Hereditäres langes Q-T-Syndrom: Symptome, Diagnose, Behandlung

Das hereditäre Long-QT-Syndrom ist eine genetisch heterogene Erkrankung mit einem hohen Risiko für einen plötzlichen Herztod.

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Epidemiologie

Das Syndrom tritt mit einer Häufigkeit von 1:5000 auf. Da es in der pädiatrischen Bevölkerung relativ selten vorkommt, geht es ohne adäquate Therapie mit einer hohen Sterblichkeitsrate einher, die im ersten Jahr nach Auftreten der klinischen Symptome 70 % erreicht. Charakteristische Anzeichen des Syndroms sind eine Verlängerung des QT-Intervalls im EKG (korrigiertes QT-Intervall (Q-Tc) über 440 ms), Anomalien in der Morphologie der ventrikulären Repolarisation (Wechsel der T-Welle), Synkopen, eine familiäre Häufung der Pathologie und Fälle von plötzlichem Herztod infolge lebensbedrohlicher ventrikulärer Arrhythmien.

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Ursachen des erblichen Long-QT-Syndroms

Die autosomal-rezessive Form des Long-QT-Syndroms, das Jervell-Lange-Nielsen-Syndrom, wurde 1957 entdeckt und ist selten. Eine Verlängerung des QT-Intervalls und das Risiko eines plötzlichen Herztods aufgrund der Entwicklung lebensbedrohlicher Arrhythmien sind bei diesem Syndrom mit angeborener Taubheit verbunden. Die autosomal-dominante Form, das Romano-Ward-Syndrom, ist häufiger und weist einen isolierten „kardialen“ Phänotyp auf. Derzeit wurden 10 molekulargenetische Varianten des Syndroms (LQ-T 1-10) identifiziert. Neben gemeinsamen Merkmalen wie einer signifikanten Verlängerung des QT-Intervalls im EKG, Bewusstlosigkeitsanfällen vor dem Hintergrund lebensbedrohlicher Arrhythmien und Fällen von plötzlichem Herztod in Familien weisen diese Varianten aufgrund der Spezifität von Elektrolytstörungen, die durch Veränderungen in den Genen verursacht werden, die die funktionelle Aktivität der Herzionenkanäle modulieren, klinische und elektrokardiographische Besonderheiten auf. LQ-T1 ist mit bis zu 70 % der CYHQ-T-Fälle am häufigsten. Es folgen LQ-T2 und LQ-T3. CYHQ-T kann durch Mutationen in Genen verursacht werden, die die Funktionen von Kalium- oder Natriumkanälen sowie von Membrankomponenten regulieren. Mutationen führen sowohl zum Funktionsverlust der Kaliumkanäle mit verzögerter Repolarisation als auch zu einer Funktionsverstärkung der Natrium- oder Kalziumkanäle, die für verzögerte Repolarisationsströme verantwortlich sind. Die genetische Heterogenität des Syndroms ist noch nicht vollständig erforscht. Patienten mit CYHQ-T können lange Zeit mit der Diagnose Epilepsie bei einem Neurologen registriert sein. Bislang ist es nicht ungewöhnlich, dass eine familiäre Variante von CYHQ-T erst nach dem plötzlichen Tod eines Familienmitglieds während der ersten Bewusstlosigkeitsepisode im Leben entdeckt wird.

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Symptome und Diagnose des erblichen Long-QT-Syndroms

Anfälle von Bewusstlosigkeit bei Patienten mit Long-QT-Syndrom werden durch maligne Arrhythmien verursacht – Tachykardie vom „Pirouetten“-Typ oder Kammerflimmern. Stressfaktoren wie emotionale Erregung und hohe körperliche Aktivität werden bei Patienten mit diesem Syndrom zu arrhythmogenen Faktoren. Alle Patienten, die mindestens einmal in ihrem Leben eine Synkope hatten, sollten als Hochrisikogruppe für plötzlichen Herztod eingestuft werden. Die Rezidivrate lebensbedrohlicher ventrikulärer Arrhythmien liegt bei 3–5 % pro Jahr. Bei Kindern, die die Adoleszenz überlebt haben, verläuft die Krankheit weniger bösartig: Die Häufigkeit der Synkopen nimmt mit zunehmendem Alter ab. Die Dauer der Bewusstlosigkeit während der Anfälle beträgt bei jungen Patienten in der Regel 1–2 Minuten, kann in einigen Fällen aber auch 20 Minuten erreichen. Bei 50 % der Patienten mit der synkopalen Form wird der Anfall von tonisch-klonischen Krämpfen mit unwillkürlichem Wasserlassen begleitet, seltener von Stuhlgang. Das Vorhandensein von Anfällen gilt als absolutes Kriterium für die Schwere einer Synkope, da bekannt ist, dass Bewusstlosigkeit nur bei ausreichend anhaltender und tiefer zerebraler Ischämie mit Anfällen einhergeht. Die Häufigkeit und Anzahl der Synkopen sind Kriterien für die Schwere der Erkrankung. Es ist jedoch bemerkenswert, dass der Tod bereits beim ersten Anfall von Bewusstlosigkeit eintreten kann. Dies macht es notwendig, das Risiko eines plötzlichen Todes bei Patienten mit synkopalen und nicht-synkopalen Formen des Syndroms zu bestimmen. Synkopenzustände im CYHQ-T aufgrund einer konvulsiven Komponente sollten von epileptischen Anfällen unterschieden werden. Als Hauptunterscheidungsmerkmal sollten eine schnelle Wiederherstellung des Bewusstseins und ein gutes Maß an Orientierung nach dem Ende des Anfalls angesehen werden.

Behandlung des erblichen Long-QT-Syndroms

Die Behandlung von Patienten mit synkopaler Form des primären CYHQ-T besteht im maximalen Ausschluss patientenspezifischer Auslöser lebensbedrohlicher Arrhythmien sowie im Ausschluss von Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern können (eine Liste wird den Patienten bei der Entlassung aus dem Krankenhaus ausgehändigt), sowie in der obligatorischen langfristigen (lebenslangen) Gabe eines Antiarrhythmikums. Das Medikament der ersten Wahl ist ein Betablocker (Propranolol, Atenolol, Metoprolol oder Nadolol). Bei LQ-T3 sollten Betablocker unter Herzfrequenzüberwachung mit Vorsicht angewendet werden, da ein deutlicher Abfall der Herzfrequenz die Repolarisationsdispersion erhöht und die Entwicklung einer Pirouettentachykardie bei dieser Variante des Syndroms begünstigen kann. Es wurde vorgeschlagen, die LQ-T2-Therapie durch die Verschreibung von Kaliumpräparaten (es ist wünschenswert, den Elektrolytgehalt im Blutplasma auf dem maximal zulässigen Niveau zu halten) in Kombination mit kaliumsparenden Diuretika zu verbessern. Bei LQ-T3 ist Mexiletin (ein Antiarrhythmikum der IB-Klasse) indiziert – ein Natriumkanalblocker. Bei einer kombinierten Antiarrhythmiktherapie kann das Antikonvulsivum Carbamazepin wirksam sein, wenn die Synkope vor dem Hintergrund einer Monotherapie mit einem Antiarrhythmikum bei Kindern anhält. Das Medikament beeinflusst auch die Inaktivierung von Natriumkanälen – den Mechanismus für die Implementierung der dritten Variante des Syndroms. Um den emotionalen Hintergrund bei erhöhter Angst und Provokation von Synkopenzuständen durch emotionale Erregung zu stabilisieren, wird Aminophenylbuttersäure (Phenibut) zugesetzt.

Der Genotyp, der einen großen Einfluss auf die Prognose von CYHQ-T hat, ist ein unabhängiger Prädiktor für einen plötzlichen arrhythmischen Tod zusammen mit einer deutlichen Verlängerung der Q-Tc-2s (mehr als 500 ms), wiederholten Synkopen und einer Vorgeschichte von klinischem Tod.

Die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators ist bei Patienten mit einem hohen Risiko eines plötzlichen arrhythmischen Todes (klinischer Tod in der Anamnese oder wiederholte Synkope während der antiarrhythmischen Therapie) indiziert. In der Regel werden bei der Implantation eines modernen Antiarrhythmikums neben den Funktionen eines Defibrillators auch die Funktionen einer elektrischen Herzstimulation genutzt.