Strikturen der männlichen Harnröhre - Behandlung

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Tritt während der Behandlung von Harnröhrenstrikturen bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen auf, die die Behandlungsergebnisse der Strikturerkrankung beeinflussen können. Dazu gehören Diabetes mellitus, Rückenmarkserkrankungen, schwere Begleitinfektionen usw.

Nichtmedikamentöse und chirurgische Behandlung der Harnröhrenstriktur bei Männern

Zu den Behandlungsmöglichkeiten bei Harnröhrenstrikturen gehören:

1. Beobachtung;
2. Bougierung;
3. interne optische Urethrotomie;
4. Resektion der Harnröhre und Urethrorethroanastomose;
5. Resektion der Harnröhre und Anastomosenplastik;
6. Substitutionsurethroplastik.

Die ersten drei Ansätze zur Behandlung einer Harnröhrenstriktur bei Männern sind nicht kurativ. Eine Beobachtung wird bei Patienten mit folgenden Symptomen durchgeführt:

1. das Fehlen oder die geringe Anzahl von Symptomen, die den Patienten stören;
2. maximale Harnflussrate von mehr als 12 ml/s;
3. unbedeutende Menge an Restharn (<100 ml);
4. Fehlen eines erneuten Auftretens von Infektionskrankheiten der Harnwege;
5. Normalzustand der oberen Harnwege.

Der Anteil der Patienten, die diese Kriterien unter den Männern mit Strikturen erfüllen, liegt bei etwa 3–4 %; sie müssen lebenslang jährlich überwacht werden.

Bougierung

Die Bougierung ist die älteste palliative Methode zur invasiven Behandlung von Harnröhrenstrikturen bei Männern und wird als periodisch wiederholte und in der Regel lebenslange Behandlung angesehen. Das Absetzen der Bougierung trägt zur Rückkehr der Symptome und objektiven Anzeichen der Krankheit bei, d. h. zum klinischen Fortschreiten der Krankheit.

Die Anfangsphase der Bougierung ist die schwierigste, da die schrittweise und wiederholte Erweiterung der Harnröhre unblutig erfolgen muss. Das Auftreten einer Urethrorrhagie ist ein ungünstiges Zeichen für einen erneuten Schleimhautriss.

Indikationen zur Bougierung:

• kurze Strikturen;
• lange (bis zu 5–6 cm) Strikturen mit gleichmäßig verengtem Lumen;
• Fehlen einer akuten Harnröhrenentzündung;
• die Möglichkeit, Bougies einzusetzen, ohne die Schleimhaut zu verletzen (Urethrorrhagie);
• Ablehnung einer chirurgischen Behandlung einer Harnröhrenstriktur bei Männern durch den Patienten;
• somatische Schwäche des Patienten mit hohem Komplikationsrisiko während der Operation;
• Fehlen von Komplikationen der Nieren und Harnwege;
• gute Compliance, also subjektive Toleranz gegenüber Sondierungen.

Die Bougierung erfordert Geduld und Genauigkeit vom Patienten und vom Arzt; dem Patienten kann die Selbstbougierung beigebracht werden.

Interne optische Urethrotomie Die meisten modernen Urologen geben zu, dass die interne optische Urethrotomie in ihrer Wirksamkeit einer Bougierung gleichwertig ist: Bei 50 % der Patienten nach interner optischer Urethrotomie verschlimmern sich die Symptome innerhalb von 2 Jahren so stark, dass eine offene Operation erforderlich ist. Es sollte auch berücksichtigt werden, dass nach einer internen optischen Urethrotomie mindestens 3-6 Monate lang eine Bougierung erforderlich ist, zunächst mehrmals täglich und dann 1-2 Mal pro Woche. Die Erfahrung hat gezeigt, dass die Ineffektivität der ersten internen optischen Urethrotomie, die sich in einem frühen Rückfall (nach 2-3 Monaten) äußert, die zweite und insbesondere die dritte interne optische Urethrotomie in der Regel wirkungslos macht.

Zu den derzeit allgemein anerkannten Indikationen für die interne optische Urethrotomie gehören:

1. kurze (<1,5 cm) traumatische Strikturen der bulbären Harnröhre;
2. noch kürzere (<1 cm) traumatische Penisstrikturen der Harnröhre.

Eine optische Urethrotomie im Inneren kann nur bei minimaler Spongiofibrose erfolgreich sein, wenn die Dissektion normales schwammiges Gewebe erreichen kann, während bei tiefer Spongiofibrose ein Rückfall unvermeidlich ist.

Die Dissektion der Striktur mit einem Kaltmesser oder Laser führt zu identischen klinischen Ergebnissen. Die Entfernung des Katheters ist innerhalb von 3-5 Tagen ratsam. Studien haben gezeigt, dass ein längerer Katheterverweilzeit in der Harnröhre nicht zu einer Verringerung der Rezidivhäufigkeit führt. Patienten nach innerer optischer Urethrotomie und Bougierung benötigen eine lebenslange Überwachung des Harnstrahls (UFM), da Rezidive, deren Maximum in den ersten 2 Jahren auftritt, nach diesem Zeitraum – nach 5-10 Jahren und später – auftreten.

Versuche, die Ergebnisse der endoskopischen Dissektion einer Harnröhrenstriktur durch die Implantation von Stents zu verbessern, führten nicht zu größeren Erfolgen. Stents haben sich bei schwerer Spongio- und Periurethralfibrose als unwirksam erwiesen: Bindegewebe wächst in den Innenraum des Stents hinein. Selbst nach erfolgreicher Stentimplantation leiden die Patienten weiterhin unter Symptomen wie Harnstau, Tröpfeln nach dem Wasserlassen, Dysurie, Ejakulations- und Orgasmusstörungen, Anzeichen einer Infektionskrankheit, Unwohlsein und sogar Schmerzen im Stentbereich.
Es ist wichtig zu betonen, dass die Entscheidung für eine palliative Behandlung einer Harnröhrenstriktur bei Männern in erster Linie vom Patienten und seltener vom Arzt getroffen werden sollte (nur bei somatischer Schwäche und geringer Lebenserwartung des Patienten).

Die Erfahrung zeigt, dass bei etwa 10 % der Patienten eine interne optische Urethrotomie oder Bougierung als erster Schritt in der Behandlung einer Harnröhrenverengung beim Mann durchgeführt werden kann.

Eine Harnröhrenresektion mit Endanastomose kann auch bei einer längeren (2–4 cm) Striktur der bulbären Harnröhre durchgeführt werden. Ist der distale Harnröhrenabschnitt der Striktur normal strukturiert und elastisch, entsteht keine Spannung der Harnröhre in der Anastomose, was den Erfolg der Operation sicherstellt. Ist die Harnröhre des Penis jedoch von einer Spongiofibrose betroffen oder tritt die bulbäre Striktur rezidivierend auf, entsteht eine übermäßige Spannung in der zirkulären Harnröhren-Retroanastomose, was zu einem Rückfall der Striktur führt. Gleichzeitig trägt eine breitere Mobilisierung der Harnröhre des Penis zur Verringerung der Spannung in der Anastomose zu einer Verkürzung des Penis oder einer Verringerung des Erektionswinkels (des Winkels zwischen der Penisachse und der vorderen Bauchdecke) bei.

Um solche Komplikationen zu vermeiden, ist es nach der Resektion der Harnröhre (2-4 cm) notwendig, ihre Enden zu spachteln und die Enden der Harnröhre nur entlang des dorsalen oder ventralen Halbkreises zu verbinden, wonach der freie Halbkreis durch einen Lappen (frei oder vaskularisiert) ersetzt wird. Diese Operationstechnik wird als Resektion der Harnröhre und anastomotische Urethroplastik bezeichnet.

Die Wirksamkeit dieses Verfahrens sowie der Harnröhrenresektion mit Urethrourethroanastomose liegt bei 90-95 % bei einer Beobachtung über 10 Jahre.

Das Ergebnis einer Harnröhrenresektion hängt von mehreren Bedingungen ab:

1. Vaskularisierung des Harnröhrengewebes (Schleimhaut und Schwellkörper) nach Entfernung von Narben;
2. der Grad der Spannung und die Genauigkeit der Gewebeausrichtung in der Anastomose (übermäßige Spannung verursacht eine Ischämie der Anastomose, die zu einem erneuten Auftreten der Striktur führt);
3. ausreichende Dichte der Präsentation der Anastomosezone zum umgebenden Bettgewebe (eine Leere im Umfang führt zur Entwicklung einer erneuten Striktur, und eine übermäßige Präsentationsdichte führt zu einer Harnröhrenfibrose und einer Kompression der Harnröhre);
4. Heilung von Dammwunden;
5. Gründlichkeit der Blutstillung;
6. Gleichgewicht zwischen Granulationswachstum und Epithelisierungsrate;
7. Wundzustände (infektiöse Faktoren tragen zur Divergenz der Harnröhrenränder und zum Wiederauftreten einer Striktur bei);
8. Zuverlässigkeit der Blasenharnableitung.

Das aktuelle Verständnis der Rolle des Harnröhrenkatheters bei der Harnröhrenresektion basiert auf der Erkenntnis, dass der Dauerkatheter selbst eine potenzielle Quelle für die Bildung von Penis- und Bulbusstrikturen aufgrund von Infektionskrankheiten, Entzündungen und Fibrose darstellt. Andererseits besteht keine absolute Abhängigkeit zwischen der Heilung der Harnröhrenwunde und der Dauer des Katheters, d. h. die Dauer der Katheterisierung hat keinen Einfluss auf das Ergebnis der Endanastomose.

Eine „ideale“ Resektion mit Endanastomose kann daher ohne Harnröhrenkatheter auskommen. Eine Zystostomie gewährleistet einen optimalen Harnabfluss für 10–12 Tage; zu diesem Zeitpunkt ist die Epithelisierung der Anastomose abgeschlossen. Ein Harnröhrenkatheter kann zur zusätzlichen Blutstillung der Harnröhrenwunde eingesetzt werden; in diesem Fall wird er nach 24 Stunden entfernt.

Bei der anastomotischen Urethroplastik spielt der Katheter aufgrund seines engen Kontakts mit dem Bettgewebe eine wichtige Rolle als Lappenstabilisator.
Die Resektion der Harnröhre mit Anastomose ist die beste Behandlungsmethode für Harnröhrenstrikturen bei Männern. Bei Penisverletzungen, selbst bei extrem kurzen, ist sie jedoch nicht akzeptabel, da sie mit einer Verkürzung und Krümmung des Penis einhergeht.

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Substitutionsurethroplastik

Die substituierende Harnröhrenplastik ist die komplexeste Operation, da bei ihrer Durchführung viele kontroverse Fragen auftauchen.

Indikationen für die Wahl einer Harnröhrenersatzplastik:

• lange (> 2 cm) Strikturen der bulbären Harnröhre;
• Strikturen der Harnröhre des Penis;
• Strikturen der Harnröhreneichel.

Der erste Schritt der chirurgischen Behandlung einer Harnröhrenstriktur bei Männern ist die longitudinale Urethrotomie an der ventralen oder dorsalen Oberfläche. Anschließend wird entschieden, ob die Harnröhrenbahn für eine Lappenplastik oder eine andere Option genutzt werden soll, bei der die Bahn entfernt werden muss und die Harnröhre anschließend kreisförmig rekonstruiert wird.

Darüber hinaus hängt die Wahl der Technik zur Harnröhrenrekonstruktion von folgenden Faktoren ab:

• von der Lokalisation der Harnröhre (Kopfharnröhre, Penisbulbus);
• von der Länge der Verengung;
• vom Zustand der Haut selbst am Penis, Hodensack und Damm;
• aufgrund von Komplikationen, die mit einer Striktur einhergehen (akute Urethritis, Fisteln, Infiltrate, Steine usw.);
• aus der Erfahrung eines Urologen.

Es ist wichtig zu beachten, dass die Behandlung von Harnröhrenstrikturen bei Männern (Eichel-, Penis- und lange Strikturen des bauchigen Teils der Harnröhre) ihre eigenen technischen Besonderheiten hat.

Strikturen des Urethromeatus und der Fossa naviculare

Strikturen des Urethromeatus und der Fossa naviculare sind selten angeboren. Sie sind meist mit iatrogenen Traumata (instrumentelle Manipulationen) verbunden, die häufigste Ursache ist jedoch eine obliterierende xerotische Balanitis, die nicht nur die Haut der Vorhaut und Eichel, sondern auch den Urethromeatus mit der Fossa naviculare und sogar einen Teil der Harnröhre des Penis betrifft.

Die chirurgische Behandlung der Harnröhrenstriktur bei Männern erfolgt nach den Methoden von Blendy, Coney, Brannen, Desi und Devin. Die ersten vier Methoden liefern gute funktionelle Ergebnisse, jedoch einen schlechten kosmetischen Effekt – die Retraktion der äußeren Harnröhrenöffnung. Devins Methode liefert ein gutes kosmetisches Ergebnis, ist jedoch bei sklerotischem atrophischem Lichen nicht anwendbar.

Es besteht allgemeiner Konsens darüber, dass Jordans Technik unter Verwendung eines quer verlaufenden vaskularisierten Hautlappens aus der distalen Penishaut die besten Ergebnisse liefert, auch in kosmetischer Hinsicht.

Wichtig ist, dass bei Strikturen des Kopfbeins konservative Maßnahmen (Bougierung) nicht zum Erfolg führen, so dass eine möglichst frühe plastische Operation angezeigt ist.

Penisstrikturen

Die beste Behandlungsmethode für Harnröhrenstrikturen bei Männern ist der vaskularisierte Hautinsellappen nach Orendi, eine relativ einfache und zuverlässige einzeitige Technik. Bei unzureichender oder vernarbter Haut im Genitalbereich kann die Vaginalmembran des Hodens verwendet werden, die als rechteckiger Lappen unter Erhalt der vaskularisierten Basis ausgeschnitten wird.

Die Wirksamkeit der oben genannten Techniken liegt bei 85–90 % oder mehr, sofern keine Komplikationen auftreten. Bei Hautdefekten am Penis empfehlen einige Forscher die Verwendung von freien extragenitalen Hauttransplantaten, die von der Rückseite der Ohren als Lappen entnommen werden. Diese Haut lässt sich leicht entnehmen, hat eine geringe Fettschicht und ist dünn, wodurch sie nach der Transplantation gut anwachsen kann. Der Nachteil ist, dass diese Haut für plastische Chirurgie nicht immer ausreicht.

Im letzten Jahrzehnt hat die plastische Chirurgie der Harnröhre unter Verwendung von Lippen- oder Wangenschleimhaut als freie Transplantate an Bedeutung gewonnen. Umfangreiche Literaturdaten und unsere eigene Erfahrung zeigen, dass Mundschleimhaut sowohl in ein- als auch in mehrzeitigen plastischen Operationen erfolgreich zum Ersatz einer Harnröhrenwand eingesetzt werden kann. Im letzteren Fall (zirkuläre Rekonstruktion der Harnröhre) ist Mundschleimhaut das Material der Wahl.

Zweizeitige Operationen werden durchgeführt, wenn der Harnröhrenkanal entfernt werden muss und sein Platz durch die Mundschleimhaut eingenommen werden kann; im zweiten Schritt wird die umgebende Haut nach Brown zu einem Schlauch gefaltet. Leider ist die einzeitige zirkuläre Rekonstruktion mit einer deutlich höheren (bis zu 30 %) Misserfolgsrate verbunden. Deshalb sind zwei- und manchmal drei- oder vierzeitige plastische Operationen notwendig, um das erfolgreiche Endergebnis zu gewährleisten.

Lange bauchige Strikturen

Die Erfahrung zeigt, dass es für die Urethroplastik kein besseres Kunststoffmaterial gibt als die eigene Harnröhre des Patienten. Innerhalb von 5 Jahren nach kutaner Urethroplastik der bulbösen Harnröhre treten bis zu 15 % Restenosen auf, nach endständiger Anastomose weniger als 5 %. Deshalb ist, wo möglich und akzeptabel, eine Resektion mit Anastomose erforderlich. In Fällen, in denen dies nicht möglich ist, empfiehlt es sich, die Wand der bulbösen Harnröhre entweder durch eine vaskularisierte Insel Penishaut, die quer auf der ventralen Oberfläche entnommen wird, oder durch Mundschleimhaut, die nach Barbagli (1994) dorsal platziert wird, zu ersetzen.

Komplexe entzündliche Strikturen des bulbösen Harnröhrenabschnitts mit vollständiger Exzision werden durch drei- bis vierzeitige Operationen mit einer zirkulären Technik rekonstruiert. Die Mundschleimhaut erhöhte die Erfolgsrate bei der Behandlung komplexer bulböser Harnröhrenstrikturen auf 90 %, selbst bei zirkulärer Urethroplastik. Hauptvoraussetzung ist eine gute Fixierung des freien Lappens am gesunden, vaskularisierten Untergewebe. Daher ist eine einzeitige zirkuläre plastische Operation im bulbösen Abschnitt mit vollem Erfolg möglich, im Penisabschnitt führt dieselbe Technik jedoch zu unvermeidlichen Komplikationen.

Normalerweise wird das Harnröhrengewebe bevorzugt mit vaskularisierten Lappen unter Verwendung separater resorbierbarer Fäden und mit freien Lappen unter Verwendung einer fortlaufenden Naht vernäht. Der Harnröhrenkatheter wird am 6.-7. Tag mit vaskularisierten Lappen und am 14.-20. Tag mit freien Lappen entfernt.

Oft stellt sich die Frage: Was ist besser – ein freier oder ein vaskularisierter Lappen? Theoretisch gilt die Verwendung eines vaskularisierten Lappens als besser, in der Praxis ist die Anzahl erfolgloser Operationen und Komplikationen jedoch gleich (15 %).

Wenn wir darüber sprechen, was besser ist: Haut, Vaginalmembran oder Mundschleimhaut, ist zu beachten, dass „feuchtes“ und elastisches Gewebe ohne Infektionen und Haarfollikel eindeutig besser ist. In diesem Sinne haben die Vaginalmembran und die Mundschleimhaut Vorteile und sind zudem leicht zu entnehmen und zu handhaben. Nicht alle Autoren empfehlen die Verwendung von Hodensackhaut und Spalthautlappen für plastische Operationen.

Lange Strikturen und Obliterationen der Prostataharnröhre

Lange Strikturen und Obliterationen der Harnröhre der Prostata sind das Ergebnis von Prostataoperationen (Adenomektomie, TUR, einschließlich der Verwendung hochmoderner Technologien) und komplizierten Operationen bei traumatischen membranösen Strikturen der Harnröhre.

In diesen Fällen ist eine endoskopische zirkuläre Exzision des Narbengewebes der Prostata und des Blasenhalses gerechtfertigt, sofern dies technisch möglich ist.

Bei langen Obliterationen (>2 cm) ist eine offene Operation in Form einer Resektion der Narbenzone und einer Urethrozystoanastomose erforderlich, bei der der bulbäre Teil der Harnröhre mit dem Blasenhals verbunden ist.

Zum Zeitpunkt dieser Operation weist der Patient in der Regel bereits eine gewisse Schädigung des Blasenhalses und des Harnröhrenschließmuskels auf, so dass nach der Entfernung des Narbengewebes und der Urethrozystoanastomose ein hohes Risiko einer postoperativen Harninkontinenz besteht.

Um dies zu verhindern, wurde eine originelle Technik der Urethrozystoanastomose entwickelt, die die Häufigkeit der Harninkontinenz auf 2–3 % reduziert hat. Es versteht sich von selbst, dass nach der Urethrozystoanastomose eine Verkürzung des Penis auftritt. Der nächste Schritt der plastischen Chirurgie umfasst die Begradigung durch proximale Verschiebung des Urethromeatus. Anschließend wird eine zirkuläre plastische Chirurgie des Penisabschnitts der Harnröhre mit bekannten Methoden durchgeführt.

Ungefähre Dauer der Arbeitsunfähigkeit

Bei der palliativen Behandlung einer Harnröhrenstriktur beim Mann kommt es auch bei ambulanter Durchführung der inneren optischen Urethrotomie zu keinen Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit des Patienten.

Die optimale Dauer des Krankenhausaufenthalts eines Patienten bei einer offenen Operation an der Harnröhre beträgt maximal 9–14 Tage.

Die vorübergehende Arbeitsunfähigkeit nach der Entlassung aus dem Krankenhaus beträgt im Durchschnitt 14–20 Tage.

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Weiteres Management

Patienten mit Harnröhrenstriktur, auch nach offener Operation, benötigen aufgrund der realen Risiken der Erkrankung und ihrer Komplikationen eine lebenslange Überwachung durch einen Urologen. Die ersten fünf Jahre nach der rekonstruktiven plastischen Chirurgie sind besonders wichtig. Während dieser Zeit ist es notwendig, den Harnfluss, Harnwegs- und Genitalinfektionen sowie bei einigen Patienten die Sexualfunktion und Fruchtbarkeit zu überwachen.