer Sonde und die Gabe von Nitroglycerin und Vasopressin, wobei Rezidivrate und Überlebensrate gleich sein können. Je erfahrener der Operateur, desto besser die Ergebnisse. Bei unzureichender Erfahrung sollte auf eine endoskopische Sklerotherapie verzichtet werden.

Bei Patienten mit großen perösophagealen venösen Kollateralen, die durch CT nachgewiesen wurden, sind die Ergebnisse der Sklerotherapie schlechter.

Komplikationen

Bei Injektionen in das die Krampfader umgebende Gewebe treten häufiger Komplikationen auf als bei Injektionen in die Vene selbst. Darüber hinaus sind die Menge des injizierten Verödungsmittels und die Kinder-Klassifikation der Zirrhose wichtig. Komplikationen treten häufiger bei wiederholter geplanter Verödung auf als bei einer Notfallverödung zur Blutstillung.

Bei fast allen Patienten kommt es zu Fieber, Schluckbeschwerden und Brustschmerzen, die normalerweise schnell abklingen.

Blutungen treten häufig nicht an der Punktionsstelle, sondern aus verbleibenden Krampfadern oder tiefen Geschwüren auf, die in die Venen des submukösen Plexus eindringen. In etwa 30 % der Fälle kommt es zu erneuten Blutungen, bevor die Venen veröden. Bei Blutungen aus Krampfadern ist eine wiederholte Sklerotherapie angezeigt; bei Geschwüren ist Omeprazol das Mittel der Wahl.

Die Bildung einer Striktur ist mit chemischer Ösophagitis, Ulzerationen und saurem Reflux verbunden; Schluckbeschwerden sind ebenfalls wichtig. Eine Ösophagusdilatation ist in der Regel wirksam, obwohl in manchen Fällen eine Operation notwendig sein kann.

Eine Perforation (tritt in 0,5 % der Sklerotherapiefälle auf) wird normalerweise nach 5–7 Tagen diagnostiziert und ist wahrscheinlich mit der Entwicklung des Ulkus verbunden.

Zu den pulmonalen Komplikationen zählen Brustschmerzen, Aspirationspneumonie und Mediastinitis. Ein Pleuraerguss tritt in 50 % der Fälle auf. Einen Tag nach der Sklerotherapie entwickelt sich eine restriktive respiratorische Insuffizienz, wahrscheinlich aufgrund einer Embolisation der Lunge durch das Sklerosierungsmittel. Fieber ist häufig, und bei 13 % der notfallmäßigen endoskopischen Eingriffe kommt es zu klinischen Manifestationen einer Bakteriämie.

Bei 36 % der Sklerotherapie-Fälle kommt es zu einer Pfortaderthrombose. Diese Komplikation kann eine nachfolgende portokavale Shunt-Anlage oder Lebertransplantation erschweren.

Nach der Sklerotherapie kommt es zu Krampfadern im Magen, im anorektalen Bereich und in der Bauchdecke.

Darüber hinaus wurden weitere Komplikationen beschrieben: Herzbeuteltamponade, Perikarditis |69|, Hirnabszess.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]