Funktionstests der unteren Gliedmaßen

Die Messung des arteriellen Drucks am Knöchel in Ruhe zur Erkennung einer arteriellen Insuffizienz der unteren Extremitäten ist in vielen klinischen Untersuchungen ein ausreichender Test. Ein größeres Problem stellen Patienten mit Claudicatio intermittens dar, deren Ruhewerte normal oder grenzwertig sind. In solchen Fällen ist eine Untersuchung der peripheren Hämodynamik unter Belastung oder ein sogenannter Stresstest erforderlich, der auf der Wirkung der Vasodilatation als Reaktion auf körperliche Anstrengung, postokklusive Hypoxie oder die Einnahme pharmakologischer Wirkstoffe, insbesondere Nitroglycerin, basiert.

Der Wert von Belastungstests wird durch die Fähigkeit bestimmt, hämodynamisch bedeutsame arterielle Läsionen zu erkennen, die im Ruhezustand nicht erkennbar sind, und den Funktionszustand der Blutzirkulation in den Extremitäten zu beurteilen.

Die Wirkung des Belastungstests lässt sich am besten anhand von Messungen an einem Patienten demonstrieren, dessen eine Extremität gesund und die andere vom Verschluss betroffen ist. Der arterielle Blutfluss im gesunden Bein wird durch den Widerstand der Abflussgefäße (Endarterien, Arteriolen, Kapillaren und Venenbett) bestimmt; in der betroffenen Extremität wird der Blutfluss neben dem Widerstand des Abflussbetts durch den Widerstand in den proximalen Anteilen auf Höhe der Stenose bestimmt. Im Ruhezustand haben beide Extremitäten den gleichen basalen Blutfluss, um den Austausch in Muskeln, Haut und Knochen aufrechtzuerhalten. Auf der betroffenen Seite wird der Effekt des proximalen Widerstands durch moderate Vasodilatation kompensiert, sodass der Blutfluss mit dem auf der gesunden Seite vergleichbar wird. Die Stenose verursacht jedoch Turbulenzen mit Verlust kinetischer Energie und führt zu einem Abfall des distalen Drucks.

Während körperlicher Betätigung führt der steigende Stoffwechselbedarf zu einer deutlichen Erweiterung der Muskelarteriolen und einer Zunahme des arteriellen Blutflusses. Auf der gesunden Seite kann er im Vergleich zum Ausgangswert um das Fünffache ansteigen. In der betroffenen Extremität wird die Zunahme des Blutflusses durch den proximalen Widerstand auf Höhe der Stenose begrenzt. Wenn der Stoffwechselbedarf der arbeitenden Muskeln durch den eingeschränkten arteriellen Blutfluss nicht gedeckt wird, entwickeln sich Symptome einer Claudicatio. Zusätzlich kommt es auf Höhe der arteriellen Stenose zu einem weiteren Abfall des arteriellen Drucks, da dort der Widerstand mit zunehmender Blutflussgeschwindigkeit zunimmt. Dieser Druckabfall wird als Abfall des systolischen Drucks am Knöchel gemessen. Das Ausmaß des Abfalls und die Dauer seiner Erholung hängen eng mit dem Schweregrad der arteriellen Insuffizienz zusammen.

Die einfachste Form des Belastungstests besteht darin, so lange Treppen hinauf- und hinunterzugehen, bis Symptome einer Claudicatio intermittens auftreten und der tastbare Ruhepuls verschwindet; das Phänomen der „Pulslosigkeit“ weist auf das Vorliegen einer arteriellen Verschlusskrankheit hin.

In der klinischen Praxis werden häufig zwei Belastungsarten als Belastungstests eingesetzt: dosiertes Gehen auf einem Laufband (Laufbandtest) und ein Test zur Beugung und Streckung der unteren Extremität.

Laufbandtest. Das Laufband ist neben einer Liege installiert, auf der sich der Patient nach dem Test hinlegen kann. Das Laufband hat einen Neigungswinkel von 12°, die Geschwindigkeit beträgt ca. 3 km/h. Der Test dauert bis zum Auftreten von Claudicatio-Anzeichen oder 5 Minuten, falls diese nicht vorhanden sind. Nach Beendigung der Belastung wird der segmentale systolische Druck im Knöchelbereich in den ersten 4 Minuten alle 30 Sekunden und danach minütlich gemessen, bis die Ausgangswerte wiederhergestellt sind. Der Test wird anhand von drei Indikatoren bewertet:

1. Ladedauer;
2. maximaler Abfall des Knöcheldruckindex;
3. die Zeit, die benötigt wird, um zum ursprünglichen Niveau zurückzukehren.

Die Erholung erfolgt normalerweise innerhalb von 10 Minuten. In schweren Fällen von Ischämie kann sie jedoch 20 bis 30 Minuten dauern.

Flexions- und Extensionstest der Extremitäten. Der Proband führt in Rückenlage im Abstand von 10–15 Minuten für jede Extremität eine vollständige Flexion und Extension der unteren Extremität im Kniegelenk (30-mal pro Minute) oder eine maximale Dorsalflexion und Extension des Fußes (60-mal pro Minute) durch. Die Übungen werden so lange fortgesetzt, bis der Patient sie aufgrund von Schmerzen in der Extremität abbrechen muss. Treten innerhalb von 3 Minuten keine klinischen Symptome einer Ischämie auf, gilt der Test als normal und wird abgebrochen. Die Bewertung erfolgt nach den gleichen Kriterien wie beim Laufbandtest.

Gleichzeitig sind bei der Durchführung von Belastungstests EKG-Überwachung, spezielle Geräte und geschultes Personal erforderlich, um bei akuten Herzfunktionsstörungen Hilfe leisten zu können. Darüber hinaus wird der Einsatz des Tests durch eine Reihe allgemeiner und lokaler Faktoren eingeschränkt: neurologische Störungen, Fehlen einer Extremität, schwere Extremitätenischämie usw. Belastungstests sind auch bei der Beurteilung der maximalen Gehzeit nicht ohne Subjektivität, was ihre Standardisierung erheblich erschwert.

Die postokklusionsreaktive Hyperämie (POHR) ist eine gängige Alternative zum Belastungstest und verursacht ähnliche Veränderungen wie nach Belastung. Da die POHR körperlicher Betätigung gleichkommt, hat sie einen unbestreitbaren Vorteil gegenüber dieser, da sie ein objektiver, leicht reproduzierbarer Test ist, der die oben genannten Einschränkungen nicht aufweist. Darüber hinaus ermöglicht die POHR die separate Beurteilung des Blutkreislaufs in jeder Extremität, erfordert wenig Zeit und kann in der frühen postoperativen Phase durchgeführt werden.

Wie Belastungstests ermöglicht PORG die Feststellung hämodynamisch relevanter Läsionen, die bei einer Ruheuntersuchung nicht erkennbar sind, und trägt zu einer frühen Diagnose der Krankheit bei, weshalb dieser Test bei Patienten mit Verdacht auf eine Verschlusskrankheit obligatorisch ist.

PORG kann auf zwei Arten verwendet werden.

Option I. Pneumatische Manschetten werden an der Schulter, dem oberen Drittel des Oberschenkels und dem unteren Drittel des Schienbeins am Knöchel angelegt. Der Druck in diesen Bereichen wird mit der zuvor beschriebenen Methode gemessen. Anschließend wird für 4 Minuten ein Druck, der den Ausgangsdruck für diesen Bereich um 40–50 mmHg übersteigt, an die Oberschenkelmanschette angelegt. Nach der Dekompression der Oberschenkelmanschette wird der Druck am Knöchel gemessen und der Druckindex nach 30, 60 Sekunden und dann neun Minuten lang jede Minute berechnet. Die Gefäße der gesunden Extremität reagieren darauf in einem geringfügigen Abfall des Knöcheldrucks im Vergleich zum Ausgangsdruck und dessen schneller Wiederherstellung (innerhalb einer Minute).

Bei monofokalen Stenosen sind die Veränderungen ausgeprägter. Proximale monofokale Okklusionen führen zu stärkeren Veränderungen als distale. Die ausgeprägtesten Veränderungen treten bei Patienten mit Läsionen in allen drei Segmenten des Gefäßsystems der unteren Extremitäten auf und erreichen extreme Ausmaße, wenn GBA am Prozess beteiligt ist.

Option II. Die reaktive Hyperämie wird analog zu Option I erreicht. Vor dem Eingriff wird die durchschnittliche Blutflussgeschwindigkeit im OBA im Ruhezustand aufgezeichnet. Nach der Dekompression wird die durchschnittliche Blutflussgeschwindigkeit im OBA kontinuierlich aufgezeichnet, bis die Amplitudenwerte der Geschwindigkeit wieder das Niveau vor der Okklusion erreichen. Das während des Tests erstellte Dopplerogramm wird anhand zweier Parameter ausgewertet:

• durch die relative Zunahme (6V) der Durchschnittsgeschwindigkeit während der Hyperämie im Verhältnis zur Ruhe (in Prozent);
• durch das Zeitintervall, in dem die durchschnittliche Blutflussgeschwindigkeit auf 50 % ihres Spitzenwerts zurückkehrt ( _T 1/2- _Index ).

Der Nitroglycerintest wird als einer der Haupttests zur pharmakologischen Vasodilatation verwendet, um die Erkennung des Blutflusses in den distalen Abschnitten der Beinarterien zu verbessern. Die Durchgängigkeit der distalen Abschnitte der Gefäße der unteren Extremitäten ist einer der Faktoren, die den Erfolg der rekonstruktiven Chirurgie bestimmen. Auf Röntgenkontrast-Angiogrammen, insbesondere bei der am häufigsten verwendeten translumbalen Methode, sind die Arterien der Beine und des Fußes schlecht darstellbar, weshalb die Ultraschall-Doppler-Bildgebung bei der Beurteilung des distalen Betts eine wichtigere Rolle spielt. Das Hauptproblem ist die Differentialdiagnose anatomischer Schäden und funktioneller hämodynamischer Insuffizienz peripherer Gefäße. Letzteres hängt damit zusammen, dass Schäden an den proximalen Abschnitten des Gefäßsystems (insbesondere multisegmental, mit schlecht entwickeltem Kollateralblutfluss) und das Auftreten vasospastischer Reaktionen, insbesondere der Cholodow-Reaktion, zu einer unzureichenden Durchblutung nicht betroffener distaler Gefäße führen. Die Lokalisierung von Gefäßen während der Ultraschall-Doppler-Bildgebung wird unmöglich, da die Blutflussparameter auf Werte sinken, die außerhalb der Auflösung der Methode liegen (BFV < 1 cm/s, SVD (10-15 mmHg). In solchen Fällen kann ein Vasodilatationstest (Erwärmung der Extremität, pharmakologische Mittel) angezeigt sein, bei dem eine Erhöhung des peripheren Blutflusses durch Verringerung des peripheren Widerstands erreicht wird.

Die pharmakologische Vasodilatation mit Nitroglycerin (1 Tablette sublingual) wird häufig bei Patienten mit unterschiedlich starker Ischämie mit Blutflusslokalisation (vor der Einnahme von Nitroglycerin und 1-3 Minuten nach der Einnahme) bei ZBBA und ATS eingesetzt.

Die Häufigkeit arterieller Lokalisationen nimmt mit zunehmendem Grad der Extremitätenischämie progressiv ab. Die Gabe von Nitroglycerin erhöht die Häufigkeit arterieller Lokalisationen unabhängig vom Grad der Ischämie.

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