Ichthyosiforme Erythrodermie: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Das Leitsymptom der Erythrodermie äußert sich in unterschiedlichem Ausmaß, vor dessen Hintergrund ein Peeling vom Ichthyose-Typ auftritt. Ähnliche histologische Veränderungen (mit Ausnahme der bullösen ichthyosiformen Erythrodermie) entsprechen diesem Krankheitsbild: in Form von Hyperkeratose, unterschiedlich stark ausgeprägter Akanthose und entzündlichen Veränderungen in der Dermis.

Die ichthyosiforme Erythrodermie umfasst eine große Gruppe angeborener Erkrankungen: angeborene bullöse ichthyosiforme Erythrodermie, nicht-bullöse angeborene Erythrodermie (Ichthyosis fetalis, lamelläre Ichthyose, nicht-bullöse angeborene ichthyosiforme Erythrodermie, nadelförmige Ichthyose).

Histologische Unterschiede in der Haut sind bei den meisten der oben genannten Erkrankungen unbedeutend und reichen manchmal für die Diagnose nicht aus. Selbst elektronenmikroskopische Untersuchungen liefern oft keine eindeutigen Ergebnisse. In diesem Zusammenhang werden auch Autoradiographie und die Bestimmung des Gehalts bestimmter Substanzen im Stratum corneum (Schwefel, Cholesterin, n-Alkane usw.) zur Diagnose einer Reihe von Erkrankungen dieser Gruppe eingesetzt. Biochemische Marker für die meisten Erkrankungen dieser Gruppe wurden jedoch noch nicht entdeckt.

Die kongenitale bullöse ichthyosiforme Erythrodermie (Syn.: epidermolytische Hyperkeratose, bullöse Ichthyose) wird autosomal-dominant vererbt. Es wurden Mutationen der Keratin-Gene K1–K10 in 12q bzw. 17q nachgewiesen. Das führende klinische Symptom ist die Erythrodermie, die in der Regel von Geburt an in Form eines ausgedehnten Erythems mit der Bildung großer, schlaffer Bläschen im Hintergrund besteht und ohne Narbenbildung abheilt. Mit zunehmendem Alter verschwinden die Bläschen und die Hyperkeratose wird ausgeprägter, wodurch diese Form im klinischen Bild anderen ichthyosiformen Erythrodermien ähnelt. Es wurde auch eine „weiche“ Form der bullösen Erythrodermie ohne Bläschen beschrieben. Die Hyperkeratose ist besonders ausgeprägt im Bereich der Hautfalten und hat oft das Aussehen von Hornleisten. Charakteristisch ist die konzentrische Anordnung der Leisten auf den Streckseiten der Gelenke. Zu den Hautveränderungen können palmoplantare Keratodermie gehören. Die Veränderungen im Gesicht sind geringfügig und befinden sich hauptsächlich im unteren Bereich. Das Haar- und Nagelwachstum ist beschleunigt

Pathomorphologie. Charakteristische Anzeichen einer epidermolytischen Hyperkeratose sind Akanthose, kompakte lamellare Hyperkeratose, Verdickung der Körnerschicht mit Zunahme der Keratohyalingranula, Vakuolisierung des Zytoplasmas der Zellen der Körner- und Dornschicht, was zur Blasenbildung führen kann. Die nasale Schicht bleibt in der Regel unverändert. Die mitotische Aktivität der Epidermis ist stark erhöht, die Transitzeit der Epithelzellen verkürzt sich auf 4 Tage. Hyperkeratose hat einen proliferativen Charakter, im Gegensatz zur Hyperkeratose bei gewöhnlicher und X-chromosomaler Ichthyose, bei der eine Retentionshyperkeratose festgestellt wird. In den oberen Teilen der Dermis - mäßiges entzündliches Infiltrat mit überwiegend Lymphozyten. Es ist zu beachten, dass epidermolytische Hyperkeratose ein charakteristisches, aber nicht nur für die bullöse Erythrodermie spezifisches Zeichen ist. So findet man es bei Werners Palmoplantarkeratose, Epidermal- und Pilarzysten, Epidermalnävi, seborrhoischen und warzigen Keratosen, Leukoplakie und Leukokeratose sowie in der Peripherie von Herden von Plattenepithel- und Basalzellkarzinomen.

Die elektronenmikroskopische Untersuchung zeigt eine Verdickung der Tonofibrillen in der Basalschicht und deren Knotenbildung in der Dornschicht der Epidermis. Zusätzlich wird ein perinukleäres Ödem in den Zellen der Körner- und Dornschicht beobachtet, in deren Bereich Organellen fehlen. In den peripheren Abschnitten der Epithelzellen finden sich viele Ribosomen, Mitochondrien, Tonofibrillen und Keratohyalin-Granula. In den Zellen der Körnerschicht ist die Größe der Keratohyalin-Fanula stark erhöht, und in den Interzellularräumen ist die Anzahl der lamellaren Granula erhöht. Desmosomen erscheinen normal, aber ihre Verbindung mit den Tonofilamenten ist beschädigt, was zu Akantholyse und Blasenbildung führt.

Histogenese. Nach Ansicht einiger Autoren beruht die Entstehung der Erkrankung auf einer abnormen Bildung von Tonofibrillen infolge einer Störung der Interaktion von Tonofilamenten und interfilamentöser Substanz. Durch den Defekt in der Struktur der Tonofibrillen werden die interzellulären Verbindungen gestört, was zu einer Epidermolyse mit Riss- und Lakunenbildung führt. Eine Zunahme der lamellaren Granula in den oberen Schichten der Epidermis kann zu einer verstärkten Adhäsion von Hornschuppen führen. Veränderungen der Tonofibrillen sind charakteristisch für diese Erkrankung und können in der pränatalen Diagnostik genutzt werden. Das Vorhandensein von Tonofilamentknoten und das Fehlen von Tonofibrillen-Keratohyalin-Granula-Komplexen in den Zellen der Körnerschicht unterscheiden die Haut kranker von der Haut gesunder Föten. Im Fruchtwasser finden sich Epithelzellen mit pyknotischen Kernen, die Tonofilamentaggregate enthalten, was eine frühzeitige (14.–16. Woche) Diagnose dieser Erkrankung bei Föten ermöglicht.

Angeborene nichtbullöse ichthyosiforme Erythrodermie. Lange Zeit galten die Begriffe „lamellare Ichthyose“ und „angeborene nichtbullöse ichthyosiforme Erythrodermie“ als synonym. Morphologische und biochemische Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass es sich um unterschiedliche Erkrankungen handelt.

Ichthyosis fetalis (Syn.: Harlekin-Fötus) ist die schwerste Form dieser Dermatosengruppe und in der Regel lebensunverträglich. Sie wird autosomal-rezessiv vererbt. Kinder ohne Retinoid-Behandlung sterben meist in den ersten Lebenstagen.

Bei überlebenden Patienten nimmt das Krankheitsbild Merkmale einer lamellären Ichthyose an, obwohl auch die Entwicklung einer trockenen ichthyosiformen Erythrodermie beschrieben wurde. Von Geburt an ist die gesamte Haut rot, bedeckt mit dicken, großen, trockenen, gelblich-braunen polygonalen Schuppen, die von tiefen Rissen durchzogen sind. Es besteht ein Ektropium, der Mund schließt nicht, häufig treten Deformationen der Nase und Ohren auf, deren äußere Öffnungen durch Hornmassen verschlossen sind.

Pathomorphologie. Ausgeprägte Hyperkeratose mit Bildung von Hornpfropfen in den Haarfollikelmündungen. Die Anzahl der Hornschuppenreihen erreicht 30 (normalerweise 2–3), sie enthalten viele Lipide. Die Körnerschicht ist verdickt, die Anzahl der Keratohyalingranula ist erhöht. Elektronenmikroskopische Untersuchungen zeigen, dass die Struktur der Keratohyalingranula unverändert ist. Die Zellmembranen sind verdickt (vorzeitige Verdickung), die Interzellularräume enthalten zahlreiche lamellare Granula.

Die nicht-bullöse kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie ist eine seltene, schwere Erkrankung, die autosomal-rezessiv vererbt wird. Die Krankheit beginnt bei der Geburt als Erythrodermie oder „Kollodiumfötus“. Die gesamte Haut ist betroffen, obwohl auch partielle Formen mit Läsionen der Beugeflächen der Extremitäten und Abschälen in bestimmten Bereichen beschrieben werden. Vor dem Hintergrund des Erythems ist ein starkes Abschälen mit silbrigen kleinen Schuppen zu beobachten, mit Ausnahme der Haut der Schienbeine, wo sie größer sind. Ektropium entwickelt sich selten, häufiger - eine betonte Spannungslinie zwischen Unterlid und Oberlippe, manchmal wird Kahlheit beobachtet. Mit der Pubertät nimmt die klinische Symptomatik ab.

Pathomorphologie. Deutliche Akanthose, follikuläre Hyperkeratose, ungleichmäßige Verdickung des Stratum corneum, fokale Parakeratose. Das Stratum lucidum ist erhalten. Die Körnerschicht besteht aus zwei bis drei Zellreihen, die Keratohyalingranula sind grob und groß. Dyskeratotische Zellen finden sich in den Mündungen der Haarfollikel. Die Zellen der Basalschicht sind reich an Pigmenten. In der Dermis kommt es zu Vasodilatation sowie perivaskulären und perifollikulären entzündlichen Infiltraten. Haarfollikel und Talgdrüsen sind atrophisch, ihre Anzahl ist reduziert, die Schweißdrüsen sind nahezu unverändert.

Histogenese. Der wichtigste biochemische Defekt bei dieser Erkrankung ist ein Anstieg des Gehalts an n-Alkanen – gesättigten Kohlenwasserstoffen mit gerader Kette, die keine reaktiven Gruppen enthalten; n-Alkane sind hydrophob, und ihre mögliche Wirkung auf die mitotische Aktivität der Epidermis ist bekannt. Beispielsweise verursachte eines der Alkane (Hexadecan – C16-Alkan) bei lokaler Anwendung im Tierversuch eine psoriasiforme Hyperplasie der Epidermis. Es wird angenommen, dass n-Alkane für die Verhärtung der Interzellularsubstanz des Stratum corneum verantwortlich sind und eine Erhöhung ihres Gehalts zu Brüchigkeit und übermäßiger Härte des Stratum corneum führt.

Die stachelige Ichthyose wird autosomal-dominant vererbt, ist recht selten und ihre Einordnung unter andere Ichthyose-Typen ist nicht eindeutig geklärt. Es gibt verschiedene Arten der stacheligen Ichthyose, von denen der Ollendorff-Kurt-McLean-Typ (epidermolytisch) und der Reydt-Typ histologisch am besten untersucht sind. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung sind ihr klinisches Bild und ihre Pathomorphologie wenig erforscht. Der Ollendorff-Kurt-McLean-Typ ist häufiger und durch angeborene Erytheme im Gesicht und Rumpf gekennzeichnet, vor deren Hintergrund lineare Warzenausschläge sowie palmar-plantare Keratose auftreten.

Pathomorphologie. Bei der stacheligen Ichthyose vom Ollendorff-Kurt-McLean-Typ treten ausgeprägte Hyperkeratose, Akanthose, Papillomatose, Vakuolisierung der Dornepithelzellen und interzelluläre Ödeme auf. Beim epidermolytischen Typ der stacheligen Ichthyose kommt es zu einer ausgeprägten Vakuolisierung der Zellen der Dorn- und Körnerschicht, einer Pyknose der Zellkerne, einer Dyskeratose mit Unterbrechung der Verbindung zwischen einzelnen Zellreihen der Dornschicht und einer Abstoßung dieses Epidermisteils zusammen mit dem Stratum corneum. Die Basalschicht ist unverändert. In einer elektronenmikroskopischen Untersuchung fanden L. Kanerva et al. (1984) perinukleäre Vakuolen und eine periphere Anordnung von Tonofibrillen in den Zellen der Körner- und Dornschicht. Die Tonofibrillen bildeten retikuläre Felder oder standen senkrecht zur Kernmembran. O. Braun-Falco et al. (1985) fanden dichte, klumpige Massen von Tonofilamenten in Epithelzellen. Bei der Ichthyose vom Reydt-Typ enthalten Epithelzellen eine geringe Anzahl dünner, kurzer Tonofilamente, ohne dass deren Orientierung signifikant gestört ist.

Die Histogenese dieser Erkrankung beruht auf einer Störung der Synthese von Tonofilamenten und möglicherweise auch auf der Unfähigkeit lamellarer Granula, die Epithelzellen zu verlassen.

Es wurden Syndrome beschrieben, bei denen ichthyosiforme Erythrodermie eines der Symptome ist: Sjögren-Larsson-Syndrom, Tau-Syndrom, KID-Syndrom, neutrales Fettansammlungssyndrom, Netherton-Syndrom, CHILD-Syndrom, Conradi-Hünermann-Syndrom usw.

Das Sjögren-Larsson-Syndrom ist gekennzeichnet durch eine Kombination aus ichthyosiformer Erythrodermie mit Dentaldysplasie, Retinitis pigmentosa, geistiger Behinderung, Epilepsie und spastischer Lähmung (Di- und Tetraplegie) und wird autosomal-rezessiv vererbt. Mit zunehmendem Alter wird die entzündliche Komponente kaum noch wahrnehmbar, die Haut wird trocken, rau, ihr Muster wird betont und ähnelt der Oberfläche von dünnem Samt. Bei diesem Syndrom wurde ein Defekt des Enzyms festgestellt, das an der Oxidation von Fettalkoholen beteiligt ist, als Folge einer Mutation im Gen der Aldehyddehydrogenase. Die histologische Untersuchung der Haut zeigt Veränderungen, die denen einer angeborenen nichtbullösen Erythrodermie ähneln, allerdings (follikuläre Hyperkeratose fehlt). Die biochemische Untersuchung des Stratum corneum zeigt eine Abnahme des Linolsäuregehalts, offenbar als Folge einer Blockade von Enzymen, die an der Bildung ungesättigter Fettsäuren aus gesättigten beteiligt sind.

Das Tau-Syndrom (Trichothiodystrophie) umfasst Haaranomalien wie Trichoschisis und noduläre Trichorrhexis, Demenz, Kleinwuchs und Hautläsionen wie ichthyosiforme Erythrodermie. Einige Patienten weisen eine erhöhte Lichtempfindlichkeit auf. Die Erkrankung wird autosomal-rezessiv vererbt. Der Schwefelgehalt in Haaren, Nagelplatten und Epidermis ist vermindert, was auf einen Defekt im Schwefelstoffwechsel oder -transport hindeutet.

KID-Syndrom (atypische kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie mit Taubheit und Keratitis). Symmetrische, schuppige Plaques bilden sich auf der Haut von Wangen, Kinn, Nase und Ohrmuscheln. Keratose manifestiert sich an Handflächen und Fingern. Alopezie, noduläre Trichorrhexis, dystrophische Veränderungen der Nägel, Stirnlocken und Pyodermie sind häufig. Histologische Hautveränderungen ähneln denen bei kongenitaler nichtbullöser ichthyosiformer Erythrodermie. Die histochemische Untersuchung der Haut zeigte in einem Fall Glykogen in glatten Muskeln, Gefäßwänden, Nerven und Bindegewebszellen. Bei dieser Beobachtung kann jedoch eine Kombination von Glykogenose und KID-Syndrom nicht ausgeschlossen werden.

Das neutrale Lipidakkumulationssyndrom (Chanarin-Dorfman-Syndrom) umfasst Hautläsionen vom Typ der ichthyosiformen Erythrodermie. Myopathie, Katarakt, Taubheit, ZNS-Läsionen, Fettlebererkrankung, Vakuolisierung neutrophiler Granulozyten. Die histologische Untersuchung der Haut zeigt neben den für die angeborene nichtbullöse ichthyosiforme Erythrodermie charakteristischen Anzeichen Lipide in den Zellen der banalen und körnigen Schichten der Epidermis. Elektronenmikroskopisch zeigen sich Lipidvakuolen in Epithelzellen, Fibroblasten und Myozyten; die Struktur der lamellaren Granula ist verändert.

Das Netherton-Syndrom umfasst Hautläsionen in Form einer ichthyosiformen Erythrodermie oder einer linearen zirkumflexen Ichthyose von Komel. Symptome einer Atopie (Urtikaria, Angioödem, Asthma bronchiale, Bluteosinophilie) und multiple Haardefekte, von denen die häufigsten und diagnostisch bedeutendsten eine noduläre Trichorrhexis – bambusartiges Haar (Trichorrhexis invaginata) und Alopezie sind. In einigen Fällen werden geistige Behinderung und Wachstumsstörungen beobachtet. Der Vererbungstyp ist autosomal-rezessiv. Histologisch werden neben dem Bild einer angeborenen nicht-bullösen ichthyosiformen Erythrodermie Parakeratose und Vakuolisierung von Basalschichtzellen beobachtet. Die elektronenmikroskopische Untersuchung ergab Störungen in der Architektur des Haarkeratins (dystrophisches Keratin), die zu Keratomalazie führen. Keratinisierungsstörungen sind mit einem Mangel an für diesen Prozess notwendigen Aminosäuren verbunden. Bei einigen Patienten wurden Aminoazidurie und Immundefekte festgestellt.

Das CHILD-Syndrom ist eine Kombination von Hautveränderungen vom Typ der ichthyosiformen Erythrodermie mit einseitiger Verkürzung der Gliedmaßen und angeborener ektodermaler Dysplasie. Histologisch werden in der Haut neben Anzeichen einer nichtbullösen ichthyosiformen Erythrodermie eine Verdickung der Körnerschicht und das Vorhandensein einer geringen Anzahl dyskeratotischer Zellen in der Epidermis festgestellt.

Bei Neugeborenen mit Conradi-Hünermann-Syndrom (Syn. punktierte Chondrodysplasie) können Hautveränderungen ähnlich der ichthyosiformen Erythrodermie beobachtet werden. Der Vererbungstyp ist mutmaßlich X-chromosomal-dominant und die Erkrankung führt bei homozygoten männlichen Föten zum Tod. Bei älteren Kindern entwickeln sich lineare und follikuläre Atrophodermie, Alopezie vom Typ Pseudopelade, Anomalien der Haarstruktur sowie Augen-, Herz-Kreislauf- und Knochendefekte. Die Hautveränderungen können auch einer gewöhnlichen Ichthyose ähneln (der so genannten X-chromosomalen dominanten Ichthyose). Bei der histologischen Untersuchung ist Kalzium in den Hornpfropfen an den Mündungen der Haarfollikel zu finden. In der Elektronenmikroskopie ist eine Vakuolisierung der gewöhnlichen Epithelzellen in der Körnerschicht zu erkennen – eine Verringerung der Zahl der Keratohyalingranula, Vakuolen mit kristallinen Strukturen.

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