Adenokarzinom der Prostatadrüse

Das Prostataadenokarzinom ist die häufigste bösartige Neubildung dieses Organs (über 95 % aller Prostatakrebsfälle), bei der es zu einer pathologischen Proliferation von Drüsenepithelzellen kommt. Epitheliale Neoplasien können auf die Drüsenkapsel beschränkt sein oder in benachbarte Strukturen hineinwachsen. Atypische Tumorzellen gelangen in die Lymphe, befallen die iliakalen und retroperitonealen Lymphknoten, und Metastasen im Knochengewebe breiten sich hämatogen aus.

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Ursachen des Prostataadenokarzinoms

Zahlreiche Studien haben bewiesen, dass die Ursachen des Prostataadenokarzinoms sowie seiner benignen Hyperplasie auf einem hormonellen Ungleichgewicht und einer Störung ihres Zusammenspiels im männlichen Körper beruhen.

In den meisten Fällen ist das Ungleichgewicht der Sexualhormone auf die natürliche Alterung – die Andropause – zurückzuführen. Bis vor kurzem glaubte man, es handele sich nur um einen Rückgang des Testosteronspiegels. Bei aller Bedeutung dieses Hauptandrogens ist jedoch zu beachten, dass das Produkt des Testosteronstoffwechsels, Dihydrotestosteron (DHT), das sich in den Zellen des Drüsengewebes anreichern und deren Teilung aktivieren soll, an der Entstehung eines Prostataadenokarzinoms beteiligt ist. Darüber hinaus haben Wissenschaftler herausgefunden, dass ein Anstieg bestimmter Hormone weitgehend mit einer Verringerung ihrer Inaktivierungs- und Katabolismusrate sowie mit einer erhöhten Aktivität des Enzyms 5-Alpha-Reduktase verbunden ist, das Testosteron in DHT umwandelt.

Bekanntlich verfügen Männer aber auch über weibliche Hormone (Progesteron und Östrogen), die durch ihren Gegenspieler Testosteron ausgeglichen werden müssen. Bei altersbedingten hormonellen Ungleichgewichten beginnt der erhöhte Östrogenspiegel krebserregend auf die Östrogen-Alpha-Rezeptoren des Prostatagewebes zu wirken. Deshalb entfallen zwei Drittel der klinischen Prostatakrebsfälle auf Männer im Alter von 60–65 Jahren.

Ein Prostataadenokarzinom kann jedoch auch in jüngeren Jahren auftreten. Ärzte verbinden die Gründe für seine Entwicklung mit:

• mit Nebenniereninsuffizienz (wodurch die Synthese des Aromataseenzyms gestört ist, das die Umwandlung von Testosteron in Östrogen ausschüttet, was zu einer Abnahme der Androgene führt);
• bei Fettleibigkeit (Fettgewebe enthält Aromatase, unter deren Einfluss Östrogen aus Cholesterin synthetisiert wird, weshalb überschüssiges Fett bei Männern zu einem Überschuss führt);
• mit Überschuss oder Mangel an Schilddrüsenhormonen;
• mit eingeschränkter Leberfunktion, die am Stoffwechsel der meisten Sexualhormone beteiligt ist;
• bei Alkohol- und Rauchmissbrauch;
• bei übermäßigem Verzehr von Lebensmitteln, die sich negativ auf den Hormonspiegel auswirken;
• mit erblichen Faktoren und genetischer Veranlagung;
• unter dem Einfluss schädlicher Umweltfaktoren und Produktionsbedingungen.

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Symptome eines Prostataadenokarzinoms

Viele Probleme bei der rechtzeitigen medizinischen Versorgung hängen mit der Tatsache zusammen, dass die Symptome eines Prostataadenokarzinoms zunächst einfach fehlen.

In diesem Fall ist der pathologische Prozess latent, und seine Entwicklung in späteren Stadien der Krankheit, wenn der Tumor beginnt, auf die Harnröhre zu drücken, wird durch Beschwerden über erhöhten Harndrang (Urinieren) oder dessen Verringerung, häufigeres oder umgekehrt seltenes Wasserlassen mit einer Abschwächung des Strahls belegt. Viele Patienten klagen über das Fehlen eines Gefühls der vollständigen Blasenentleerung und über schmerzhaftes Wasserlassen. Auch Inkontinenz ist möglich – unwillkürliches Wasserlassen oder Harninkontinenz, die damit verbunden ist, dass das Adenokarzinom in den Blasenhals eingedrungen ist.

Mit dem Wachstum der Neoplasie, die Strukturen und Organe in der Nähe der Prostata befällt, treten Anzeichen eines Prostataadenokarzinoms wie Blut im Urin (Hämaturie) und im Sperma (Hämospermie) hinzu; Erektionsstörungen; bohrende Schmerzen unterschiedlicher Intensität im Anus, in der Leiste und im Unterbauch, die bis in den Kreuzbeinbereich ausstrahlen. Wenn die Beine anschwellen, die Beckenknochen, die untere Wirbelsäule und die Rippen schmerzen, deutet dies auf Metastasen hin. Beschwerden der Patienten über Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, ständige Schwäche und schnelle Ermüdung sowie einen Rückgang der roten Blutkörperchen im Blutbild deuten für Ärzte auf eine allgemeine Vergiftung hin.

Anfängliche Probleme beim Wasserlassen können sowohl mit einer Entzündung der Prostata (Prostatitis) als auch mit einem Adenom (gutartiger Prostatatumor) in Verbindung gebracht werden, sodass nur eine umfassende Untersuchung eine korrekte Diagnose ermöglicht.

Arten von Prostataadenokarzinomen

Je nach Lokalisation, Entwicklungsgrad und histologischen Merkmalen des Neoplasmas werden unterschieden:

• Azinusadenokarzinom (kleines Azinuskarzinom und großes Azinuskarzinom);
• schlecht differenziertes Adenokarzinom;
• mäßig differenziertes Adenokarzinom;
• hochdifferenziertes Adenokarzinom;
• klarzelliges Adenokarzinom;
• papilläres Adenokarzinom;
• solides trabekuläres Adenokarzinom;
• glanduläres zystisches Adenokarzinom usw.

Beispielsweise tritt das azinäre Adenokarzinom der Prostata in zahlreichen Acini auf – Läppchen, die durch Bindegewebs-Muskel-Trennwände (Stroma) getrennt sind; das Sekret der Drüse sammelt sich in den Acini und es gibt röhrenförmige Ausführungsgänge, die von Drüsengewebe umgeben sind. Das am häufigsten diagnostizierte klein-azinäre Adenokarzinom der Prostata unterscheidet sich vom groß-azinären Adenokarzinom in der Größe der Formationen: Sie sind in der Regel punktförmig, und die biochemische Analyse des Inhalts der betroffenen Zellen zeigt einen erhöhten Mukoproteinspiegel im Zytoplasma.

Das klarzellige Adenokarzinom der Prostata ist dadurch gekennzeichnet, dass die betroffenen Zellen (bei ihrer histologischen Untersuchung) weniger intensiv gefärbt sind als normale. Und bei der glandulär-zystischen Form finden sich zystenähnliche Einschlüsse im Drüsenepithel der Prostata.

Es ist anzumerken, dass zusätzlich zur internationalen Klassifikation der Stadien von Krebstumoren (TNM-Klassifikation maligner Tumoren) in der klinischen Onkologie seit einem halben Jahrhundert ein System zur prognostischen Einstufung des Prostataadenokarzinoms verwendet wird, das auf seiner histologischen Spezifität basiert – die Gleason-Klassifikation (entwickelt von Donald F. Gleason, einem Pathologen am American Hospital for War Veterans in Minneapolis).

Gut differenziertes Adenokarzinom der Prostata (GI) (1–4 Punkte): Kleine Neoplasien enthalten eine ausreichende Anzahl unveränderter Zellen; ein solches Adenokarzinom wird am häufigsten in der Harnröhre bei Operationen zur gutartigen Prostatavergrößerung entdeckt. Die Entwicklung der Pathologie entspricht dem Stadium T1 gemäß TNM; bei rechtzeitiger Diagnose ist eine erfolgreiche Behandlung möglich.

Das mäßig differenzierte Prostataadenokarzinom GII (5-7 Punkte) entspricht dem Stadium T2 nach TNM: Es ist meist im hinteren Teil der Drüse lokalisiert und wird entweder bei einer digitalen rektalen Untersuchung der Patienten oder durch die Ergebnisse eines Prostata-spezifischen Antigen-Tests (PSA) entdeckt. In den meisten Fällen ist ein solcher Tumor behandelbar.

Niedrig differenziertes Prostataadenokarzinom GIII (8–10 Punkte): Alle Tumorzellen sind pathologisch verändert (polymorphe Neoplasie); die initial betroffenen Zellen sind nicht bestimmbar; der Tumor befällt benachbarte Strukturen des Urogenitalsystems und metastasiert in andere Organe. Entspricht den Stadien T3 und T4 nach TNM; die Prognose ist ungünstig.

Im Jahr 2005 wurde das Gleason-System durch die Bemühungen führender Spezialisten der International Society of Urological Pathology (ISUP) leicht modifiziert und die Einstufungskriterien anhand neuer klinischer und pathologischer Daten präzisiert: GI ≤ 6 Punkte, GII ≤ 7-8 Punkte, GIII 9-10 Punkte. Und Spezialisten für onkologische Urologie in Deutschland klassifizieren das Prostataadenokarzinom je nach Stadium der Erkrankung, und das Hauptkriterium für die Beurteilung der Entwicklung der Pathologie ist die Größe des Tumors, seine Ausbreitung oder Nichtausbreitung über die Prostata hinaus sowie das Vorhandensein und die Lokalisation von Metastasen.

Diagnose von Prostataadenokarzinom

In der praktischen onkologischen Urologie erfolgt die Diagnose eines Prostataadenokarzinoms mithilfe von:

• Erhebung der Patientenanamnese (einschließlich Familienanamnese);
• rektale Untersuchung der Prostata durch Abtasten;
• klinische Analyse von Blut und Urin;
• Blutserumtests auf PSA (Prostata-spezifisches Antigen – ein spezifisches Protein, das von Tumorzellen der Ausführungsgänge der Drüse synthetisiert wird);
• Untersuchung und Ausscheidungsurographie;
• Uroflowmetrie (Messung der Urinierrate);
• TRUS (transrektale Ultraschalluntersuchung der Prostata);
• Ultraschall der Bauchhöhle;
• MRT (Magnetresonanztomographie, einschließlich dynamische MRT mit Kontrastmittel, MR-Spektroskopie und diffusionsgewichtete MRT);
• Radioisotopenuntersuchung der Struktur von Neoplasmen in der Drüse;
• Lymphographie;
• laparoskopische Lymphadenektomie;
• histologische Untersuchung einer Biopsie der Prostata und der Lymphknoten.

Experten betonen, dass aufgrund der relativ langen Entwicklung des pathologischen Prozesses in der Prostata und des praktischen Fehlens spezifischer Symptome eine frühzeitige Diagnose von Adenokarzinomen mit großen Schwierigkeiten verbunden ist und in einigen Fällen zu einer Fehldiagnose führen kann.

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Behandlung von Prostataadenokarzinom

Heutzutage erfolgt die Behandlung des Prostataadenokarzinoms mit verschiedenen Methoden, deren Wahl von der Art des Tumors und dem Stadium des pathologischen Prozesses sowie dem Alter und dem Zustand der Patienten abhängt.

Onkologen und Urologen wenden chirurgische Methoden, Strahlentherapie, Tumorzerstörung (Ablation) durch Ultraschall (HIFU-Therapie) oder Einfrieren (Kryotherapie) sowie medikamentöse Behandlungen zur Androgenblockade der Prostatazellen an. Chemotherapie wird als letztes Mittel zur Bekämpfung des Adenokarzinoms und seiner Metastasen eingesetzt, wenn andere Methoden wirkungslos sind.

Die chirurgische Behandlung des Adenokarzinoms erfolgt durch eine offene oder laparoskopische Prostatektomie (vollständige Entfernung der Prostata), die nur durchgeführt wird, wenn sich die Neoplasie nicht über die Drüse hinaus ausgebreitet hat. Bauchoperationen zur Entfernung der Prostata erfolgen unter Vollnarkose, die endoskopische Entfernung unter Epiduralanästhesie (Spinalanästhesie).

Eine Operation zur Entfernung der Hoden oder eines Teils davon (bilaterale Orchiektomie oder subkapsuläre Orchiektomie) wird durchgeführt, wenn Onkologen eine vollständige Blockade der Testosteronproduktion für ratsam halten. Zu diesem Zweck können jedoch hormonelle Medikamente mit gleicher therapeutischer Wirkung eingesetzt werden (siehe unten: Behandlung des Prostataadenokarzinoms mit hormonellen Mitteln), sodass diese Operation nur in seltenen Fällen durchgeführt wird.

Auch die Strahlentherapie erzielt die maximale Wirkung nur in den frühen Stadien der Erkrankung (T1-T2 oder GI). Bei der Fernstrahlentherapie werden die Prostata selbst und die benachbarten Lymphknoten Röntgenstrahlen ausgesetzt. Die intragewebekontaktbestrahlung (Brachytherapie) wird durchgeführt, indem eine Mikrokapsel mit einer radioaktiven Komponente (Isotope I125 oder Ir192) mit einer Applikatornadel in das Drüsengewebe eingeführt wird. Experten zufolge verursacht die Brachytherapie im Vergleich zur Fernbestrahlung deutlich weniger Nebenwirkungen. Zudem ist es bei der Fernstrahlentherapie nicht immer möglich, alle atypischen Zellen zu neutralisieren.

Die Behandlung des lokalisierten Prostataadenokarzinoms mittels Ultraschallablation (HIFU) erfolgt unter Epiduralanästhesie transrektal, also durch den Enddarm. Durch die Einwirkung von fokussiertem, hochintensivem Ultraschall auf den Tumor wird das betroffene Gewebe zerstört. Bei der Kryoablation, bei der der Tumor verflüssigtem Argon ausgesetzt wird, kristallisiert die intrazelluläre Flüssigkeit, was zur Nekrose des Tumorgewebes führt. Gleichzeitig wird gesundes Gewebe dank eines speziellen Katheters nicht geschädigt.

Da die meisten Patienten eine solche Behandlung überleben und der Tumor fast nie wiederkehrt, empfehlen Onkologen der European Association of Urology die Kryotherapie für alle Prostatakrebstumoren, allerdings als alternative Methode.

Behandlung mit hormonellen Mitteln

Die medikamentöse Behandlung des Prostataadenokarzinoms umfasst eine Chemotherapie (siehe vorheriger Abschnitt) und die Gabe von Hormonpräparaten, die die Synthese von endogenem Testosteron beeinflussen und so dessen Produktion hemmen. Bei hormonresistenten Adenokarzinomen werden sie jedoch nicht eingesetzt. Um sicherzustellen, dass eine Hormontherapie notwendig ist, sollten Blutuntersuchungen auf Testosteron- und Dihydrotestosteronwerte durchgeführt werden.

Bei Adenokarzinomen, die über die Kapsel der Prostata hinausgewachsen sind und in die Lymphknoten metastasiert sind, werden Medikamente mit antiöstrogener und antiandrogener Wirkung als Antitumormittel eingesetzt, die das Gonadotropin-Releasing-Hormon der Hypophyse (das die Synthese von Sexualhormonen aktiviert) blockieren sollen: Triptorelin (Trelstar, Decapeptyl, Diphereline Depot), Goselerin (Zoladex), Degarelix (Firmagon), Leuprorelin (Lupron Depot). Diese Medikamente werden 1-1,5 Jahre lang einmal im Monat oder alle drei Monate (abhängig vom jeweiligen Medikament) intramuskulär oder subkutan verabreicht. Patienten sollten auf Nebenwirkungen wie juckende Haut, Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen, Dyspepsie, Impotenz, erhöhten Blutzucker, Blutdruckschwankungen, vermehrtes Schwitzen, Stimmungsschwankungen, Haarausfall usw. vorbereitet sein.

Antiandrogene werden parallel oder getrennt von anderen Medikamenten verschrieben, die die Wirkung von Dihydrotestosteron (DHT) auf Prostatazellrezeptoren blockieren. Am häufigsten sind dies Flutamid (Flucinom, Flutacan, Cebatrol usw.), Bicalutamid (Androblok, Balutar, Bikaprost usw.) oder Cyproteron (Androcur). Diese Medikamente haben auch viele Nebenwirkungen, insbesondere die Einstellung der Spermienproduktion und Vergrößerung der Brustdrüsen, Depressionen und eine Verschlechterung der Leberfunktion. Dosierung und Dauer der Verabreichung werden ausschließlich vom behandelnden Arzt in Abhängigkeit von der spezifischen Diagnose festgelegt.

Um die Aktivität des Aromataseenzyms (siehe Ursachen des Prostataadenokarzinoms) zu reduzieren, können dessen Inhibitoren Aminoglutethimid, Anastrozol oder Exemestan eingesetzt werden. Diese Medikamente werden in Krankheitsstadien im Stadium T2 gemäß TNM sowie bei Tumorrezidiven nach Orchiektomie eingesetzt.

Das Medikament Proscar (Dutasterid, Finasterid) hemmt die 5-Alpha-Reduktase, ein Enzym, das Testosteron in DHT umwandelt. Seine Verabreichung an Patienten mit Prostataadenokarzinom führt zu einer Verkleinerung der Prostata und des PSA-Spiegels (Prostata-spezifisches Antigen). Zu den Nebenwirkungen dieses Medikaments gehören verminderte Libido, verringertes Spermienvolumen, Erektionsstörungen und Brustdrüsenschwellung.

Zahlreichen Studien zufolge hemmt die hormonelle Behandlung des Prostataadenokarzinoms im Stadium T3-T4 (also bei Vorhandensein von Metastasen) die Vermehrung von Krebszellen über einen relativ langen Zeitraum mit minimalen möglichen Komplikationen.

Prävention von Prostataadenokarzinom

Die Prävention des Prostataadenokarzinoms, die jedem zur Verfügung steht, hängt weitgehend von der Ernährung ab. Wenn Sie zusätzliche Pfunde haben, viel rotes Fleisch essen, fette und süße Speisen mögen und regelmäßig und in großen Mengen Bier trinken (das Hopfenphytoöstrogen enthält), dann wissen Sie: Das Risiko dieser Pathologie steigt um ein Vielfaches!

Experten der American Cancer Society empfehlen auf Grundlage einer Studie verschiedener Krankengeschichten und klinischer Fälle bösartiger Neubildungen der Prostata eine ausgewogene Ernährung mit Schwerpunkt auf pflanzlichen Lebensmitteln: Gemüse, Obst, Vollkorn, Nüssen, Samen (Kürbis, Sonnenblume, Sesam), Bohnen und Erbsen. Rotes Fleisch als tierische Eiweißquelle wird am besten durch Fisch, helles Geflügelfleisch und Eier ersetzt. Um sicherzustellen, dass das Körpergewicht die Norm nicht überschreitet, sollte die Ernährung kalorienmäßig ausgewogen und dem körperlichen Aktivitätsniveau angemessen sein. Gleichzeitig sollte Eiweiß in der täglichen Ernährung nicht mehr als 30 % der Kalorien, Kohlenhydrate 50 % und Fette nur 20 % ausmachen.

Unter den Gemüsesorten sind Tomaten, rote Paprika, Karotten und Rotkohl besonders nützlich; unter den Früchten und Beeren rosa Grapefruit, Wassermelone, Sanddorn und Hagebutten. Sie alle enthalten viel des Carotinoidpigments Lycopin (oder Lycopin), ein starkes Antioxidans. Laut den Ergebnissen einiger vorläufiger Studien kann der Verzehr von Tomaten (einschließlich Saft und Tomatensaucen) das Risiko für Prostatakrebs senken. Die FDA hat jedoch noch keine überzeugenden Argumente für die Wirkung von Lycopin auf die Mechanismen der Prostatakrebsentstehung, insbesondere des Prostataadenokarzinoms, gesehen. Aber in jedem Fall ist ein Glas Tomatensaft gesünder als ein Glas Bier…

Doch die Rolle von Leptin, das von Fettgewebezellen synthetisiert wird, bei der Produktion von Sexualhormonen steht außer Zweifel. Weitere Einzelheiten finden Sie unter „ Was ist Leptin und wie wirkt es sich auf das Gewicht aus?“.

Abhängig vom Stadium der Erkrankung und der Differenzierung des Tumors ist die Prognose für das Prostataadenokarzinom wie folgt. Nach der Behandlung eines schlecht differenzierten Adenokarzinoms im Stadium T1 überleben 50 % der Patienten mindestens fünf Jahre, im Stadium T2 25–45 %, im Stadium T3 20–25 %. Adenokarzinome der Prostata im letzten Stadium (T4) führen zu einem schnellen Tod, und nur 4–5 von 100 Patienten können einige Zeit überleben.