Fötale Fehlstellung

Eine Fehlstellung des Fötus liegt vor, wenn die Achse des Fötus nicht mit der Achse der Gebärmutter übereinstimmt. Bilden die Achsen von Fötus und Gebärmutter einen Winkel von 90°, spricht man von einer Querlage (Situs transversus); ist dieser Winkel kleiner als 90°, spricht man von einer Schräglage (Situs obliguus).

In der Praxis spricht man von einer Querlage des Fötus, wenn sich sein Kopf oberhalb des Beckenkamms befindet, und von einer Schräglage – darunter. Falsche fetale Positionen treten in 0,2–0,4 % der Fälle auf. Es ist zu beachten, dass die Position des Fötus den Geburtshelfer ab der 22. Schwangerschaftswoche interessiert, wenn vorzeitige Wehen einsetzen können.

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Ursachen für eine abnormale fetale Position

Zu den wichtigsten Ursachen für Fehlstellungen des Fötus zählen ein verminderter Uterusmuskeltonus, Veränderungen der Gebärmutterform sowie übermäßige oder stark eingeschränkte Beweglichkeit des Fötus. Solche Zustände entstehen durch Entwicklungsanomalien und Tumoren der Gebärmutter, fetale Entwicklungsanomalien, Placenta praevia, Polyhydramnion, Oligohydramnion, Mehrlingsschwangerschaften, Erschlaffung der vorderen Bauchdecke sowie Erkrankungen, die das Einführen des vorangehenden Teils des Fötus in den Eingang zum kleinen Becken erschweren, wie z. B. Tumoren des unteren Gebärmutterabschnitts oder eine signifikante Verengung des Beckens. Eine Fehlstellung, insbesondere eine Schräglage, kann vorübergehend sein.

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Wie erkennt man eine Fehlstellung des Fötus?

Quer- und Schräglage des Fötus lassen sich in den meisten Fällen problemlos diagnostizieren. Bei der Untersuchung des Bauches fällt die Form der querverlängerten Gebärmutter auf. Der Bauchumfang liegt stets über dem Normwert für das entsprechende Gestationsalter, in dem die Untersuchung durchgeführt wird, und die Höhe des Uterusfundus liegt stets unter dem Normwert. Bei Anwendung der Leopold-Techniken werden folgende Daten gewonnen:

• es gibt keinen großen Teil des Fötus im unteren Teil der Gebärmutter, der sich in den seitlichen Teilen der Gebärmutter befindet: auf der einen Seite ein runder, dichter Teil (der Kopf), auf der anderen Seite ein weicher Teil (das Beckenende);
• der vorangehende Teil des Fötus oberhalb des Eingangs zum kleinen Becken ist nicht bestimmt;
• der Herzschlag des Fötus ist am besten im Nabelbereich zu hören;
• die Position des Fötus wird durch den Kopf bestimmt: In der ersten Position wird der Kopf auf der linken Seite bestimmt, in der zweiten - auf der rechten Seite;
• Der Fötustyp wird anhand seines Rückens erkannt: Der Rücken zeigt nach vorne (Vorderansicht), der Rücken nach hinten (Rückansicht). Ist der Rücken des Fötus nach unten gerichtet, liegt eine ungünstige Variante vor: Dies schafft ungünstige Bedingungen für die Entnahme des Fötus.

Eine vaginale Untersuchung während der Schwangerschaft oder zu Beginn der Wehen bei intakter Fruchtblase liefert wenig Aufschluss. Sie bestätigt lediglich das Fehlen des vorangehenden Teils. Nach dem Austritt des Fruchtwassers und einer ausreichenden Öffnung des Gebärmutterhalses (4–5 cm) können Schulter, Schulterblatt, Dornfortsätze der Wirbel und die Leistenhöhle identifiziert werden.

Ultraschall ist die aussagekräftigste Diagnosemethode, mit der nicht nur die abnormale Position, sondern auch das erwartete Körpergewicht des Fötus, die Position des Kopfes, die Position der Plazenta, die Menge an Fruchtwasser, eine Verwicklung der Nabelschnur, das Vorhandensein von Anomalien in der Entwicklung der Gebärmutter und ihres Tumors, Anomalien in der Entwicklung des Fötus usw. bestimmt werden können.

Ablauf und Taktik des Schwangerschaftsmanagements

Eine Schwangerschaft mit einer abnormalen fetalen Position verläuft ohne besondere Abweichungen von der Norm. Das Risiko eines vorzeitigen Blasensprungs steigt insbesondere im dritten Trimester.

Eine vorläufige Diagnose einer Fehlstellung des Fötus wird in der 30. Schwangerschaftswoche gestellt, die endgültige Diagnose in der 37. bis 38. Woche. Ab der 32. Woche nimmt die Häufigkeit der spontanen Rotation stark ab, daher ist es ratsam, die Fötuslage nach dieser Schwangerschaftsphase zu korrigieren.

In der Geburtsberatung in der 30. Woche wird zur Aktivierung der Selbstrotation des Fötus auf den Kopf der Schwangeren eine Korrekturgymnastik empfohlen: Position auf der dem Fötus gegenüberliegenden Seite; Knie-Ellenbogen-Position für 15 Minuten 2-3 mal täglich. Von der 32. bis zur 37. Woche wird eine Reihe von Korrekturgymnastikübungen nach einer der bestehenden Methoden verordnet.

Kontraindikationen für die Durchführung von Gymnastikübungen sind die Gefahr einer Frühgeburt, einer Placenta praevia, einer niedrigen Plazentabefestigung und eines anatomisch engen Beckens vom Grad II-III. Eine externe prophylaktische Version des Fötus auf dem Kopf wird unter den Bedingungen der Geburtsklinik nicht durchgeführt.

Äußere Wendung des Fötus

Weitere Taktiken zur Schwangerschaftsüberwachung umfassen den Versuch einer äußeren Wendung des Fötus zum Geburtstermin und die anschließende Einleitung der Wehen oder ein abwartendes Schwangerschaftsmanagement und den Versuch, den Fötus zu Beginn der Wehen zu drehen, wenn seine abnormale Lage anhält. In den meisten Fällen werden Föten mit einer abwartenden Schwangerschaftsmanagementtaktik zu Beginn der Wehen in Längsrichtung positioniert. Nur weniger als 20 % der Föten, die bis zur 37. Schwangerschaftswoche quer lagen, verbleiben bis zum Beginn der Wehen in dieser Position. In der 38. Woche wird die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung in eine geburtshilfliche Klinik der Stufe III anhand der folgenden Indikationen festgestellt: Vorliegen einer komplizierten geburtshilflichen und gynäkologischen Anamnese, komplizierter Verlauf dieser Schwangerschaft, extragenitale Pathologie, Möglichkeit einer äußeren Wendung des Fötus. In der Geburtsklinik wird zur Klärung der Diagnose eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, der Zustand des Fötus beurteilt (BPP, ggf. Doppler-Ultraschall), die Möglichkeit einer äußeren Wendung des Fötus festgestellt und die Geburtsbereitschaft des Körpers der Frau ermittelt.

Der Geburtsplan wird von einem Ärzterat unter Beteiligung eines Anästhesisten und eines Neonatologen entwickelt und mit der Schwangeren abgestimmt. Bei einer ausgetragenen Schwangerschaft in einem Krankenhaus der Stufe III kann mit Einsetzen der Wehen eine äußere Wendung des Fötus durchgeführt werden, sofern die Schwangere nach Aufklärung und Einverständnis der Schwangeren einwilligt. Eine äußere Wendung des Fötus bei einer ausgetragenen Schwangerschaft führt zu einer Erhöhung der Anzahl physiologischer Geburten in Schädellage.

Eine äußere Wendung während der Vollschwangerschaft ermöglicht häufigere spontane fetale Wendung. Das Abwarten bis zum Geburtstermin reduziert somit die Anzahl unnötiger Versuche einer äußeren Wendung. Treten während der Vollschwangerschaft Komplikationen auf, kann eine Notfall-Bauchgeburt des reifen Fetus durchgeführt werden. Nach einer erfolgreichen äußeren Wendung sind umgekehrte spontane Wendung seltener. Nachteile einer äußeren Wendung während der Vollschwangerschaft sind, dass sie durch einen vorzeitigen Platzen der Fruchtblase oder einen Wehenbeginn vor dem geplanten Versuch beeinträchtigt werden kann. Die Gabe von Tokolytika während einer äußeren Wendung reduziert die Misserfolgsrate, erleichtert den Eingriff und beugt der Entwicklung einer fetalen Bradykardie vor. Diese Vorteile der Tokolytika-Anwendung sollten den möglichen Nebenwirkungen auf das Herz-Kreislauf-System der Mutter gegenübergestellt werden. Es ist zu beachten, dass das Komplikationsrisiko bei einer äußeren Wendung reduziert ist, da der Eingriff direkt auf der Entbindungsstation unter kontinuierlicher Überwachung des fetalen Zustands durchgeführt wird.

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Bedingungen für die Durchführung einer Außendrehung

Geschätztes fetales Gewicht < 3700 g, normale Beckenmaße, leere Blase der Schwangeren, Möglichkeit der Ultraschalluntersuchung der Lage und des Zustandes des Feten vor und nach der Drehung, zufriedenstellender Zustand des Feten laut BPP und das Fehlen von Entwicklungsanomalien, ausreichende fetale Mobilität, ausreichende Menge an Fruchtwasser, normaler Uterustonus, intakte fetale Blase, Bereitschaft des Operationssaals zur Notfallversorgung bei Komplikationen, Verfügbarkeit eines erfahrenen qualifizierten Spezialisten, der die Drehtechnik beherrscht.

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Kontraindikationen für die Außenrotation

Komplizierte Schwangerschaft zum Zeitpunkt der Entscheidung für eine externe Wendung (Blutung, fetale Notlage, Präeklampsie), komplizierte geburtshilfliche und gynäkologische Vorgeschichte (habituelle Fehlgeburt, perinataler Verlust, Unfruchtbarkeit in der Vorgeschichte), Polyhydramnion oder Oligohydramnion, Mehrlingsschwangerschaft, anatomisch enges Becken, Vorhandensein von narbigen Veränderungen in der Vagina oder am Gebärmutterhals, Placenta praevia, schwere extragenitale Pathologie, Gebärmutternarbe, Adhäsionskrankheit, fetale Entwicklungsstörungen, Gebärmutterentwicklungsstörungen, Tumoren der Gebärmutter und ihrer Anhangsgebilde.

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Technik

Der Arzt sitzt auf der rechten Seite (mit Blick auf die Schwangere), legt eine Hand auf den Kopf des Fötus, die andere auf sein Beckenende. Mit vorsichtigen Bewegungen wird der Kopf des Fötus allmählich zum Eingang des kleinen Beckens und das Beckenende zum Boden der Gebärmutter bewegt.

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Komplikationen bei der Außenrotation

Vorzeitige Ablösung der normal gelegenen Plazenta, fetale Notlage, Uterusruptur. Bei sorgfältiger und fachgerechter Durchführung der äußeren Wendung des Fötus liegt die Komplikationsrate unter 1 %.

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Verlauf und Taktik der Geburtsbegleitung in der Querlage des Fötus

Eine Geburt in Querlage ist pathologisch. Eine spontane Geburt eines lebensfähigen Fötus durch den natürlichen Geburtskanal ist unmöglich. Beginnen die Wehen zu Hause und wird die Gebärende nicht ausreichend überwacht, können bereits in der ersten Periode Komplikationen auftreten. In der Querlage des Fötus erfolgt keine Aufteilung des Fruchtwassers in vorderes und hinteres Fruchtwasser, sodass häufig ein vorzeitiger Fruchtwasserriss auftritt. Diese Komplikation kann mit einem Vorfall der Nabelschnurschlingen oder des fetalen Arms einhergehen. Die fruchtwasserarme Gebärmutter schmiegt sich eng an den Fötus an, und es bildet sich eine vorgeschobene Querlage des Fötus. Bei normaler Wehentätigkeit sinkt die fetale Schulter immer tiefer in die Beckenhöhle. Das untere Segment ist überdehnt, der Kontraktionsring (die Grenze zwischen Gebärmutterkörper und unterem Segment) hebt sich und nimmt eine schräge Position ein. Es treten Anzeichen eines drohenden Uterusrisses auf, der ohne ausreichende Unterstützung reißen kann.

Um solche Komplikationen zu vermeiden, wird die Schwangere 2–3 Wochen vor dem voraussichtlichen Geburtstermin in eine Geburtsklinik eingeliefert, wo sie untersucht und auf das Ende der Schwangerschaft vorbereitet wird.

Die einzige Methode zur Entbindung in Querlage des Fötus, die das Leben und die Gesundheit von Mutter und Kind sichert, ist ein Kaiserschnitt in der 38.-39. Woche.

Klassische geburtshilfliche Version des Fötus am Bein

Früher wurde häufig die Operation der klassischen Außen-Innen-Rotation des Fötus am Bein mit anschließender Extraktion des Fötus angewendet. Sie liefert jedoch viele unbefriedigende Ergebnisse. Heute wird sie bei einem lebenden Fötus nur noch bei der Geburt eines zweiten Fötus bei Zwillingen durchgeführt. Es ist zu beachten, dass die Operation der klassischen geburtshilflichen Rotation des Fötus am Bein sehr komplex ist und daher angesichts der Trends der modernen Geburtshilfe sehr selten durchgeführt wird.

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Bedingungen für den Betrieb der geburtshilflichen klassischen Rotation

• vollständige Öffnung des Gebärmutterhalses;
• ausreichende Mobilität des Fötus;
• Übereinstimmung zwischen der Größe des fetalen Kopfes und dem Becken der Mutter;
• die Fruchtblase ist intakt oder die Fruchtblase ist gerade geplatzt;
• lebende Früchte mittlerer Größe;
• genaue Kenntnis der Position und Lage des Fötus;
• Fehlen struktureller Veränderungen in der Gebärmutter und Tumoren im Vaginalbereich;
• Zustimmung der Gebärenden zur Wehen.

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Kontraindikationen für die Durchführung der Operation der geburtshilflichen klassischen Rotation

• vernachlässigte Querlage des Fötus;
• drohender, beginnender oder vollständiger Gebärmutterriss;
• angeborene Defekte in der fetalen Entwicklung (Anenzephalie, Hydrozephalus usw.);
• fetale Immobilität;
• schmales Becken (Grad II-IV der Verengung);
• Oligohydramnion;
• große oder riesige Früchte;
• Narben oder Tumoren der Vagina, der Gebärmutter, des Beckens;
• Tumore, die eine natürliche Geburt beeinträchtigen;
• schwere extragenitale Erkrankungen;
• schwere Präeklampsie.

Die Operationsvorbereitung umfasst die für vaginale Operationen erforderlichen Maßnahmen. Die Schwangere wird in Rückenlage mit angewinkelten Beinen an Hüft- und Kniegelenken auf den Operationstisch gelegt. Die Blase wird entleert. Die äußeren Genitalien, die Innenseiten der Oberschenkel und die vordere Bauchdecke werden desinfiziert, der Bauch mit einer sterilen Windel abgedeckt. Die Hände des Geburtshelfers werden wie bei einer Bauchoperation behandelt. Mithilfe externer Techniken und einer vaginalen Untersuchung werden Lage, Position und Aussehen des Fötus sowie der Zustand des Geburtskanals detailliert untersucht. Bei intaktem Fruchtwasser wird die Fruchtblase unmittelbar vor der Rotation geöffnet. Die kombinierte Rotation sollte unter tiefer Narkose durchgeführt werden, um eine vollständige Muskelentspannung zu gewährleisten.

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Die Technik der geburtshilflichen klassischen Rotationsoperation umfasst die folgenden Schritte:

• Einführen der Hand in die Vagina:
• Einführen der Hand in die Gebärmutterhöhle;
• Finden, Auswählen und Erfassen eines Beins;
• die eigentliche Drehung des Fötus und die Herausnahme des Beins in die Kniekehle.

Nachdem die Drehung abgeschlossen ist, wird der Fötus am Bein herausgezogen.

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Stufe I

Jede Hand des Geburtshelfers kann in die Gebärmutter eingeführt werden, es ist jedoch einfacher, eine Drehung auszuführen, wenn die Hand in derselben Position wie der Fötus eingeführt wird: in der ersten Position – die linke Hand und in der zweiten – die rechte. Die Hand wird in Form eines Kegels eingeführt (Finger sind ausgestreckt, ihre Enden werden gegeneinander gedrückt). Die zweite Hand wird verwendet, um den Genitalschlitz zu spreizen. Die gefaltete innere Hand wird in der geraden Größe des Beckenausgangs in die Vagina eingeführt, dann wird sie mit leichten schraubenartigen Bewegungen von der geraden Größe in die Quergröße überführt und gleichzeitig in Richtung des inneren Muttermunds bewegt. Sobald die Hand der inneren Hand vollständig in die Vagina eingeführt ist, wird die äußere Hand zum Boden der Gebärmutter bewegt.

Stufe II

Das Vordringen der Hand in die Gebärmutterhöhle kann durch die Schulter des Fötus (bei Querlage) oder den Kopf (bei Schräglage des Fötus) behindert sein. In diesem Fall ist es notwendig, den Kopf des Fötus mit der inneren Hand nach hinten zu bewegen oder die Schulter zu greifen und vorsichtig in Richtung Kopf zu bewegen.

Stufe III

Bei der Durchführung von Phase III der Operation ist zu beachten, dass es heute üblich ist, eine Drehung auf einem Bein durchzuführen. Eine unvollständige Fußlage des Fötus ist für den Geburtsverlauf günstiger als eine vollständige Fußlage, da das angewinkelte Bein und das Gesäß des Fötus einen voluminöseren Teil darstellen, was den Geburtskanal besser auf den Durchgang des nachfolgenden Kopfes vorbereitet. Die Wahl des zu greifenden Beins richtet sich nach dem Fötustyp. Bei einer anterioren Ansicht wird der Unterschenkel gegriffen, bei einer posterioren Ansicht der Oberschenkel. Wird diese Regel befolgt, ist die Drehung in der anterioren Ansicht des Fötus abgeschlossen. Wird das Bein falsch gewählt, erfolgt die Geburt des Fötus in der posterioren Ansicht, was eine Drehung zur anterioren Ansicht erfordert, da eine posteriore Wehenführung bei Steißlage durch den natürlichen Geburtskanal unmöglich ist. Es gibt zwei Möglichkeiten, das Bein zu finden: kurz und lang. Bei der ersten Methode bewegt sich die Hand der Hebamme direkt von der Seite des Bauches des Fötus zu der Stelle, an der sich ungefähr die Beine des Fötus befinden. Der lange Weg zum Auffinden des Beins ist genauer. Die innere Hand der Hebamme gleitet allmählich seitlich am Körper des Fötus entlang zur Ischiasregion, dann zum Oberschenkel und Schienbein. Bei dieser Methode verliert die Hand der Hebamme nicht den Kontakt zu den Körperteilen des Fötus, was eine gute Orientierung in der Gebärmutterhöhle und die korrekte Suche nach dem gewünschten Bein ermöglicht. Bei der Suche nach dem Bein liegt die äußere Hand auf dem Beckenende des Fötus und versucht, es näher an die innere Hand zu bringen.

Nachdem das Bein gefunden wurde, wird es mit zwei Fingern der Innenhand (Zeige- und Mittelfinger) im Knöchelbereich oder mit der ganzen Hand gegriffen. Das Greifen des Beins mit der ganzen Hand ist rationeller, da das Bein fest fixiert ist und die Hand des Geburtshelfers nicht so schnell ermüdet wie beim Greifen mit zwei Fingern. Beim Greifen des Schienbeins mit der ganzen Hand legt der Geburtshelfer den ausgestreckten Daumen entlang der Tibiamuskulatur, sodass er die Kniekehle erreicht, und die anderen vier Finger umfassen das Schienbein von vorne, sodass das Schienbein über seine gesamte Länge wie in einer Schiene liegt, was einen Bruch verhindert.

Stadium IV

Die eigentliche Rotation erfolgt durch Absenken des Beines nach der Aufnahme. Gleichzeitig wird der Kopf des Fötus mit der äußeren Hand zum Gebärmutterboden geführt. Die Traktion erfolgt in Richtung der Beckenachse. Die Rotation gilt als abgeschlossen, wenn das Bein aus dem Genitalschlitz bis zum Kniegelenk geführt ist und der Fötus eine Längsposition eingenommen hat. Anschließend wird der Fötus am Beckenende herausgezogen.

Das Bein wird mit der ganzen Hand umfasst, wobei der Daumen entlang der Länge des Beins platziert wird (nach Phenomenov), und die restlichen Finger umfassen das Schienbein von vorne.

Anschließend wird, ggf. mit beiden Händen, nach unten gezogen.

Unter der Symphyse erscheinen der Bereich der vorderen Leistenfalte und der Beckenflügel, der so fixiert ist, dass das hintere Gesäß oberhalb des Perineums durchschneiden kann. Der mit beiden Händen gegriffene vordere Oberschenkel wird angehoben, und das hintere Bein fällt von selbst heraus. Nach der Geburt des Gesäßes werden die Hände des Geburtshelfers so positioniert, dass die Daumen auf dem Kreuzbein und der Rest auf den Leistenfalten und Oberschenkeln liegen. Anschließend wird Zug auf sich selbst ausgeübt, und der Körper wird in schräger Größe geboren. Der Fötus wird mit dem Rücken zur Symphyse gedreht. 

Anschließend wird der Fetus um 180° gedreht und der zweite Arm auf die gleiche Weise entfernt. Der fetale Kopf wird mit der klassischen Methode freigelegt.

Bei der Durchführung einer geburtshilflichen Version können eine Reihe von Schwierigkeiten und Komplikationen auftreten:

• Steifheit der Weichteile des Geburtskanals, Krampf des Gebärmutterhalses, die durch die Verwendung einer geeigneten Anästhesie, krampflösender Mittel und einer Episiotomie beseitigt werden;
• Griff fällt heraus, Griff kommt anstelle des Beins heraus. In diesen Fällen wird am Griff eine Schlaufe angebracht, mit deren Hilfe der Griff beim Drehen in Richtung Kopf wegbewegt wird;
• Eine Uterusruptur ist die gefährlichste Komplikation, die bei einer Rotation auftreten kann. Unter Berücksichtigung der Kontraindikationen für die Operation,
• Um dieser schwerwiegenden Komplikation vorzubeugen, ist eine Untersuchung der Gebärenden (Bestimmung der Höhe des Wehenrings) und die Anwendung einer Anästhesie erforderlich.
• ein Vorfall der Nabelschnurschlaufe nach dem Ende der Rotation erfordert eine zwingende schnelle Extraktion des Fötus durch das Bein;
• Akute fetale Hypoxie, Geburtstrauma und intranataler fetaler Tod sind häufige Komplikationen der inneren geburtshilflichen Wendung, die im Allgemeinen die ungünstige Prognose dieser Operation für den Fötus bestimmen. In dieser Hinsicht wird in der modernen Geburtshilfe die klassische extern-interne Wendung selten durchgeführt.
• Auch infektiöse Komplikationen, die in der postpartalen Phase auftreten können, verschlechtern die Prognose der inneren geburtshilflichen Variante.

Bei einer fortgeschrittenen Querlage des toten Fötus werden die Wehen durch eine fetalzerstörende Operation – die Enthauptung – beendet. Nach der klassischen Drehung des Fötus auf das Bein oder nach der fetalzerstörenden Operation sollte eine manuelle Untersuchung der Gebärmutterwände durchgeführt werden.