Ertrinken und nicht tödliches Eintauchen in Wasser

Nichttödliches Untertauchen (partielles Ertrinken) ist eine Asphyxie im Wasser, die nicht zum Tod führt; partielles Ertrinken verursacht Hypoxie durch Aspiration oder Laryngospasmus. Folgen der Hypoxie können Hirnschäden und Multiorganversagen sein. Die Patienten werden mittels Thorax-Röntgen, Oxymetrie oder Blutgasanalyse untersucht. Die Behandlung ist unterstützend und umfasst die Beseitigung des Herzblocks, die Wiederherstellung der Atmung sowie die Behandlung von Hypoxie, Hypoventilation und Hypothermie.

Ertrinken oder tödliche Asphyxie durch Wasser ist die siebthäufigste Unfalltodesursache in den USA und die zweithäufigste bei Kindern zwischen 1 und 14 Jahren. Am häufigsten ertrinken Kinder unter 4 Jahren sowie Kinder aus sozial schwachen Familien und Einwandererkinder. Zu den Risikofaktoren für Menschen aller Altersgruppen zählen Alkohol- oder Drogenkonsum sowie Erkrankungen, die zu vorübergehender Handlungsunfähigkeit führen (z. B. Krampfanfälle, Hypoglykämie, Schlaganfall, Herzinfarkt). Beinahe-Ertrinken kommt am häufigsten in Schwimmbädern, Whirlpools, natürlichen Gewässern und bei Säuglingen und Kleinkindern in Toiletten, Badewannen, Eimern mit Wasser oder Reinigungslösungen vor. Auf jeden Tod durch Ertrinken kommen etwa 4 Beinahe-Ertrinkungen, die einen Krankenhausaufenthalt zur Folge haben.

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Pathophysiologie des Ertrinkens und nicht tödlichen Untertauchens

Hypoxie ist ein wichtiger Faktor beim partiellen Ertrinken und führt zu Schäden an Gehirn, Herz und anderen Geweben. Auf einen Atemstillstand kann ein Herzstillstand folgen. Zerebrale Hypoxie kann ein Hirnödem und oft bleibende neurologische Folgeschäden verursachen. Eine generalisierte Gewebehypoxie kann eine metabolische Azidose verursachen. Initiale Hypoxie entsteht durch Aspiration von Wasser oder Mageninhalt und einen akuten reflektorischen Laryngospasmus oder beides. Eine Lungenschädigung durch Aspiration oder Hypoxie kann selbst eine nachfolgende sekundäre Hypoxie verursachen. Aspiration, insbesondere von Partikeln oder Chemikalien, kann zu einer Aspirationspneumonitis (manchmal primär oder sekundär zu einer bakteriellen Pneumonie) führen und die alveoläre Tensidsekretion beeinträchtigen, was in der Regel zu einer fokalen Lungenatelektase führt. Eine ausgedehnte Atelektase kann die verletzten Lungenbereiche rigide und schlecht belüftet machen, was möglicherweise zu Atemversagen mit Hyperkapnie und respiratorischer Azidose führt. Die Perfusion schlecht belüfteter Lungenbereiche (Ventilations-Perfusions-Ungleichgewicht) verschlimmert die Hypoxie. Alveoläre Hypoxie kann ein nichtkardiogenes Lungenödem verursachen.

Ein Laryngospasmus begrenzt häufig die Menge der aspirierten Flüssigkeit. In manchen Fällen kann es jedoch vorkommen, dass große Mengen Flüssigkeit, die während eines partiellen Ertrinkens aspiriert werden, die Elektrolytkonzentrationen und das Blutvolumen verändern. Seewasser kann die Na ^+- und Cl-Werte leicht erhöhen. Große Mengen Süßwasser hingegen können den Elektrolytspiegel deutlich senken, das zirkulierende Blutvolumen erhöhen und Hämolyse verursachen. Es kann zu Knochen-, Weichteil-, Kopf- und Eingeweideverletzungen kommen. Bei Flachwassertauchern kann es zu Halswirbel- und anderen Wirbelsäulenfrakturen kommen (die zum Ertrinken führen können). Kaltes Wasser führt zu systemischer Hypothermie, die ernstzunehmende Probleme verursachen kann. Hypothermie kann jedoch auch eine Schutzwirkung haben, indem sie den Tauchreflex stimuliert, die Herzfrequenz verlangsamt, die peripheren Arterien verengt und so sauerstoffreiches Blut von den Extremitäten und dem Darm zu Herz und Gehirn umverteilt. Hypothermie senkt außerdem den O2-Bedarf des Gewebes _, verlängert die Überlebenschancen und verzögert das Auftreten von hypoxischen Gewebeschäden. Der Tauchreflex und die schützende klinische Wirkung von kaltem Wasser sind bei kleinen Kindern im Allgemeinen stärker ausgeprägt.

Symptome des Ertrinkens und des nicht tödlichen Untertauchens

Kinder, die nicht schwimmen können, können in weniger als einer Minute unter Wasser gehen, viel schneller als Erwachsene. Nach der Rettung sind Unruhe, Erbrechen, Keuchen und Bewusstseinsstörungen typisch. Der Patient kann eine Ateminsuffizienz mit Tachypnoe und Zyanose entwickeln. Manchmal treten Symptome einer Ateminsuffizienz erst mehrere Stunden nach dem Eintauchen auf.

Die Diagnose der meisten Personen, die im oder am Wasser gefunden werden, basiert auf offensichtlichen klinischen Befunden. Der erste Schritt besteht darin, die Person wiederzubeleben und anschließend diagnostische Tests durchzuführen. Bei Verdacht auf eine Verletzung der Halswirbelsäule sollte diese ruhiggestellt werden, auch bei bewusstlosen Opfern und Personen, deren Verletzungsmechanismus wahrscheinlich mit dem Tauchen zusammenhängt. Versuche, Wasser aus der Lunge zu entfernen, sind wenig hilfreich. Es ist notwendig, die Möglichkeit einer sekundären Schädel-Hirn-Verletzung und Erkrankungen, die zum Ertrinken beigetragen haben könnten (z. B. Hypoglykämie, Schlaganfall, akuter Myokardinfarkt), in Betracht zu ziehen.

Bei allen Patienten sollte die Blutsauerstoffsättigung mittels Oximetrie bestimmt werden. Bei Atemwegssymptomen sollten eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und eine Blutgasanalyse durchgeführt werden. Da sich Atemwegssymptome erst mit einiger Zeit entwickeln, werden Patienten ohne diese Symptome dennoch für mehrere Stunden zur Beobachtung ins Krankenhaus gebracht. Bei Patienten mit Symptomen oder einer Vorgeschichte längerer Unterwasseraufenthalte sollten Temperatur gemessen, ein EKG erstellt und Plasmaelektrolyte bestimmt sowie eine kontinuierliche Oximetrie und Herzüberwachung eingeleitet werden. Bei Patienten mit möglichen Verletzungen der Halswirbelsäule sollten bildgebende Untersuchungen durchgeführt werden. Bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen sollte eine CT des Kopfes durchgeführt werden. Bei Verdacht auf andere pathologische Zustände sollten entsprechende Untersuchungen durchgeführt werden (z. B. Blutzuckerkonzentration, EKG usw.). Bei Patienten mit Lungeninfiltraten und bakterieller Pneumonie sollte mittels Blut- und Sputumkultur sowie Gram-Färbung zwischen einer Aspirationspneumonitis und einer solchen unterschieden werden.

Prognose und Behandlung von Ertrinken und nicht tödlichem Untertauchen

Zu den Faktoren, die die Überlebenschancen eines Ertrinkenden ohne bleibende Folgen erhöhen, gehören:

• kurze Eintauchdauer;
• kältere Wassertemperatur;
• jüngeres Alter;
• Fehlen von Begleiterkrankungen, Sekundärtraumata und Aspiration fester Verunreinigungen oder Chemikalien;
• und, was am wichtigsten ist, so schnell wie möglich mit der Wiederbelebung zu beginnen.

In kaltem Wasser ist insbesondere bei Kindern auch nach mehr als einer Stunde ein Überleben möglich. Daher muss der Patient auch nach einem längeren Aufenthalt unter Wasser aktiv wiederbelebt werden.

Die Behandlung zielt auf die Korrektur von Herzstillstand, Hypoxie, Hypoventilation, Hypothermie und anderen pathologischen Zuständen ab. Bei Atemstillstand sollte die Atmung des Patienten, falls erforderlich, sofort, noch im Wasser, wiederhergestellt werden. Ist eine Ruhigstellung der Wirbelsäule erforderlich, erfolgt diese in neutraler Position unter künstlicher Beatmung, wobei der Unterkiefer nach vorne gedrückt wird, ohne den Kopf zurückzulegen oder den Unterkiefer anzuheben. Bei Bedarf wird eine geschlossene Herzmassage eingeleitet, gefolgt von einem Übergang zur erweiterten Herz-Lungen-Wiederbelebung; die Sauerstoffzufuhr erfolgt, wobei die Trachea so schnell wie möglich intubiert wird. Patienten mit Hypothermie sollten so schnell wie möglich aufgewärmt werden.

Patienten mit Anzeichen von Hypoxie oder mittelschweren Symptomen werden stationär aufgenommen. Im Krankenhaus wird die Behandlung fortgesetzt, um akzeptable arterielle O2- und CO2-Werte zu erreichen. Künstliche Beatmung kann erforderlich sein. Es wird 100 % O2 verabreicht; die Konzentration wird abhängig von den Ergebnissen der Blutgasanalyse reduziert. Eine Beatmung mit positivem endexspiratorischem Druck oder positivem variablem Druck kann erforderlich sein, um die Durchgängigkeit der Alveolen zu erweitern und aufrechtzuerhalten, was wiederum die Sauerstoffversorgung aufrechterhält; eine Atemunterstützung kann über viele Stunden oder Tage notwendig sein. Inhalative Beta-Adrenozeptor-Agonisten, die über einen Vernebler verabreicht werden, lindern Bronchospasmen und reduzieren das Keuchen. Patienten mit bakterieller Lungenentzündung erhalten Antibiotika gegen Mikroorganismen, die aufgrund der Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchung von Sputum oder Blut identifiziert oder vermutet wurden. Glukokortikoide werden nicht eingesetzt.

Ein Flüssigkeits- oder Elektrolytersatz zur Korrektur von Elektrolytstörungen ist selten notwendig. Eine Flüssigkeitsrestriktion ist in der Regel nicht angezeigt, auch nicht bei Lungen- oder Hirnödem. Die Behandlung einer anhaltenden Hypoxie erfolgt analog zur Behandlung nach Herzstillstand.

Patienten mit mittelschweren Symptomen und normaler Sauerstoffversorgung können mehrere Stunden in der Notaufnahme beobachtet werden. Wenn die Symptome abklingen und die Sauerstoffversorgung normal bleibt, können sie mit der Anweisung entlassen werden, bei erneutem Auftreten der Symptome wiederzukommen.

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Verhinderung von Ertrinken und nicht tödlichem Untertauchen

Der Konsum von Alkohol oder Medikamenten, den Hauptrisikofaktoren, sollte vor dem Schwimmen, Bootfahren oder der Beaufsichtigung von Kindern in der Nähe von Wasser vermieden werden.

Weniger erfahrene Schwimmer sollten immer von einer guten Schwimmerin begleitet werden, oder der Badebereich sollte sicher sein. Bei Kältegefühl sollte das Schwimmen abgebrochen werden, da Unterkühlung später zu einem schlechten Selbstwertgefühl führen kann. Beim Schwimmen im Meer ist es wichtig zu lernen, brechenden Wellen auszuweichen, indem man parallel zum Ufer schwimmt, nicht darauf zu.

Kinder sollten sowohl beim Schwimmen als auch in der Nähe von Wasser Schwimmhilfen tragen. Kinder sollten in der Nähe von Wasser, unabhängig vom Standort – Strand, Pool oder Teich – von einem Erwachsenen beaufsichtigt werden. Babys und Kleinkinder sollten auch in der Nähe von Toiletten oder Behältern (Eimer, Becken) mit Wasser, das am besten sofort nach Gebrauch ausgeschüttet wird, beaufsichtigt werden, idealerweise auf Armlänge. Schwimmbecken sollten von einem mindestens 1,5 m hohen Zaun umgeben sein.

Auf Booten ist es ratsam, dass jeder eine Schwimmweste trägt, insbesondere Nichtschwimmer und kleine Kinder. Erschöpfte, ältere Menschen und Personen mit Krampfanfällen oder anderen Erkrankungen, die im Wasser oder während einer Bootsfahrt zu Bewusstlosigkeit führen können, benötigen besondere Aufmerksamkeit.

An öffentlichen Badestellen sollten ausgebildete Rettungsschwimmer zur Verfügung stehen. Umfassende öffentliche Präventionsprogramme sollten sich an Risikogruppen richten, Kindern so früh wie möglich das Schwimmen beibringen und, wenn möglich, Jugendlichen und Erwachsenen die Grundlagen der Herz-Lungen-Wiederbelebung vermitteln.