Koronare Herzkrankheit: Behandlung

Zunächst ist es notwendig, dem Patienten die Art seiner Erkrankung, die Auswirkungen grundlegender Behandlungsmaßnahmen und insbesondere die Bedeutung einer Änderung des Lebensstils zu erklären.

Es empfiehlt sich, einen klaren Aktionsplan zu erstellen: mit dem Rauchen aufhören, abnehmen und mit dem körperlichen Training beginnen.

Neben der Normalisierung des Lebensstils werden die damit verbundenen Risikofaktoren behandelt und Krankheiten beseitigt, die den Sauerstoffbedarf des Herzmuskels erhöhen: arterielle Hypertonie, Anämie, Hyperthyreose, Infektionskrankheiten usw. Es hat sich gezeigt, dass eine Senkung des Cholesterinspiegels auf 4,5–5 mmol/l oder um 30 % des Ausgangswerts mit einer Verringerung des Stenosegrads (aufgrund einer Verringerung der Größe atherosklerotischer Plaques), einer Verringerung der Häufigkeit von Angina Pectoris und Herzinfarkt sowie einer Verringerung der Sterblichkeit bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit einhergeht.

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Medikamentöse Behandlung der koronaren Herzkrankheit

Zu den wichtigsten antianginösen Medikamenten zählen Nitrate, Betablocker und Kalziumantagonisten.

Nitrate. Die Wirksamkeit von Nitraten bei der Linderung von Angina-Attacken und bei der prophylaktischen Gabe vor körperlicher Belastung ist bekannt. Bei konstanter Gabe von Nitraten, beispielsweise 3-4 mal täglich, entwickelt sich jedoch eine Toleranz gegenüber Nitraten mit einer Abnahme oder dem Verschwinden der antiischämischen Wirkung. Um einer Toleranzentwicklung vorzubeugen, ist es ratsam, tagsüber eine Pause von mindestens 10-12 Stunden einzulegen, d. h. Nitrate entweder hauptsächlich tagsüber oder nur nachts (je nach Situation) zu verschreiben und Medikamente anderer Gruppen zur konstanten Gabe zu verwenden.

Es ist zu beachten, dass die Verwendung von Nitraten die Prognose nicht verbessert, sondern lediglich die Angina pectoris beseitigt, also symptomatisch ist.

Betablocker. Betablocker sind das Mittel der Wahl zur Behandlung von Angina pectoris. Neben der antianginösen Wirkung ist ein Zeichen für eine ausreichende Betablockade eine Abnahme der Herzfrequenz auf unter 60 pro Minute und das Fehlen einer ausgeprägten Tachykardie während des Trainings. Bei anfänglich ausgeprägter Bradykardie, beispielsweise mit einer Herzfrequenz von weniger als 50 pro Minute, werden Betablocker mit interner sympathomimetischer Aktivität (Betablocker mit ICA) eingesetzt, beispielsweise Pindolol (Visken).

Calciumantagonisten. Calciumantagonisten sind das Mittel der Wahl bei spontaner („vasospastischer“) Angina pectoris. Bei Anstrengungsangina sind Calciumantagonisten wie Verapamil und Diltiazem fast so wirksam wie Betablocker. Es sei daran erinnert, dass die Anwendung kurzwirksamer Formen von Nifedipin derzeit nicht empfohlen wird. Bevorzugt werden Verapamil, Diltiazem und langwirksame Formen von Dihydropyridin-Calciumantagonisten (Amlodipin, Felodipin).

Die Verwendung anderer Medikamente ist gerechtfertigt, wenn die Standardtherapie nicht anschlägt, Kontraindikationen für die Anwendung einer bestimmten Gruppe von Antianginosa-Medikamenten vorliegen oder diese nicht vertragen werden. Wenn beispielsweise Kontraindikationen für Betablocker und Verapamil vorliegen, können Sie versuchen, Cordaron zu verwenden.

Es gibt Berichte über die antianginöse Wirkung von Euphyllin: Die Einnahme von Euphyllin reduziert die Manifestation einer Ischämie während eines Stresstests. Der Mechanismus der antianginösen Wirkung von Euphyllin wird durch den sogenannten „Robin-Hood-Effekt“ erklärt – eine Abnahme der Vasodilatation nicht betroffener Koronararterien (Antagonismus mit Adenosin) und eine Umverteilung des Blutflusses zugunsten ischämischer Myokardbereiche (ein dem „Steal-Phänomen“ entgegengesetztes Phänomen). In den letzten Jahren sind Daten aufgetaucht, dass die Zugabe der zytoprotektiven Medikamente Mildronat oder Trimetazidin zur antianginösen Therapie die antiischämische Wirkung von antianginösen Medikamenten verstärken kann. Darüber hinaus haben diese Medikamente ihre eigene antiischämische Wirkung.

Um Herzinfarkt und plötzlichen Herztod zu verhindern, wird allen Patienten täglich 75–100 mg Aspirin verschrieben. Bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen wird Clopidogrel verschrieben. Viele Spezialisten sind der Ansicht, dass die Verschreibung von Statinen auch bei allen Patienten mit koronarer Herzkrankheit angezeigt ist, selbst bei normalem Cholesterinspiegel.

Antianginöse Medikamente

Vorbereitung	Durchschnittliche Tagesdosis (mg)	Empfangshäufigkeit
Nitrate
Nitroglycerin	Nach Bedarf
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Salbe mit Niroglycerin	1-4 cm	1-2
Isoket (Cardiquet)-120	120 mg	1
Isoket (Cardiquet) retard	40-60 mg	1-2
Isosorbid-5-mononirat (Monocinque, Efox)	20-50	1-2
Nitroderm-Pflaster	25-50	1
Molsidomin (Corvaton, Dilasidom)	8-16	1-2
Betablocker
Propranolol (Obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Metocard, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (Trazicor)	120-240	3-4
Pindolol (Schneebesen)	15-30	3-4
Nadolol (Korgard)	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Carvedilol (Dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivolol (Nebilet)	5 mg	1
Kalziumantagonisten
Verapamil (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipin GITS (Osmoadalat)	40-60 mg	1
Diltiazem (Dilren)	300 mg	1
Diltiazem (Altiazem RR)	180-360 mg	1-2
Isradipin (Lomir SRO)	5-10 mg	1
Amlodipin (Norvasc)	5-10 mg	1
Zusätzliche Medikamente
Cordarone	200 mg	1
Euphyllin	450 mg	3
Mildronat (?)	750 mg	3
Trimetazidin (?)	60 mg	3

Merkmale der Behandlung verschiedener Arten von Angina

Angina Pectoris

Bei relativ inaktiven Patienten mit mittelschwerer Angina pectoris, insbesondere bei älteren Menschen, ist es oft ausreichend, die Einnahme von Nitroglycerin zu empfehlen, wenn der Anfall nach Beendigung der Belastung nicht innerhalb von 2–3 Minuten von selbst abklingt, und/oder die prophylaktische Verabreichung von Isosorbiddinitrat vor der Belastung, beispielsweise Nitrosorbid 10 mg (sublingual oder oral) oder Isosorbid-5-mononitrat 20–40 mg oral.

Bei schwerer Angina pectoris werden zusätzlich Betablocker eingesetzt. Die Dosis der Betablocker richtet sich nicht nur nach der antianginösen Wirkung, sondern auch nach der Auswirkung auf die Herzfrequenz. Die Herzfrequenz sollte etwa 50 Schläge pro Minute betragen.

Liegen Kontraindikationen für Betablocker vor oder ist die Behandlung mit Betablockern unzureichend wirksam, kommen Calciumantagonisten oder Nitrate mit verlängerter Wirkstofffreisetzung zum Einsatz. Zusätzlich kann Amiodaron anstelle von Betablockern eingesetzt werden. Bei Angina pectoris III-IV FC werden häufig Kombinationen aus 2-3 Medikamenten eingesetzt, beispielsweise die konstante Einnahme von Betablockern und Calciumantagonisten sowie die prophylaktische Einnahme von Nitraten mit verlängerter Wirkstofffreisetzung vor körperlicher Belastung.

Einer der häufigsten Fehler bei der Verschreibung von Antianginosa-Medikamenten ist ihre Anwendung in unzureichenden Dosen. Vor dem Ersetzen oder Hinzufügen eines Arzneimittels muss die Wirkung jedes Arzneimittels in der maximal tolerierten Dosis bewertet werden. Ein weiterer Fehler ist die Verschreibung einer konstanten Nitratzufuhr. Es ist ratsam, Nitrate nur vor der geplanten Belastung zu verschreiben, die Angina pectoris verursacht. Die ständige Einnahme von Nitraten ist nutzlos oder sogar schädlich, da sie eine schnelle Toleranzentwicklung verursacht – eine fortschreitende Abnahme oder das vollständige Verschwinden der antianginösen Wirkung. Die Wirksamkeit von Arzneimitteln wird ständig überwacht, indem die Toleranz gegenüber körperlicher Aktivität erhöht wird.

Bei Patienten mit anhaltender schwerer Angina pectoris (FC III-IV) ist trotz medikamentöser Behandlung eine Koronarangiographie angezeigt, um Art und Ausmaß der Schädigung der Koronararterien zu klären und die Möglichkeit einer chirurgischen Behandlung – Ballon-Koronarangioplastie oder aortokoronarer Bypass – zu beurteilen.

Merkmale der Behandlung von Patienten mit Syndrom X. Das Syndrom X wird bei Patienten mit normalen Koronararterien als Angina pectoris bezeichnet (die Diagnose wird nach Koronarangiographie gestellt). Die Ursache des Syndroms X ist eine verminderte Fähigkeit kleiner Koronararterien zur Vasodilatation – „mikrovaskuläre Angina pectoris“.

Eine chirurgische Behandlung ist bei Patienten mit Syndrom X nicht möglich. Die medikamentöse Therapie des Syndroms X ist zudem weniger wirksam als bei Patienten mit Koronarstenose. Häufig wird eine Nitratrefraktärität beobachtet. Bei etwa der Hälfte der Patienten wird eine antianginöse Wirkung beobachtet. Die medikamentöse Therapie wird durch Ausprobieren ausgewählt, wobei in erster Linie die Wirksamkeit von Nitraten und Calciumantagonisten beurteilt wird. Bei Patienten mit Neigung zu Tachykardie beginnt die Behandlung mit Betablockern, und bei Patienten mit Bradykardie kann die Verschreibung von Euphyllin einen positiven Effekt haben. Neben antianginösen Medikamenten können auch Alpha-1-Blocker wie Doxazosin beim Syndrom X wirksam sein. Zusätzlich werden Medikamente wie Mildronat oder Trimetazidin eingesetzt. Da Patienten mit Syndrom X eine sehr gute Prognose haben, ist die Grundlage der Behandlung eine rationale Psychotherapie – eine Erklärung der Sicherheit dieser Krankheit. Die Zugabe von Imipramin (50 mg/Tag) zu antianginösen Medikamenten erhöht die Wirksamkeit der Behandlung.

Spontane Angina

Um Anfälle spontaner Angina pectoris zu stoppen, wird zunächst sublinguales Nitroglycerin angewendet. Wenn keine Wirkung eintritt, wird Nifedipin verwendet (die Tablette wird gekaut).

Calciumantagonisten sind das Mittel der Wahl zur Vorbeugung wiederkehrender Anfälle spontaner Angina pectoris. Calciumantagonisten sind bei etwa 90 % der Patienten wirksam. Oft ist jedoch die gleichzeitige Anwendung maximaler Dosen von Calciumantagonisten oder eine Kombination mehrerer Arzneimittel dieser Gruppe erforderlich, bis hin zur gleichzeitigen Anwendung aller drei Untergruppen: Verapamil + Diltiazem + Nifedipin. Bei unzureichender Wirkung werden der Behandlung verlängerte Nitrate zugesetzt. Innerhalb weniger Monate erleben die meisten Patienten eine spürbare Besserung oder vollständige Remission. Besonders häufig werden bei Patienten mit isolierter spontaner Angina pectoris ohne gleichzeitige Belastungsangina pectoris (bei Patienten mit normalen oder leicht veränderten Koronararterien) ein schnelles Verschwinden der Neigung zu spastischen Reaktionen und eine langfristige Remission beobachtet.

Betablocker können die Neigung zu vasospastischen Reaktionen der Koronararterien verstärken. Treten jedoch bei Patienten mit schwerer Angina pectoris spontane Angina-Anfälle auf, werden Calciumantagonisten in Kombination mit Betablockern eingesetzt. Am besten geeignet ist die Anwendung von Nibivolol. Es gibt Berichte über eine relativ hohe Wirksamkeit von Cordaron. Bei einigen Patienten ist die Gabe von Doxazosin, Clonidin oder Nicorandil wirksam.

Nächtliche Angina

Es gibt drei mögliche Varianten: Angina pectoris (Angina pectoris in Rückenlage – „Dekubitusangina“ und Angina pectoris im Traum mit erhöhtem Puls und Blutdruck), Angina pectoris aufgrund von Kreislaufversagen und spontane Angina pectoris. In den ersten beiden Fällen entspricht die Angina pectoris einer paroxysmalen nächtlichen Dyspnoe. In allen drei Varianten kann die nächtliche Verschreibung von retardierten Nitraten (verlängerte Formen von Isosorbiddinitrat und -mononitrat, Nitrodermpflaster, Nitroglycerinsalbe) wirksam sein. Bei Verdacht auf eine Angina pectoris bei geringer Anstrengung ist es ratsam, die Wirkung von Betablockern zu beurteilen. Bei spontaner Angina pectoris sind Kalziumantagonisten am wirksamsten. Bei Kreislaufversagen werden Nitrate und ACE-Hemmer verschrieben. Durch konsequente Bewertung der Wirksamkeit verschiedener Medikamente und ihrer Kombinationen wird die am besten geeignete Behandlungsoption ausgewählt.

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Chirurgische Methoden zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit

Die Hauptindikation für die chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit ist das Fortbestehen einer schweren Angina pectoris (FC III-IV) trotz intensiver medikamentöser Behandlung (refraktäre Angina pectoris). Das Vorhandensein einer Angina pectoris der FC III-IV bedeutet, dass die medikamentöse Therapie nicht ausreichend wirksam ist. Indikationen und Art der chirurgischen Behandlung werden basierend auf den Ergebnissen der Koronarangiographie festgelegt, abhängig von Grad, Prävalenz und Merkmalen der Koronararterienschädigung.

Es gibt zwei Hauptmethoden zur chirurgischen Behandlung der koronaren Herzkrankheit: Ballon-Koronarangioplastie (BCA) und Koronararterien-Bypass-Operation (CABG).

Absolute Indikationen für eine CABG sind das Vorliegen einer Stenose der linken Hauptkoronararterie oder einer Dreigefäßerkrankung, insbesondere bei reduzierter Ejektionsfraktion. Zusätzlich zu diesen beiden Indikationen ist eine CABG bei Patienten mit Zweigefäßerkrankung ratsam, wenn eine proximale Stenose des linken vorderen absteigenden Astes vorliegt. Eine CABG bei Patienten mit einer Stenose der linken Hauptkoronararterie erhöht die Lebenserwartung der Patienten im Vergleich zur medikamentösen Behandlung (die 5-Jahres-Überlebensrate nach CABG beträgt 90 %, mit medikamentöser Behandlung 60 %). Bei einer Dreigefäßerkrankung in Kombination mit einer linksventrikulären Dysfunktion ist eine CABG etwas weniger wirksam.

Die Koronarangioplastie ist eine Methode der sogenannten invasiven (oder interventionellen) Kardiologie. Bei der Koronarangioplastie werden üblicherweise Stents – endovaskuläre Prothesen aus Metall oder Kunststoff – in die Koronararterien eingesetzt. Der Einsatz von Stents reduziert nachweislich die Häufigkeit von Reverschlüssen und Restenosen der Koronararterien um 20–30 %. Tritt innerhalb eines Jahres nach der CAP keine Restenose auf, ist die Prognose für die nächsten 3–4 Jahre sehr gut.

Die Langzeitergebnisse der CAP sind noch nicht ausreichend untersucht. In jedem Fall wird bei den meisten Patienten der symptomatische Effekt – das Verschwinden der Angina pectoris – festgestellt.