Gelbsucht - Diagnose

Eine sorgfältig erhobene Anamnese, klinische und Laboruntersuchungen sowie biochemische und klinische Blutuntersuchungen sind für die Diagnose einer Gelbsucht von großer Bedeutung. Eine Stuhluntersuchung ist erforderlich, die eine Analyse auf okkultes Blut beinhalten sollte. Bei der Untersuchung des Urins sollte ein Anstieg von Bilirubin und Urobilinogen ausgeschlossen werden. Zusätzliche Untersuchungsmethoden – Ultraschalluntersuchung (US), Leberbiopsie und Cholangiographie (endoskopisch oder perkutan) – werden je nach Indikation und Art der Gelbsucht eingesetzt.

Anfangsstadien der Diagnose von Gelbsucht

• Anamnese und körperliche Untersuchung
• Urin- und Stuhlanalyse
• Biochemische Serumparameter
• Bilirubin, AST, ALP, GGTP, Albumin
• Quantitative Bestimmung von Immunglobulinen
• Allgemeine klinische Blutparameter
• Hämoglobinspiegel, Anzahl der weißen Blutkörperchen, Thrombozytenzahl
• Blutausstrich
• Prothrombinzeit (vor und nach intramuskulärer Gabe von Vitamin K)
• Röntgenaufnahme des Brustkorbs

Anamnese

Der Beruf des Patienten wird ermittelt; besonders wichtig ist die Feststellung, ob die Arbeit des Patienten Kontakt mit Ratten, die Überträger der Leptospirose (Weil-Krankheit) sind, oder mit Alkoholkonsum beinhaltet.

Die Nationalität des Patienten ist wichtig. So können beispielsweise Menschen aus Mittelmeerländern, Afrika oder Fernost im Verdacht stehen, Träger von HBV und HCV zu sein.

Bei der Untersuchung der Familienanamnese werden Gelbsucht, Hepatitis, Anämie sowie Splenektomie und Cholezystektomie bei nahen Verwandten berücksichtigt. Eine erschwerte Familienanamnese erleichtert die Diagnose von hämolytischer Gelbsucht, hereditärer Hyperbilirubinämie, Hepatitis und Cholelithiasis.

Sie ermitteln, ob Kontakte zu Gelbsuchtpatienten, insbesondere in Kindergärten, Lagern, Krankenhäusern und Schulen, zu Patienten in Hämodialyseabteilungen und zu Drogenabhängigen bestanden. Hinweise auf Injektionen in den letzten sechs Monaten, z. B. Blut- oder Plasmatransfusionen, Blutentnahmen, Medikamentengabe, Tuberkulintests, Tätowierungen und zahnärztliche Eingriffe, können diagnostisch wertvoll sein. Wichtig sind auch Hinweise auf den Verzehr von Krustentieren sowie Reisen in Hepatitis-Endemiegebiete. Sie ermitteln, ob der Patient Medikamente einnimmt, die Gelbsucht verursachen können.

Eine Vorgeschichte mit Dyspepsie, Gallenkoliken und Fettunverträglichkeit deutet auf eine Choledocholithiasis hin.

Die Entwicklung einer Gelbsucht nach Operationen an den Gallengängen ist bei zurückgebliebenen Steinen, traumatischer Gallengangstriktur und auch bei Hepatitis möglich. Die Ursache für Gelbsucht nach der Entfernung bösartiger Neubildungen können Metastasen in der Leber sein.

Gelbsucht bei Alkoholismus geht meist mit Symptomen wie Appetitlosigkeit, morgendlicher Übelkeit, Durchfall und einer leichten Erhöhung der Körpertemperatur einher. Auch Schmerzen in der vergrößerten Leber sind möglich.

Charakteristisch für einen bösartigen Tumor sind eine stetige Verschlechterung des Allgemeinzustandes und eine Abnahme des Körpergewichts.

Die Art des Krankheitsausbruchs ist äußerst wichtig. Ein Beginn mit Übelkeit, Appetitlosigkeit, Abneigung gegen Zigaretten (bei Rauchern) sowie die Entwicklung einer Gelbsucht innerhalb weniger Stunden und deren rasches Fortschreiten lassen eine Virushepatitis oder eine medikamenteninduzierte Gelbsucht vermuten. Eine cholestatische Gelbsucht entwickelt sich langsamer und wird oft von anhaltendem Juckreiz begleitet. Fieber mit Schüttelfrost ist charakteristisch für eine Cholangitis in Verbindung mit Gallensteinen oder Gallengangsstrikturen.

Einige Tage vor der Entwicklung einer hepatozellulären oder cholestatischen Gelbsucht verdunkelt sich der Urin und der Kot wird hell. Bei einer hämolytischen Gelbsucht ändert sich die Farbe des Kots nicht.

Bei einer hepatozellulären Gelbsucht leidet der Allgemeinzustand des Patienten erheblich, bei einer cholestatischen Gelbsucht können die einzigen Beschwerden Juckreiz oder Gelbsucht sein und die Symptome sind auf die Grunderkrankung zurückzuführen, die die Obstruktion verursacht hat.

Eine leichte, anhaltende Gelbsucht unterschiedlicher Intensität deutet auf eine Hämolyse hin. Bei einer Leberzirrhose ist die Gelbsucht meist mittelschwer, variiert in ihrer Intensität und geht nicht mit einer Veränderung der Stuhlfarbe einher. Bei einer akuten alkoholischen Hepatitis kann sie jedoch intensiv sein und zu einer Verfärbung des Stuhls führen.

Schmerzen bei Gallenkoliken können mehrere Stunden anhalten, seltener treten sie intermittierend auf. Schmerzen im Rücken oder in der Oberbauchgegend können durch Bauchspeicheldrüsenkrebs verursacht werden.

Umfrage

Alter und Geschlecht. Gallensteine treten häufiger bei adipösen Frauen mittleren Alters nach der Geburt auf. Die Prävalenz der Virushepatitis A nimmt mit zunehmendem Alter ab, während dieses Muster bei den Virushepatitis B und C nicht zu beobachten ist. Die Wahrscheinlichkeit eines Gallengangsverschlusses durch einen bösartigen Tumor steigt mit zunehmendem Alter. Arzneimittelinduzierte Gelbsucht bei Kindern ist sehr selten.

Untersuchung. Anämie kann auf Hämolyse, Tumor oder Leberzirrhose hinweisen. Bei einer signifikanten Gewichtsabnahme sollte ein Tumor vermutet werden. Bei hämolytischer Gelbsucht ist die Haut blassgelb, bei hepatozellulärer Gelbsucht orange gefärbt und bei längerem Gallenstau grün. Bei Bauchspeicheldrüsenkrebs gehen die Patienten häufig gebückt. Bei Patienten mit Alkoholismus können Anzeichen einer Leberzirrhose auftreten. Besonderes Augenmerk wird auf die Organe gelegt, in denen sich Lebermetastasen befinden können (Brustdrüsen, Schilddrüse, Magen, Dickdarm und Mastdarm, Lunge), sowie auf den Zustand der regionalen Lymphknoten.

Mentaler Zustand. Eine leichte Abnahme der Intelligenz mit minimalen Persönlichkeitsveränderungen deutet auf eine hepatozelluläre Gelbsucht hin. Das Auftreten von Lebergeruch und flatterndem Tremor weist auf die Möglichkeit der Entwicklung eines Leberkomas hin.

Hautveränderungen: Blutergüsse können auf eine Gerinnungsstörung hinweisen. Eine bei Leberzirrhose auftretende Thrombozytopenie kann sich als Purpura an Unterarmen, Achselhöhlen oder Schienbeinen äußern. Weitere Hautveränderungen bei Leberzirrhose sind Besenreiser, Palmarerythem, weiße Nägel und Haarausfall in Bereichen mit sekundärem Haarwuchs.

Bei einer chronischen Cholestase lassen sich Kratzspuren, Pigmentierungen durch übermäßige Melaninablagerung, Trommelschlegelfinger, Xanthome an den Augenlidern (Xanthelasmen), Streckseiten und in den Handflächenfalten sowie Hyperkeratosen nachweisen.

Bei einigen Formen der angeborenen hämolytischen Anämie treten Pigmentflecken und Geschwüre an den Schienbeinen auf.

Hautknoten sollten sorgfältig untersucht werden, da sie bösartig sein können. Bei multiplen Venenthrombosen ist ein Pankreaskarzinom ausgeschlossen. Geschwollene Knöchel können auf eine Leberzirrhose sowie eine Obstruktion der unteren Hohlvene durch einen Leber- oder Pankreastumor hinweisen.

Abdominaluntersuchung. Eine Erweiterung der Nabelvenen ist ein Zeichen für eine erhöhte Kollateralzirkulation im Pfortadersystem (meist aufgrund einer Leberzirrhose). Aszites kann sich als Folge einer Leberzirrhose oder eines bösartigen Tumors entwickeln. Bei einer deutlich vergrößerten, knotigen Leber besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für Organkrebs. Eine kleine Leber deutet auf eine schwere Hepatitis oder Leberzirrhose hin und ermöglicht den Ausschluss einer extrahepatischen Cholestase, bei der die Leber vergrößert ist und eine glatte Oberfläche aufweist. Bei Patienten mit Alkoholismus können Fettleber und Leberzirrhose eine gleichmäßige Vergrößerung verursachen. Der Leberrand kann bei Hepatitis, Herzinsuffizienz, Alkoholismus, bakterieller Cholangitis und manchmal bei Tumoren schmerzhaft sein. Arterielle Geräusche über der Leber weisen auf eine akute alkoholische Hepatitis oder primären Leberkrebs hin.

Bei einer Choledocholithiasis können Gallenblasenschmerzen und das Murphy-Zeichen auftreten. Eine tastbare, manchmal im rechten Hypochondrium sichtbare Gallenblasenvergrößerung erfordert den Ausschluss eines Pankreaskarzinoms.

Um einen Primärtumor auszuschließen, sollte die Bauchhöhle sorgfältig untersucht werden. Eine rektale Untersuchung ist zwingend erforderlich.

Urin und Kot. Bilirubinurie ist ein frühes Anzeichen für Virushepatitis und medikamenteninduzierte Gelbsucht. Das Fehlen von Urobilinogen im Urin deutet auf einen vollständigen Verschluss des Gallengangs hin. Eine langfristige Urobilinogenurie, bei der Bilirubin im Urin fehlt, weist auf eine hämolytische Gelbsucht hin.

Langanhaltender acholischer Stuhl bestätigt die Diagnose eines Gallenstaus. Ein positiver Test auf okkultes Blut schließt Krebs der hepatopankreatischen Ampulle, des Pankreas, des Darms und eine portale Hypertonie aus.

Biochemische Serumparameter

Ein Anstieg des Serumbilirubinspiegels bestätigt das Vorliegen einer Gelbsucht, ermöglicht die Beurteilung ihrer Intensität und die Überwachung ihrer Dynamik. Ist die Aktivität der alkalischen Phosphatase mehr als dreimal höher als normal, die GGT-Aktivität erhöht und liegen keine Anzeichen einer Knochenschädigung vor, ist die Wahrscheinlichkeit einer Cholestase sehr hoch; eine hohe Aktivität der alkalischen Phosphatase wird auch bei nicht-biliärer Zirrhose beobachtet.

Bei kurzfristiger Gelbsucht verändern sich die Serumalbumin- und Globulinwerte geringfügig. Bei länger anhaltender hepatozellulärer Gelbsucht sinken die Albuminwerte und die Globuline steigen an. Die Elektrophorese zeigt einen Anstieg der _a2- und b-Globuline bei cholestatischer Gelbsucht und der g-Globuline bei hepatozellulärer Gelbsucht.

Bei Hepatitis steigt die Aktivität der Serumtransaminasen stärker an als bei cholestatischer Gelbsucht. Bei akuter Obstruktion der Gallenwege durch einen Stein wird manchmal ein signifikanter vorübergehender Anstieg der Transaminaseaktivität beobachtet.

Klinischer Bluttest

Hepatozellulärer Ikterus ist durch eine Abnahme der Leukozytenzahl mit relativer Lymphozytose gekennzeichnet. Bei alkoholischer und schwerer Virushepatitis ist eine polymorphkernige Leukozytose möglich. Die Leukozytenzahl steigt bei akuter Cholangitis und Tumoren an. Bei Verdacht auf Hämolyse wird die Retikulozytenzahl gezählt, ein Blutausstrich untersucht, die osmotische Resistenz der Erythrozyten bestimmt, der Coombs-Test durchgeführt und das Knochenmark untersucht.

Bei einer Erhöhung der Prothrombinzeit wird ein Test mit Vitamin K durchgeführt: Seine intramuskuläre Gabe von 10 mg über 3 Tage führt bei Cholestase zu einer Normalisierung der Prothrombinzeit, während bei Leberzellgelbsucht keine signifikanten Veränderungen auftreten.

Routinemäßige Diagnosetests

Die klinische Untersuchung von Patienten mit Gelbsucht ermöglicht eine Einteilung in folgende Gruppen: Patienten mit hepatozellulärer Gelbsucht; Patienten, deren Gelbsucht durch einen bösartigen Tumor verursacht wird; Patienten, bei denen ein extrahepatischer Gallenstau nicht ausgeschlossen werden kann; Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit eines extrahepatischen Gallenstaus. Die weitere Untersuchung hängt von der Gruppe ab, der der Patient zugeordnet ist, sowie von der Ausstattung der medizinischen Einrichtung, dem Risiko des Diagnoseverfahrens und seinen Kosten.

Bei einer kleinen Anzahl von Patienten mit extrahepatischem Gallenstau wird fälschlicherweise eine intrahepatische Cholestase diagnostiziert. Häufiger wird bei Patienten mit intrahepatischer Erkrankung fälschlicherweise ein extrahepatischer Gallenstau diagnostiziert.

Basierend auf Anamnese, Untersuchung sowie klinischen und biochemischen Blutuntersuchungen der ersten sechs Stunden nach der Aufnahme wurden computergestützte Diagnosemodelle entwickelt. Sie stehen der Diagnostik durch einen Hepatologen in nichts nach und sind der eines Allgemeinmediziners in puncto Effizienz überlegen. Die Häufigkeit korrekter Diagnosen auf Basis des Computeralgorithmus lag bei 70 %, was mit den Ergebnissen einer Untersuchung durch einen erfahrenen Hepatologen übereinstimmt, wobei letzterer jedoch weniger Informationen benötigte.

Röntgenuntersuchung

Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs wird durchgeführt, um Tumore und deren Metastasen sowie Unregelmäßigkeiten in der Kontur der rechten Kuppel und ein hohes Zwerchfell zu erkennen, die durch eine vergrößerte Leber oder das Vorhandensein von Knoten darin verursacht werden.

Visualisierung der Gallengänge

Die Indikation für den Einsatz von Gallengangsvisualisierungsmethoden ist die Cholestase. Zunächst wird zwischen hepatozellulärem Ikterus und obstruktivem Ikterus unterschieden, der durch eine Blockade des Gallengangs verursacht wird und eine chirurgische Behandlung erfordert. Die Methode der Wahl ist Ultraschall (US) oder Computertomographie (CT), wodurch festgestellt werden kann, ob die intrahepatischen Gallengänge erweitert sind. Anschließend wird je nach Indikation eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie oder eine perkutane transhepatische Cholangiographie durchgeführt.

Marker für virale Hepatitis

Serologische Tests können Marker für HAV und HBV sowie CMV und EBV nachweisen. Anti-HCV kann erst 2–4 Monate nach der Infektion nachgewiesen werden.

Leberbiopsie

Bei akuter Gelbsucht ist eine Leberbiopsie selten notwendig; sie wird hauptsächlich bei Patienten mit unklarer Diagnose und Verdacht auf intrahepatische Gelbsucht durchgeführt. Das Vorhandensein einer Gelbsucht erhöht das Risiko einer Biopsie. Die Menghini-Nadelbiopsie gilt als die sicherste Methode. Schwere Gelbsucht stellt keine Kontraindikation für eine Leberbiopsie dar.

Bei Blutgerinnungsstörungen ist die Durchführung einer konventionellen perkutanen Biopsie gefährlich, in solchen Fällen greift man auf eine transjuguläre Biopsie oder eine Biopsie unter CT- oder Ultraschallkontrolle mit Versiegelung des Stichkanals zurück.

Die Diagnose einer akuten Virushepatitis ist in der Regel unkompliziert. Am schwierigsten ist die Diagnose einer Gelbsucht bei Cholestase. In den meisten Fällen kann ein erfahrener Histologe jedoch das Bild einer intrahepatischen Cholestase, beispielsweise bei medikamenteninduzierten Schäden oder einer primären biliären Zirrhose, von Veränderungen unterscheiden, die durch einen Verschluss des Gallengangs verursacht werden. Die Ursache der Cholestase selbst lässt sich jedoch nur mit deutlich geringerer Sicherheit feststellen.

Laparoskopie

Die dunkelgrüne Leberfärbung und die vergrößerte Gallenblase deuten auf einen extrahepatischen Gallenstau hin. Die Laparoskopie ermöglicht zudem die Erkennung von Tumorknoten und deren Biopsie unter visueller Kontrolle. Bei Hepatitis ist die Leber gelbgrün; eine Leberzirrhose weist ein charakteristisches Erscheinungsbild auf. Die Laparoskopie erlaubt keine Differenzierung zwischen einem extrahepatischen Gallenstau, insbesondere aufgrund eines Krebses der großen Gallengänge, und einer intrahepatischen Cholestase durch Medikamente.

Während der Untersuchung ist es notwendig, Bilder der Leber zu erhalten. Bei Gelbsucht ist die Peritoneoskopie sicherer als eine Leberpunktionsbiopsie. Bei Bedarf können diese beiden Methoden jedoch kombiniert werden.

Prednisolon-Test

Bei hepatozellulärer Gelbsucht führt die Verschreibung von 30 mg Prednisolon pro Tag über 5 Tage zu einer 40%igen Senkung des Bilirubinspiegels. Dieser Test ist wirksam bei der Diagnose der cholestatischen Variante der Hepatitis A (die Diagnose wird gestellt, wenn keine HBV-Marker im Serum vorhanden sind).

Der „aufhellende“ Effekt von Kortikosteroiden lässt sich nicht durch Veränderungen der Lebensdauer der roten Blutkörperchen (die auf Veränderungen im Hämoglobinabbau zurückzuführen sind) oder durch die Ausscheidung von Urobilinogen in Stuhl und Urin oder von Bilirubin im Urin erklären. Es ist möglich, dass der Bilirubinstoffwechsel über einen anderen Stoffwechselweg erfolgt.

Laparotomie

Gelbsucht erfordert selten eine Notfalloperation. Bei Zweifeln an der Diagnose ist eine Fortsetzung der Untersuchung ratsam, da eine diagnostische Laparotomie mit einem hohen Risiko für akutes Leber- oder Nierenversagen verbunden ist. Eine Verzögerung der Operation schadet dem Patienten selten.

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