Schlaflosigkeit (Schlaflosigkeit)

Bei Schlaflosigkeit handelt es sich um „wiederkehrende Störungen beim Einschlafen, der Dauer, der Konsolidierung oder der Qualität des Schlafs, die trotz ausreichender Zeit und Bedingungen zum Schlafen auftreten und durch Störungen verschiedener Arten von Tagesaktivitäten gekennzeichnet sind.“

In dieser Definition müssen die Hauptmerkmale hervorgehoben werden, nämlich:

• anhaltender Charakter der Schlafstörungen (sie treten über mehrere Nächte auf);
• die Möglichkeit, verschiedene Arten von Schlafstörungen zu entwickeln;
• die Verfügbarkeit von ausreichend Zeit, um den Schlaf einer Person sicherzustellen (zum Beispiel kann Schlafmangel bei intensiv arbeitenden Mitgliedern einer Industriegesellschaft nicht als Schlaflosigkeit angesehen werden);
• das Auftreten von Störungen der Tagesfunktion in Form von verminderter Aufmerksamkeit, Stimmung, Tagesmüdigkeit, vegetativen Symptomen usw.

Epidemiologie der Schlaflosigkeit

Schlaflosigkeit ist die häufigste Schlafstörung; ihre Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung beträgt 12–22 %. Die Häufigkeit von Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen im Allgemeinen und Schlaflosigkeit im Besonderen ist bei neurologischen Patienten sehr hoch, obwohl sie vor dem Hintergrund massiver neurologischer Störungen oft in den Hintergrund treten.

Häufigkeit von Schlaflosigkeit bei einigen neurologischen Erkrankungen. Lesen Sie auch: Schlaf und andere Krankheiten

Krankheiten	Häufigkeit von Schlafstörungen, %
	Subjektiv	Objektiv
Schlaganfall (akute Phase)	45-75	100
Parkinsonismus	60-90	Bis zu 90
Epilepsie	15-30	Bis zu 90
Kopfschmerzen	30-60	Bis zu 90
Demenz	15-25	100
Neuromuskuläre Erkrankungen	Bis zu 50	?

Zweifellos tritt Schlaflosigkeit bei älteren Menschen häufiger auf, was sowohl auf physiologische altersbedingte Veränderungen des Schlaf-Wach-Rhythmus als auch auf die hohe Prävalenz somatischer und neurologischer Erkrankungen zurückzuführen ist, die Schlafstörungen verursachen können (arterielle Hypertonie, chronische Schmerzen usw.).

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Ursachen von Schlaflosigkeit

Die Ursachen für Schlaflosigkeit sind vielfältig: Stress, Neurosen; psychische Störungen; somatische und endokrin-metabolische Erkrankungen; Einnahme von Psychopharmaka, Alkohol; toxische Faktoren; organische Hirnschäden; während des Schlafs auftretende Syndrome (Schlafapnoe-Syndrom, Bewegungsstörungen während des Schlafs); Schmerzsyndrome; widrige äußere Bedingungen (Lärm usw.); Schichtarbeit; Zeitzonenänderungen; Schlafhygienestörungen usw.

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Symptome von Schlaflosigkeit

Die klinische Phänomenologie der Schlaflosigkeit umfasst präsomnische, intrasomnische und postsomnische Störungen.

• Präsomnische Störungen – Einschlafschwierigkeiten. Die häufigste Beschwerde sind Einschlafschwierigkeiten; bei längerem Verlauf können sich pathologische Zubettgehrituale sowie „Bettangst“ und die Angst vor dem „Nichtschlafen“ entwickeln. Der Wunsch zu schlafen verschwindet, sobald sich die Patienten im Bett befinden: Beunruhigende Gedanken und Erinnerungen tauchen auf, die motorische Aktivität nimmt zu, um eine bequeme Position zu finden. Der Beginn der Schläfrigkeit wird durch das leiseste Geräusch, einen physiologischen Myoklonus, unterbrochen. Wenn ein gesunder Mensch innerhalb weniger Minuten (3–10 Minuten) einschläft, dauert es bei Patienten manchmal 2 Stunden oder länger. Polysomnographische Studien zeigen eine signifikante Verlängerung der Einschlafzeit und häufige Übergänge von der 1. und 2. Phase des ersten Schlafzyklus zum Wachzustand.
• Zu den intrasomnischen Störungen zählen häufiges nächtliches Aufwachen, nach dem der Patient längere Zeit nicht einschlafen kann, sowie das Gefühl von oberflächlichem Schlaf. Das Aufwachen wird sowohl durch äußere (vor allem Lärm) als auch durch innere Faktoren (angstbetonte Träume, Ängste und Albträume, Schmerzen und vegetative Veränderungen in Form von Atemstillstand, Tachykardie, gesteigerte motorische Aktivität, Harndrang usw.) verursacht. Alle diese Faktoren können gesunde Menschen aufwecken, bei Patienten ist die Aufwachschwelle jedoch stark erniedrigt und das Einschlafen erschwert. Die sinkende Aufwachschwelle ist größtenteils auf eine unzureichende Schlaftiefe zurückzuführen. Polysomnographische Korrelate dieser Empfindungen sind eine vermehrte Ausprägung von oberflächlichem Schlaf (Stadien I und II des FMS), häufiges Aufwachen, lange Wachphasen im Schlaf, Verringerung des Tiefschlafs (δ-Schlaf) und gesteigerte motorische Aktivität.
• Postsomnische Störungen (treten in der unmittelbaren Zeit nach dem Aufwachen auf) – frühes Erwachen am Morgen, verminderte Leistungsfähigkeit, Gefühl, „kaputt“ zu sein, Unzufriedenheit mit dem Schlaf.

Formen der Schlaflosigkeit

Im Alltag ist adaptive Schlaflosigkeit die häufigste Ursache für Schlafstörungen – eine Schlafstörung, die vor dem Hintergrund von akutem Stress, Konflikten oder Veränderungen in der Umgebung auftritt. Infolge dieser Faktoren nimmt die allgemeine Aktivität des Nervensystems zu, was das Einschlafen beim Einschlafen am Abend oder das Aufwachen in der Nacht erschwert. Bei dieser Form der Schlafstörung lässt sich die Ursache mit großer Sicherheit bestimmen. Die Dauer der adaptiven Schlaflosigkeit beträgt höchstens 3 Monate.

Wenn Schlafstörungen länger anhalten, treten psychische Störungen auf (meistens die Bildung von „Schlafangst“). In diesem Fall nimmt die Aktivierung des Nervensystems in den Abendstunden zu, wenn der Patient versucht, sich zu einem schnelleren Einschlafen zu „zwingen“, was zu einer Verschlimmerung der Schlafstörungen und erhöhter Angst am folgenden Abend führt. Diese Form der Schlafstörung wird als psychophysiologische Insomnie bezeichnet.

Eine besondere Form der Schlaflosigkeit ist die Pseudoinsomnie (früher Schlafagnosie genannt), bei der der Patient angibt, überhaupt nicht zu schlafen, eine objektive Untersuchung jedoch einen ausreichend langen Schlaf (6 Stunden oder mehr) bestätigt. Pseudoinsomnie entsteht durch eine Störung der eigenen Schlafwahrnehmung, die vor allem mit den Besonderheiten des nächtlichen Zeitgefühls zusammenhängt (nächtliche Wachphasen bleiben gut in Erinnerung, Schlafphasen hingegen amnesisch) und einer Fixierung auf die eigenen gesundheitlichen Probleme im Zusammenhang mit Schlafstörungen.

Schlaflosigkeit kann sich auch vor dem Hintergrund unzureichender Schlafhygiene entwickeln, d. h. der Merkmale des Lebens einer Person, die zu einer erhöhten Aktivierung des Nervensystems führen (Kaffeetrinken, Rauchen, körperlicher und geistiger Stress am Abend) oder Bedingungen, die den Beginn des Schlafes verhindern (zu unterschiedlichen Tageszeiten ins Bett gehen, helles Licht im Schlafzimmer verwenden, eine unbequeme Umgebung zum Schlafen). Dieser Form der Schlafstörung ähnelt die verhaltensbedingte Schlaflosigkeit in der Kindheit. Sie wird durch die Bildung falscher Assoziationen bei Kindern verursacht, die mit dem Schlaf zusammenhängen (z. B. das Bedürfnis, nur beim Schaukeln einzuschlafen). Beim Versuch, diese zu beseitigen oder zu korrigieren, leistet das Kind aktiven Widerstand, was zu einer Verkürzung der Schlafzeit führt.

Von den sogenannten sekundären (mit anderen Krankheiten verbundenen) Schlafstörungen wird Schlaflosigkeit am häufigsten bei psychischen Störungen (auf alte Weise - bei Erkrankungen des neurotischen Zirkels) beobachtet. 70 % der Patienten mit Neurosen haben Störungen beim Einschlafen und Durchschlafen. Schlafstörungen sind oft der wichtigste symptombildende Faktor, aufgrund dessen sich nach Ansicht des Patienten zahlreiche vegetative Beschwerden entwickeln (Kopfschmerzen, Müdigkeit, Sehstörungen usw.) und die soziale Aktivität eingeschränkt ist (z. B. glauben sie, nicht arbeiten zu können, weil sie nicht genug Schlaf bekommen). Angst und Depression spielen eine besonders große Rolle bei der Entstehung von Schlaflosigkeit. So erreicht die Häufigkeit von nächtlichen Schlafstörungen bei verschiedenen depressiven Störungen 100 % der Fälle. Als polysomnographische Korrelate einer Depression gelten eine Verkürzung der Latenzzeit des REM-Schlafs (<40 min – strenges, <65 min – „demokratisches“ Kriterium), eine Verkürzung der δ-Schlafdauer im ersten Schlafzyklus und α-δ-Schlaf. Erhöhte Angst manifestiert sich am häufigsten in präsomnischen Störungen und im weiteren Krankheitsverlauf in intrasomnischen und postsomnischen Beschwerden. Polysomnographische Manifestationen bei hoher Angst sind unspezifisch und werden durch verlängertes Einschlafen, eine Zunahme oberflächlicher Stadien, motorische Aktivität, Wachheitszeit, eine Verkürzung der Schlafdauer und tiefe Stadien langsamen Schlafs bestimmt.

Auch bei Patienten mit somatischen Erkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes etc. kommt es häufig zu Beschwerden über Schlafstörungen.

Eine besondere Form der Schlaflosigkeit sind Schlafstörungen, die mit einer Störung des biologischen Rhythmus des Körpers einhergehen. In diesem Fall bereitet sich die „innere Uhr“, die den Schlafbeginn signalisiert, entweder zu spät (z. B. um 3-4 Uhr morgens) oder zu früh auf den Schlafbeginn vor. Dementsprechend wird entweder das Einschlafen gestört, wenn eine Person erfolglos versucht, zu einer sozial akzeptablen Zeit einzuschlafen, oder das morgendliche Erwachen erfolgt zu früh im Vergleich zur Standardzeit (aber zur „richtigen“ Zeit gemäß der inneren Uhr). Ein häufiger Fall von Schlafstörungen, die mit einer Störung des biologischen Rhythmus einhergehen, ist das „Jetlag-Syndrom“ – Schlaflosigkeit, die sich bei schneller Bewegung durch mehrere Zeitzonen in die eine oder andere Richtung entwickelt.

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Der Verlauf der Schlaflosigkeit

Je nach Verlauf unterscheidet man akute (<3 Wochen) und chronische (>3 Wochen) Schlaflosigkeit. Schlaflosigkeit, die weniger als eine Woche anhält, wird als vorübergehend bezeichnet. Die Chronizität der Schlaflosigkeit wird durch anhaltenden Stress, Depressionen, Angstzustände, hypochondrisches Verhalten, Alexithymie (Schwierigkeiten, die eigenen Emotionen und Empfindungen zu unterscheiden und zu beschreiben) und den irrationalen Gebrauch von Schlafmitteln begünstigt.

Folgen von Schlaflosigkeit

Schlaflosigkeit hat soziale und medizinische Folgen. Erstere finden vor allem im Zusammenhang mit der Tagesmüdigkeit große öffentliche Resonanz. Dies betrifft insbesondere das Autofahren. Es hat sich gezeigt, dass 24-stündiger Schlafentzug hinsichtlich der Auswirkungen auf Konzentration und Reaktionsgeschwindigkeit einem Blutalkoholspiegel von 0,1 % entspricht (der Rauschzustand wird bei einem Ethanolspiegel von 0,08 % bestätigt). Die medizinischen Folgen von Schlaflosigkeit werden derzeit intensiv untersucht. Es hat sich gezeigt, dass Schlaflosigkeit mit psychosomatischen Erkrankungen verbunden ist – arterieller Hypertonie, chronischer Gastritis, Neurodermitis, Asthma bronchiale usw. Die Auswirkungen von Schlafmangel sind bei Kindern besonders ausgeprägt: vor allem in Form einer Verschlechterung der Lernfähigkeit und des Gruppenverhaltens.

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Diagnose von Schlaflosigkeit

Die wichtigsten Prinzipien der Insomniediagnostik sind die folgenden: Erfassung des individuellen chronobiologischen Stereotyps einer Person (Eule/Lerche, Kurz-/Langschläfer), der wahrscheinlich genetisch bedingt ist; Berücksichtigung kultureller Besonderheiten (Siesta in Spanien), beruflicher Tätigkeit (Nacht- und Schichtarbeit); Untersuchung des Krankheitsbildes, psychologischer Forschungsdaten, Polysomnographie-Ergebnisse; Erfassung von Begleiterkrankungen (somatisch, neurologisch, mental), toxischen und medikamentösen Wirkungen.

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Behandlung von Schlaflosigkeit

Zu den nichtmedikamentösen Behandlungsmöglichkeiten von Schlaflosigkeit zählen Schlafhygiene, Psychotherapie, Phototherapie (Therapie mit hellem weißem Licht), Enzephalophonie („Gehirnmusik“), Akupunktur, Biofeedback und Physiotherapie.

Ein wichtiger und integraler Bestandteil der Behandlung jeglicher Form von Schlaflosigkeit ist die Einhaltung der Schlafhygiene, die die Befolgung der folgenden Empfehlungen beinhaltet.

• Gehen Sie zur gleichen Zeit ins Bett und stehen Sie zur gleichen Zeit auf.
• Vermeiden Sie den Tagesschlaf, insbesondere am Nachmittag.
• Trinken Sie abends keinen Tee oder Kaffee.
• Reduzieren Sie Stresssituationen und psychische Belastungen, insbesondere am Abend.
• Organisieren Sie körperliche Aktivitäten am Abend, jedoch nicht später als 2 Stunden vor dem Schlafengehen.
• Wenden Sie vor dem Schlafengehen regelmäßig Wasserbehandlungen an. Sie können kühl duschen (eine leichte Abkühlung des Körpers ist ein physiologisches Element beim Einschlafen). In manchen Fällen ist eine warme Dusche (bei angenehmer Temperatur) akzeptabel, bis Sie eine leichte Muskelentspannung spüren. Die Anwendung von Kontrastwasserbehandlungen sowie übermäßig heißen oder kalten Bädern wird nicht empfohlen.

Medikamentöse Behandlung von Schlaflosigkeit

Idealerweise ist es notwendig, die Krankheit zu behandeln, die die Schlaflosigkeit verursacht hat, die in den meisten Fällen eine der Manifestationen einer bestimmten Pathologie ist. In den meisten Fällen ist es jedoch schwierig, den ätiologischen Faktor zu identifizieren, oder die Ursachen der Schlaflosigkeit bei einem bestimmten Patienten sind zahlreich und können nicht beseitigt werden. In solchen Fällen ist es notwendig, uns auf die Verschreibung einer symptomatischen Therapie, dh auf Schlaftabletten, zu beschränken. Historisch wurden viele Medikamente aus verschiedenen Gruppen als Schlaftabletten verwendet - Bromide, Opium, Barbiturate, Neuroleptika (hauptsächlich Phenothiazinderivate), Antihistaminika usw. Ein bedeutender Schritt in der Behandlung von Schlaflosigkeit war die Einführung von Benzodiazepinen in die klinische Praxis - Chlordiazepoxid (1960), Diazepam (1963), Oxazepam (1965); Gleichzeitig haben Medikamente dieser Gruppe viele negative Auswirkungen (Sucht, Abhängigkeit, Notwendigkeit einer ständigen Erhöhung der Tagesdosis, Entzugssyndrom, Verschlechterung des Schlafapnoe-Syndroms, vermindertes Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Reaktionszeit usw.). In diesem Zusammenhang wurden neue Schlafmittel entwickelt. Medikamente der „Drei-Z“-Gruppe sind weit verbreitet – Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon (Agonisten verschiedener Rezeptorsubtypen des postsynaptischen GABA-ergen Rezeptorkomplexes). Melatonin (Melaxen) und Melatoninrezeptor-Agonisten sind bei der Behandlung von Schlaflosigkeit von großer Bedeutung.

Die Grundprinzipien der medikamentösen Behandlung von Schlaflosigkeit sind wie folgt.

• Bevorzugter Einsatz kurzlebiger Medikamente wie Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon (aufgelistet in der Reihenfolge zunehmender Halbwertszeit).
• Um Gewöhnung und Abhängigkeit zu vermeiden, sollte die Dauer der Schlafmittelverschreibung 3 Wochen (optimal 10-14 Tage) nicht überschreiten. Während dieser Zeit sollte der Arzt die Ursachen der Schlaflosigkeit ermitteln.
• Älteren Patienten sollte die halbe Tagesdosis an Schlafmitteln verschrieben werden (im Vergleich zu Patienten mittleren Alters); dabei ist es wichtig, mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu berücksichtigen.
• Besteht auch nur der geringste Verdacht auf ein Schlafapnoe-Syndrom als Ursache der Schlaflosigkeit und ist dessen polysomnografischer Nachweis nicht möglich, können Doxylamin und Melatonin eingesetzt werden.
• Übersteigt bei subjektiver Unzufriedenheit mit dem Schlaf die objektiv erfasste Schlafdauer 6 Stunden, ist die Verordnung von Schlafmitteln nicht gerechtfertigt (eine Psychotherapie ist angezeigt).
• Patienten, die schon seit längerem Schlafmittel einnehmen, benötigen eine „Medikamentenpause“, die es ihnen ermöglicht, die Dosis des Medikaments zu reduzieren oder es durch ein anderes zu ersetzen (dies betrifft vor allem Benzodiazepine und Barbiturate).
• Es empfiehlt sich, bei Bedarf Schlafmittel (vor allem Medikamente aus der Gruppe der „drei Z“) einzunehmen.

Bei der Verordnung von Hypnotika an neurologische Patienten sollten folgende Aspekte berücksichtigt werden.

• Überwiegend ältere Patienten.
• Eingeschränkte Einsatzmöglichkeiten von Agonisten verschiedener Rezeptorsubtypen des postsynaptischen GABA-ergen Rezeptorkomplexes (bei Erkrankungen, die durch Muskelpathologie und neuromuskuläre Übertragung verursacht werden).
• Höhere Inzidenz des Schlafapnoe-Syndroms (2-5 mal höher als in der Allgemeinbevölkerung).
• Höheres Risiko für die Entwicklung von Nebenwirkungen von Schlafmitteln (insbesondere Benzodiazepinen und Barbituraten, die häufig Komplikationen wie Ataxie, Gedächtnisstörungen, medikamenteninduzierten Parkinsonismus, dystonische Syndrome, Demenz usw. verursachen).

Wenn Schlaflosigkeit mit Depressionen einhergeht, sind Antidepressiva optimal zur Behandlung von Schlafstörungen. Von besonderem Interesse sind Antidepressiva mit hypnotischer Wirkung ohne sedierende Wirkung, insbesondere Agonisten der zerebralen Melatoninrezeptoren Typ 1 und 2 (Agomelatin).