HIFU-Therapie und Kryodestruktion - minimalinvasive Behandlungen für Prostatakrebs

Noch vor wenigen Jahren war die beidseitige Orchiektomie die einzige Möglichkeit für Urologen und Onkologen bei Prostatakrebs. Anfang der 1990er Jahre des letzten Jahrhunderts nahm der Anteil früher Krebserkrankungen in den USA und Europa sowohl bei jungen Menschen als auch bei älteren und senilen Menschen deutlich zu.

Immer häufiger wurde die endgültige Wahl der Behandlungsmethode von der Meinung des Patienten beeinflusst. Patienten sollten umfassende und zuverlässige Informationen über mögliche Behandlungsoptionen erhalten und die Möglichkeit haben, zu wählen. Häufig bevorzugen Patienten etwas weniger wirksame, aber schonendere Methoden als die traumatische Prostatektomie. Dies diente als Anstoß für die Entwicklung neuer effektiver minimalinvasiver Techniken.

Die Kryo- und Ultraschallzerstörung des Tumors wurde als Alternative zur Prostatektomie und Strahlentherapie bei lokalisiertem Prostatakrebs vorgeschlagen. Letztere Methode wurde in die Empfehlungen der Französischen Urologischen Gesellschaft aufgenommen, die Kryodestruktion in die Empfehlungen der Amerikanischen Urologischen Gesellschaft. Beide Methoden gelten als minimalinvasive Eingriffe und sind, theoretisch nicht schlechter als Operation und Bestrahlung, mit einem geringeren Komplikationsrisiko verbunden.

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Kryodestruktion von Prostatakrebs

Folgende Mechanismen des Zelltods beim Einfrieren sind bekannt:

• Dehydration in Verbindung mit Proteindenaturierung;
• Aufbrechen der Zellmembranen durch Eiskristalle;
• Verlangsamung des Blutflusses und Kapillarthrombose mit beeinträchtigter Mikrozirkulation und Ischämie;
• Apoptose.

Unter transrektaler Ultraschallkontrolle werden 12–15 Kühlnadeln mit einem Durchmesser von 17 G in die Prostata eingeführt. Temperatursensoren werden am Blasenhals und am äußeren Rektumschließmuskel installiert, und ein Heizgerät wird in die Harnröhre eingeführt. Es werden zwei Gefrier- und Auftauzyklen durchgeführt (die Temperatur in der Drüsendicke und im Bereich der Gefäß-Nerven-Bündel erreicht -40 °C).

Die Kryodestruktion wird am besten bei Patienten mit geringem onkologischen Risiko durchgeführt. Das Drüsenvolumen sollte 40 cm3 nicht überschreiten ⁽ andernfalls wird eine Hormontherapie begonnen, um das Einführen von Gefriernadeln unter die Schambeinfuge zu vermeiden), der PSA-Wert sollte 20 ng/ml und der Gleason-Index 6 nicht überschreiten. Da praktisch keine Daten zu Langzeitergebnissen nach 10 und 15 Jahren vorliegen, sollten Patienten mit einer Lebenserwartung von über 10 Jahren darüber informiert werden, dass die Langzeitergebnisse der Methode nicht ausreichend untersucht wurden.

Wenn man über die Wirksamkeit verschiedener neuer Behandlungen spricht, muss man bedenken, dass das Sterberisiko durch lokalisiertes PCa innerhalb von 10 Jahren nach einer Prostatektomie nur 2,4 % beträgt.

Es ist schwierig, die Wirksamkeit der Kryodestruktion anhand der Dynamik des PSA-Spiegels zu beurteilen, da die Kriterien für einen Rückfall je nach Verwendung unterschiedlicher Geräte unterschiedlich sind. Beispielsweise betrug beim Einsatz von Geräten der zweiten Generation in einer Gruppe von 975 Patienten das 5-Jahres-Überleben ohne Rückfall in der Niedrig-, Mittel- und Hochrisikogruppe 60, 45 bzw. 36 % (wenn als Rückfall ein Anstieg des PSA-Spiegels um mehr als 0,5 ng/ml gilt) oder 76, 71 und 61 % (wenn als Rückfall ein PSA-Spiegel von etwa 1 ng/ml gilt). Die Anwendung der Kriterien der American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO), bei der ein Rückfall drei aufeinanderfolgende Anstiege des PSA-Spiegels gilt, zeigt ein 7-Jahres-Überleben ohne Rückfall bei 92 % der Patienten.

Eine Kryodestruktion unter Erhalt der Schwellkörpernerven ist durch das Einfrieren der vom Tumor befallenen Drüsenhälfte möglich.

Erektile Dysfunktion tritt bei etwa 80 % der Patienten auf (unabhängig von der verwendeten Technik). Bei Verwendung von Geräten der dritten Generation kommt es bei 3 % der Patienten zu Gewebeabstoßungen, bei 4,4 % zu Harninkontinenz, bei 2 % zu Harnverhalt und bei 1,4 % zu Schmerzen im Unterbauch. Das Risiko einer Harnfistel liegt unter 0,2 %. In etwa 5 % der Fälle kommt es zu einer Obstruktion der Harnröhre, die eine transurethrale Resektion der Prostata erfordert.

Laut der Studie verschwinden die meisten durch Kryodestruktion verursachten Funktionsstörungen innerhalb eines Jahres. In den folgenden zwei Jahren treten keine signifikanten Veränderungen auf. Drei Jahre nach der Kryodestruktion können 37 % der Patienten Sex haben.

Eine Kryodestruktion ist bei Patienten mit niedrigem Risiko (T1-2a, Gleason-Index unter 6, PSA-Wert unter 10 ng/ml) und mittlerem Risiko (T2b, PSA-Wert 10-20 ng/ml oder Gleason-Index 7) möglich _. Das _Volumen der Prostata sollte 40 cm3 nicht ^{überschreiten}.

Das krankheitsfreie Fünfjahresüberleben ist in der Niedrigrisikogruppe niedriger als nach einer Prostatektomie, es fehlen jedoch Daten zu den Langzeitergebnissen und die Patienten sollten darauf hingewiesen werden.

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Hochintensive fokussierte Ultraschallablation der Prostata (HIFU-Therapie)

Hochintensive Ultraschallwellen zerstören den Tumor durch Erhitzung und akustische Kavitation. Der Tumor wird auf 65 °C erhitzt, was zu einer Koagulationsnekrose (trockene Nekrose) führt. Der Eingriff wird unter Vollnarkose oder Spinalanästhesie in Seitenlage durchgeführt. Die Zerstörung von jeweils 10 g Drüsengewebe dauert etwa eine Stunde.

Wie bei der Kryodestruktion wird die Interpretation der Ergebnisse der Ultraschalldestruktion durch das Fehlen allgemein anerkannter Wirksamkeitskriterien erschwert. Darüber hinaus erlauben die Literaturdaten die Beurteilung von Studien, die an nur 10.000 Patienten durchgeführt wurden.

Fast alle Patienten leiden unter Harnverhalt, der eine Blasenkatheterisierung für 7–10 Tage oder eine Epizystostomie für 12–35 Tage erfordert. 12 % der Patienten weisen eine leichte oder mittelschwere Harninkontinenz unter Belastung auf. Zur Beseitigung der Harnröhrenobstruktion sind häufig eine transurethrale Resektion der Prostata oder eine Blasenhalsdissektion erforderlich. Die gleichzeitige Durchführung beider Verfahren gilt als optimal. Das Impotenzrisiko liegt bei 55–70 %.

Bei Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren oder wenn sie auf Wunsch des Patienten durchgeführt wird, kann die HIFU-Therapie und Kryodestruktion eine Alternative zur Operation sein.