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Hämodynamik des Gehirns und perinatale Hirnschädigungen
Facharzt des Artikels
Zuletzt überprüft: 06.07.2025

Intrakranieller Blutfluss in der akuten Phase der perinatalen Enzephalopathie
Neugeborene mit hypoxisch-ischämischer Hirnschädigung (zerebrale Ischämie) des Schweregrads I-II weisen im Allgemeinen die gleichen Muster der Veränderungen der zerebralen Hämodynamik auf wie gesunde Neugeborene, jedoch mit geringeren linearen Blutflussgeschwindigkeiten (meist diastolisch). Ab dem 3. Lebenstag wurden bei gesunden Neugeborenen und Kindern mit Ischämie des Schweregrads II keine verlässlichen Unterschiede in den linearen Geschwindigkeiten des zerebralen Blutflusses festgestellt, was die Reversibilität der festgestellten Störungen, ihren "funktionellen" Charakter, widerspiegelte. Normale echographische Eigenschaften des Gehirns in der Neurosonographie sowie das Fehlen zuverlässiger Unterschiede in der IR bei gesunden Kindern und Neugeborenen mit Ischämie weisen auf den Erhalt der Autoregulation der zerebralen Hämodynamik hin.
Die Analyse der zerebralen hämodynamischen Parameter bei zerebraler Ischämie Grad III, die mit der Bildung intrakranieller Blutungen einhergeht, zeigt eine signifikante Abnahme aller Parameter, die den Blutfluss bei Neugeborenen charakterisieren.
Grad und Geschwindigkeit der Veränderung der zerebralen Hämodynamik sind bei verschiedenen Blutungsformen unterschiedlich. Bei Neugeborenen mit PVS Grad I-II wurden niedrige Geschwindigkeiten sowohl des systolischen als auch des diastolischen Blutflusses festgestellt, was durch einen hohen Gefäßwiderstand bedingt war. Dieser Trend hält während der gesamten frühen Neugeborenenperiode an und ist typischer für Patienten mit PVS Grad II. Der Blutdruck bleibt während der ersten 2 Lebenstage niedrig und schwankt hauptsächlich im Bereich von 37,9 ± 1,91 bis 44,2 ± 1,90 mmHg. Am 3. Lebenstag steigt der Blutdruck auf 56,0 ± 1,80 mmHg, was häufiger bei Patienten mit PVS Grad II beobachtet wird, begleitet von einem schnellen Fortschreiten der Blutung zu PVS Grad III-IV. In diesem Fall hat das Dopplerogramm oft einen schwankenden Charakter.
Daher entwickeln sich PVK Grad III-IV am häufigsten vor dem Hintergrund einer schweren arteriellen Hypotonie, die in den ersten 4-6 Lebenstagen anhält. Bei tödlichem Ausgang wird der diastolische Blutfluss (nach Ausschluss des funktionierenden Arteriengangs) in den ersten 6-8 Lebensstunden nicht bestimmt. Die Tatsache einer Abnahme der Blutflussraten bei massiver PVK Grad III, insbesondere diastolisch, hoher IR der Hirnarterien und der schwankende Blutfluss sind ungünstige prognostische Zeichen – die meisten dieser Kinder sterben. Die Stabilisierung der Dopplerogramm-Indikatoren dient als Kriterium für die Wirksamkeit der Therapie.
Perinatale Hirnläsionen, hauptsächlich mit ischämischen Herden: Periventrikuläre und subkortikale Leukomalazie sind durch einen konstant hohen Widerstand der Hirngefäße während der gesamten frühen Neugeborenenperiode gekennzeichnet. Der maximale Anstieg der IR tritt bei Patienten mit PVL auf. Ein Abfall der diastolischen Blutflussgeschwindigkeit weist auf eine Abnahme des intrakraniellen Blutflusses und eine Zunahme der zerebralen Ischämie hin. Anschließend nimmt die IR leicht ab. Bei Kindern im Alter von 3–4 Wochen mit erhöhter periventrikulärer Echogenität und kleinen Pseudozysten (zystisches PVL-Stadium) wird eine hohe IR (0,8–0,9) beobachtet, die unabhängig von der Behandlung lange anhält. Schwere intrakraniale Hypertonie und hohe IR sind in diesen Fällen äußerst ungünstige prognostische Zeichen, die die Schwere und Irreversibilität der Hirnschädigung widerspiegeln.
Bei Kindern mit dem Phänomen der „physiologischen“ erhöhten periventrikulären Echogenität (periventrikulärer Halo) werden an den Lebenstagen 1-4 eine leichte Hypoperfusion des Hirnparenchyms und eine arterielle Hypotonie beobachtet. Ab dem 4.-7. Tag entspricht der arterielle Druck bei diesen Neugeborenen ähnlichen Indikatoren bei gesunden Kindern und überschreitet in einigen Fällen sogar deren Werte, was den zerebralen Blutfluss nicht verändert. Dies ist ein überzeugendes Argument für den Erhalt der Mechanismen der Autoregulation des zerebralen Blutflusses beim Phänomen der erhöhten periventrikulären Echogenität und weist auf die Besonderheiten der Blutversorgung der periventrikulären Region bei Kindern dieses Gestationsalters hin.
Basierend auf den diagnostischen und prognostischen Werten der IR am ersten Lebenstag eines Neugeborenen werden Algorithmen zur Diagnose und Prognose von hypoxisch-ischämischen Hirnschäden vorgeschlagen. Das ungünstigste prognostische Zeichen ist das Fehlen des diastolischen Blutflusses (IR = 1,0) in den ersten 6–8 Lebensstunden (vorausgesetzt, ein hämodynamisch signifikanter funktionierender Ductus arteriosus ist ausgeschlossen), was mit der Entwicklung eines Infarkts oder Hirnödems (seltener) einhergeht und in 80 % der Fälle tödlich verläuft. IR-Werte von 0,9 und höher in den ersten drei Lebenstagen führen bei einem einjährigen Kind zur Entwicklung einer schweren organischen Hirnerkrankung. Die erhaltenen Daten weisen überzeugend darauf hin, dass eine Hypoperfusion des Hirnparenchyms am ersten Lebenstag eines Kindes, die durch hohe IR-Werte gekennzeichnet ist, ein prognostisch ungünstigeres Zeichen für den Ausgang einer perinatalen Enzephalopathie im Alter von einem Jahr ist als eine Hyperperfusion.
Intrakranieller Blutfluss in der Erholungsphase der perinatalen Enzephalopathie
In einer vergleichenden Analyse der intrakraniellen Hämodynamik bei Kindern über 1 Monat und Kindern, die während der Geburt an chronischer intrauteriner oder akuter Hypoxie litten, mit klinischen Manifestationen einer perinatalen Enzephalopathie (PEP) in der Erholungsphase (Kinder über 1 Monat), wurde festgestellt, dass bei gesunden Kindern die IR im PMA-Becken im Laufe des Jahres stabil ist und in der ersten Jahreshälfte 0,66–0,7 und in der zweiten Jahreshälfte 0,65–0,69 beträgt.
Bei Kindern mit klinischen PEP-Syndromen wird im ersten Lebensjahr eine stufenweise Veränderung der IR-Indizes in der vorderen Hirnarterie beobachtet:
- Phase 1 – „Krampf“ oder Spannung – ist durch einen Anstieg der IR im ACA-Becken (über 0,7) gekennzeichnet und dauert im Durchschnitt bis zu 3–4 Lebensmonaten an. Dann kommt es zu einer „negativen Wende“ der IR von erhöht zu verringert, d. h. von über 0,72 auf unter 0,65.
- Phase 2 – Entspannung der Blutgefäße – dauert bei akuter Hypoxie bis zu 6–7 Monate und bei chronischer intrauteriner Hypoxie 8–11 Monate. Die IR ist reduziert.
- Phase 3 – die Phase der Erholung dauert bis zum Alter von 12–15 Monaten, möglicherweise auch länger. In dieser Phase lässt sich die Wiederherstellung des Gefäßbetttonus beurteilen. Der IR kehrt auf Werte von 0,65–0,69 zurück, was einen signifikanten prognostischen Wert hat. Basierend auf dieser Phase kann von einer anhaltenden Reständerung in der Regulierung des arteriellen Gefäßbetttonus ausgegangen werden, wenn der IR reduziert bleibt (weniger als 0,65). Die Phasen der Veränderung der arteriellen Blutflussindikatoren im ersten Lebensjahr fallen in unserer Arbeit mit den klinischen Phasen des Verlaufs der perinatalen Enzephalopathie nach Yu.A. Barashnev zusammen.
Die Untersuchung des venösen Blutflusses hat gezeigt, dass die venöse Abflussrate durch die Vena Galeni bei Kindern mit hypertensiv-hydrozephalem Syndrom (HHS) signifikant höher ist als bei Kindern der Kontrollgruppe (p < 0,01). Es besteht eine Korrelation zwischen dem klinischen Bild des HHS und dem Auftreten eines pseudoarteriellen venösen Abflusses in der Vena Galeni. Bei der Durchführung einer Korrelationsanalyse des venösen Abflusses mit anderen wichtigen neurologischen Syndromen des ersten Lebensjahres (Syndrom der erhöhten Neuroreflexerregbarkeit, Muskeldystonie-Syndrom, Syndrom vegetativ-viszeraler Dysfunktionen, asthenoneurotisches Syndrom, verzögerte psychomotorische Entwicklung) konnte kein zuverlässiger Zusammenhang zwischen diesen Syndromen und der Abflussrate durch die Vena Galeni oder der Art der Venenkurve festgestellt werden. Beim Vergleich der Normalisierungsraten des arteriellen Blutflusses und der Indikatoren für den venösen Abfluss wurde festgestellt, dass der venöse Abfluss signifikant schneller wiederhergestellt wird als die Indikatoren für den arteriellen Blutfluss (p < 0,01).
Die Identifizierung einer Gruppe von Kindern mit ausschließlich vaskulären Erkrankungen (ohne strukturelle Hirnschädigung in der Neurosonographie) ist für Kliniker wichtig. Die korrekte Interpretation der intrakraniellen Blutflussparameter bei Kindern des ersten Lebensjahres im Normalfall und insbesondere in Kombination mit dem klinischen Bild einer perinatalen Hirnschädigung ermöglicht eine individuellere Auswahl der korrigierenden Therapie zur Beseitigung von vaskulären Erkrankungen und zur Vorbeugung struktureller Veränderungen im Hirngewebe. Der Einsatz der Dopplerographie ermöglicht die Beantwortung der Frage, welches Glied des intrakraniellen Blutflusses betroffen ist – arteriell oder venös –, was die Wahl der Medikamente in Rehabilitationsprogrammen für Kinder mit perinatalen ZNS-Schäden bestimmt.
Eine umfassende Ultraschalluntersuchung mittels Dopplerographie der intrakraniellen arteriellen und venösen Gefäße bei Kleinkindern erweitert die Möglichkeiten einer frühen topischen Diagnose von Gefäßpathologien, die die Ursache der perinatalen Enzephalopathie sind, erheblich.