Gonokokken-Infektion bei Jugendlichen und Erwachsenen

In den USA werden jährlich 600.000 Neuinfektionen mit N. gonorrhoeae geschätzt. Bei den meisten Männern treten Symptome auf, sodass sie sich schnell genug behandeln lassen, um schwerwiegende Komplikationen zu verhindern, jedoch nicht schnell genug, um eine Übertragung zu verhindern. Frauen sind in der Regel beschwerdefrei, bis Komplikationen wie eine PID auftreten. Eine PID kann, mit oder ohne Symptome, zu einem Eileiterverschluss führen, der wiederum Unfruchtbarkeit oder eine Eileiterschwangerschaft zur Folge haben kann. Da eine Gonokokkeninfektion bei Frauen oft symptomfrei verläuft, ist die primäre Gonorrhoe-Kontrollmaßnahme in den USA das Screening von Frauen mit hohem Risiko.

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Unkomplizierte Gonokokkeninfektion

Empfohlene Schemata

• Cefixim 400 mg oral, Einzeldosis,
• oder Ceftriaxon 125 mg einmal intramuskulär,
• oder Ciprofloxacin 500 mg oral einmal,
• oder Ofloxacin 400 mg oral einmal,
• plus Azithromycin 1 g oral einmal
• oder Doxycyclin 100 mg oral 2-mal täglich für 7 Tage.

Das antimikrobielle Wirkungsspektrum von Cefixim ähnelt dem von Ceftriaxon, jedoch führt eine orale Dosis von 400 mg Cefixim nicht zu einem so konstanten und hohen bakteriziden Wirkstoffspiegel im Blut wie 125 mg Ceftriaxon. Veröffentlichte Daten aus klinischen Studien haben gezeigt, dass eine Dosis von 400 mg 97,1 % der unkomplizierten urogenitalen und anorektalen Infektionen heilt. Ein Vorteil von Cefixim ist die orale Einnahme.

Eine Einzeldosis von 125 mg Ceftriaxon sorgt für einen konstant hohen bakteriziden Wirkstoffspiegel im Blut. Umfangreiche klinische Erfahrungen zeigen, dass es zur Behandlung von unkomplizierter Gonorrhoe sicher und wirksam ist und laut klinischen Studien 99,1 % der Fälle von unkomplizierten urogenitalen und anorektalen Infektionen heilt.

Ciprofloxacin ist hochwirksam gegen die meisten Stämme von N. gonorrhoeae und sorgt bei einer Dosis von 500 mg für einen konstanten bakteriziden Spiegel im Blut. In veröffentlichten klinischen Studien heilte es 99,8 % der unkomplizierten urogenitalen und anorektalen Infektionen. Ciprofloxacin ist sicher, relativ kostengünstig und kann oral eingenommen werden.

Ofloxacin ist zudem sehr wirksam gegen die meisten Stämme von N. gonorrhoeae und weist eine günstige Pharmakokinetik auf. Eine orale Dosis von 400 mg heilt unkomplizierte urogenitale und anorektale Infektionen in 98,4 % der Fälle wirksam.

Unkomplizierte Gonokokkeninfektion des Kehlkopfes

Eine Gonokokkeninfektion des Kehlkopfes ist deutlich schwieriger zu heilen als eine Infektion des Urogenital- und Anogenitalbereichs. Mehrere empfohlene Behandlungsschemata sind in über 90 % der Fälle wirksam.

Empfohlene Schemata

• Ceftriaxon 125 mg einmal intramuskulär,
• oder Ciprofloxacin 500 mg oral einmal,
• oder Ofloxacin 400 mg oral einmal,
• plus Azithromycin 1 g oral einmal
• oder Doxycyclin 100 mg oral 2-mal täglich für 7 Tage.

Gonokokken-Konjunktivitis

In den letzten Jahren wurde nur eine Studie zur Behandlung der Gonokokken-Konjunktivitis bei Erwachsenen veröffentlicht, die in Nordamerika durchgeführt wurde. Diese Studie zeigte gute Ergebnisse mit Ceftriaxon 1 g i.m. bei 12 von 12 Patienten.

Behandlung

Eine Einzeldosis von 1 g Ceftriaxon sollte intramuskulär verabreicht werden; zusätzlich wird das betroffene Auge einmal mit Kochsalzlösung gespült.

Management von Sexualpartnern

Die Patienten sollten angewiesen werden, ihre Sexualpartner über die Notwendigkeit von Tests und Behandlungen zu informieren (siehe „Unkomplizierte Gonokokkeninfektion“, „Management von Sexualpartnern“).

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Disseminierte Gonokokkeninfektion

Eine disseminierte Gonokokkeninfektion (DGI) entsteht durch eine Gonokokken-Bakteriämie und manifestiert sich häufig in petechialen oder pustulösen Läsionen, asymmetrischen Arthralgien, Sehnenscheidenentzündungen oder septischer Arthritis. Gelegentlich wird die Infektion durch eine Perihepatitis und selten durch eine Endokarditis oder Meningitis kompliziert. Stämme von N. gonorrhoeae, die eine disseminierte Gonokokkeninfektion verursachen, neigen zu leichten Entzündungen im Genitalbereich. Solche Stämme wurden in den letzten zehn Jahren in den USA nur selten isoliert.

Es liegen keine aktuellen veröffentlichten Daten zur Behandlung einer disseminierten Gonokokkeninfektion in Nordamerika vor.

Behandlung

Für die Ersttherapie wird ein Krankenhausaufenthalt empfohlen, insbesondere wenn Unsicherheit darüber besteht, ob der Patient die gesamte Behandlungsdauer durchhält, die Diagnose unklar ist oder ein eitriger Gelenkerguss oder andere Komplikationen vorliegen. Patienten sollten auf Endokarditis und Meningitis untersucht werden. Patienten, die wegen einer disseminierten Gonokokkeninfektion behandelt werden, sollten zusätzlich prophylaktisch gegen eine Chlamydieninfektion behandelt werden.

Empfohlenes Startschema

Ceftriaxon 1 g IM oder IV alle 24 Stunden.

Alternative Anfangsschemata

Ceftriaxon 1 g i.v. alle 8 Stunden,

Oder Ceftizoxim 1 g i.v. alle 8 Stunden,

Oder für Menschen mit Allergien gegen Beta-Lactam-Medikamente:

Ciprofloxacin 500 mg i.v. alle 12 Stunden

Oder Ofloxacin 400 mg i.v. alle 12 Stunden

Oder Spectinomycin 2 g i.m. alle 12 Stunden.

Die Behandlung nach allen diesen Schemata sollte 24–48 Stunden nach Einsetzen der Besserung fortgesetzt werden; danach kann die Behandlung nach einem der folgenden Schemata durchgeführt werden (die Gesamtbehandlungsdauer beträgt 1 Woche):

Cefixim 400 mg oral zweimal täglich,

Oder Ciprofloxacin 500 mg oral 2-mal täglich.

Oder Ofloxacin 400 mg oral 2-mal täglich

Management von Sexualpartnern

Eine Gonokokkeninfektion bei Sexualpartnern von Personen mit disseminierter Gonokokkeninfektion verläuft häufig asymptomatisch. Wie bei einer unkomplizierten Infektion sollten Patienten angewiesen werden, ihre Sexualpartner zu informieren und sie zur Untersuchung und Behandlung zu überweisen (siehe Unkomplizierte Gonokokkeninfektion, Umgang mit Sexualpartnern).

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Gonokokkenmeningitis und Endokarditis

Empfohlenes Startschema

Ceftriaxon 1–2 g intravenös alle 12 Stunden.

Die Behandlung einer Meningitis sollte 10–14 Tage, die einer Endokarditis mindestens 4 Wochen dauern. Die Behandlung einer komplizierten DGI sollte unter Beteiligung von Experten erfolgen.

Management von Sexualpartnern

Wie bei einer unkomplizierten Infektion sollten die Patienten angewiesen werden, ihre Sexualpartner zu benachrichtigen und sie zur Untersuchung und Behandlung mitzubringen.

Gleichzeitige Behandlung von Gonorrhoe und Chlamydieninfektion

Da C. trachomatis häufig bei Personen vorkommt, die mit N. gonorrhoeae infiziert sind, sollten Patienten, die wegen Gonorrhoe behandelt werden, auch mit Medikamenten behandelt werden, die gegen eine unkomplizierte genitale Chlamydieninfektion wirksam sind. In Bevölkerungsgruppen, in denen in 20 bis 40 % der Fälle eine Chlamydieninfektion zusammen mit einer Gonokokkeninfektion auftritt, kann eine Therapie gegen beide Erreger ohne vorherigen Chlamydientest vorteilhaft sein, da die Behandlung von Chlamydien deutlich günstiger ist (0,50 bis 1,50 US-Dollar für Doxycyclin) als ein Test. Einige Experten glauben, dass die routinemäßige Anwendung einer solchen Therapie die Prävalenz von Chlamydieninfektionen deutlich reduzieren würde. Da die meisten Gonokokkenstämme in den Vereinigten Staaten empfindlich auf Doxycyclin und Azithromycin reagieren, kann deren gleichzeitige Anwendung die Entwicklung einer antimikrobiellen Resistenz bei N. gonorrhoeae verhindern.

Seit Einführung der Dualtherapie ist die Prävalenz von Chlamydieninfektionen in einigen Bevölkerungsgruppen zurückgegangen, und Chlamydientests sind sensitiver geworden und werden häufiger eingesetzt. Bei geringer Prävalenz einer Koinfektion entscheiden sich manche Ärzte für einen Chlamydientest anstelle einer Kombinationstherapie. Diese Behandlung ist jedoch für Patienten angezeigt, die möglicherweise nicht zum Abklären der Testergebnisse wiederkommen.

Resistenz von N. gonorrhoeae gegenüber Chinolonen

Chinolonresistente Gonorrhoe ist sporadisch in vielen Teilen der Welt aufgetreten, darunter Nordamerika, und breitet sich in asiatischen Regionen immer weiter aus. Bis Februar 1997 waren Chinolon-resistente Gonokokken in den Vereinigten Staaten noch selten. Weniger als 0,05 % der 4.639 Isolate, die 1996 vom Gonococcal Strain Surveillance Program (GISP) gesammelt wurden, wiesen eine minimale Hemmkonzentration (MHK) gegen Ciprofloxacin von >1,0 mg/ml auf. Die Isolate wurden aus 26 Städten gewonnen und machten etwa 1,3 % aller Isolate von Männern mit diagnostizierter Gonokokkeninfektion in den Vereinigten Staaten aus. Da Chinolon-resistente Stämme weniger als 1 % aller in jeder der 26 Städte isolierten N. gonorrhoeae-Stämme ausmachen, kann die Verwendung von Fluorchinolonen empfohlen werden. Es ist jedoch wahrscheinlich, dass die Gonokokkenresistenz gegen Chinolone zunimmt.

Alternative Schemata

Spectinomycin 2 g i.m. einmalig. Spectinomycin ist teuer und muss injiziert werden. Es ist jedoch ein wirksames Medikament und heilt laut veröffentlichten klinischen Studien 2 % der Fälle unkomplizierter urogenitaler und anorektaler Infektionen. Spectinomycin ist nach wie vor das Mittel der Wahl bei Patienten mit einer Unverträglichkeit gegenüber Cephalosporinen und Chinolonen.

Zu den wirksamen Cephalosporin-Einzeldosisschemata bei unkomplizierter genitaler oder analer Gonorrhoe zählen neben Ceftriaxon (125 mg i.m.) und Cefixim (400 mg p.o.) (a) Ceftizoxim 500 mg i.m. als Einzeldosis, (b) Cefotaxim 500 mg i.m. als Einzeldosis, (c) Cefotetan 1 g i.m. als Einzeldosis und (d) Cefoxitin 1 g i.m. als Einzeldosis mit 1 g Probenecid p.o. Keines dieser injizierbaren Cephalosporine bietet Vorteile gegenüber Ceftriaxon, und es liegen weniger klinische Erfahrungen mit ihrer Anwendung bei unkomplizierter Gonorrhoe vor.

Zu den Einzeldosis-Chinolon-Therapien gehören Enoxacin 400 mg oral, Lomefloxacin 400 mg oral und Norfloxacin 800 mg oral. Sie haben sich bei der Behandlung von unkomplizierter Gonorrhoe als sicher und wirksam erwiesen, bieten aber keinen Vorteil gegenüber Ciprofloxacin 500 mg oder Ofloxacin 400 mg.

Es gibt viele andere antimikrobielle Mittel, die gegen N. gonorrhoeae wirksam sind, aber es würde den Rahmen dieser Leitlinie sprengen, alle wirksamen Behandlungsschemata aufzulisten.

Azithromycin (2 g oral) ist gegen unkomplizierte Gonokokkeninfektionen wirksam, ist aber teuer und verursacht zu viele Magen-Darm-Beschwerden, um zur Behandlung von Gonorrhoe empfohlen zu werden. In einer Dosis von 1 g oral ist Azithromycin nicht sehr wirksam und heilt in veröffentlichten Studien nur 93 % der Fälle.

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Nachbeobachtung

Bei Personen mit unkomplizierter Gonorrhoe, die mit einem der in dieser Leitlinie empfohlenen Behandlungsschemata behandelt werden, ist keine Überwachung der Heilung erforderlich. Sollten die Symptome nach Abschluss der Behandlung anhalten, sollte eine N. gonorrhoeae-Kultur angelegt werden, um die antimikrobielle Resistenz aller isolierten Gonokokkenstämme zu bestimmen. Infektionen, die nach der Behandlung mit einem der empfohlenen Behandlungsschemata festgestellt werden, sind in der Regel eher auf eine Reinfektion als auf ein Therapieversagen zurückzuführen. Dies weist auf die Notwendigkeit einer verbesserten Partnerinformation und Patientenaufklärung hin. Chronische Urethritis, Zervizitis oder Proktitis können auch durch C. trachomatis oder andere Organismen verursacht werden.

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Management von Sexualpartnern

Patienten sollten angewiesen werden, ihre Sexualpartner zu informieren und sie in Tests und Behandlung einzubeziehen. Alle Sexualpartner von Patienten mit Gonorrhoe sollten auf Gonorrhoe und Chlamydien getestet und behandelt werden, wenn der letzte sexuelle Kontakt innerhalb von 60 Tagen nach Symptombeginn oder Diagnose des Patienten stattfand. Wenn der letzte sexuelle Kontakt des Patienten mehr als 60 Tage vor Symptombeginn oder Diagnose stattfand, sollte der letzte Sexualpartner des Patienten behandelt werden. Patienten sollten angewiesen werden, auf sexuellen Kontakt zu verzichten, bis die Behandlung abgeschlossen ist und Patient und Partner beschwerdefrei sind.

Besondere Hinweise

Allergie, Unverträglichkeit oder Nebenwirkungen

Patienten mit einer Unverträglichkeit gegenüber Cephalosporinen und Chinolonen sollten mit Spectinomycin behandelt werden. Da sich Spectinomycin jedoch nur in 52 % der Fälle bei Racheninfektionen als wirksam erwiesen hat, sollten Patienten mit vermuteter oder bekannter Racheninfektion 3–5 Tage nach der Behandlung einer Rachenkultur unterzogen werden, um die Elimination des Erregers zu bestätigen.

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Schwangerschaft

Schwangere Frauen sollten keine Chinolone oder Tetracycline erhalten. Schwangere Frauen, die mit N. gonorrhoeae infiziert sind, sollten mit Cephalosporinen gemäß den empfohlenen oder alternativen Behandlungsschemata behandelt werden. Bei Cephalosporin-Unverträglichkeit wird eine einmalige intramuskuläre Gabe von 2 g Spectinomycin empfohlen.

Bei Verdacht auf oder Diagnose einer Chlamydieninfektion während einer Schwangerschaft sind Erythromycin oder Amoxicillin die Mittel der Wahl (siehe Chlamydieninfektion).

HIV-Infektion

Menschen mit einer HIV-Infektion und einer Gonokokkeninfektion sollten die gleiche Behandlung erhalten wie Patienten ohne HIV-Infektion.