Kaiserschnitt zum Wohle des Fötus

Derzeit wird die Rolle des Kaiserschnitts bei der Reduzierung der perinatalen Morbidität und Mortalität eingehend untersucht. Mehrere Studien haben gezeigt, dass mit der Ausweitung der Indikationen für diese Operation die perinatale Morbidität und Mortalität sinkt. Diese Indikatoren hängen jedoch weitgehend von der Aktualität der fetalen Zustandsbestimmung und dem Zeitpunkt der Operation ab. Wissenschaftler haben maßgeblich zur Entwicklung dieses Problems beigetragen. Bereits 1908 schrieb NN Fenomenov in seinem Handbuch „Operative Geburtshilfe“, dass im Interesse des Fötus ein Kaiserschnitt so früh wie möglich nach Beginn der Wehen durchgeführt werden sollte. Wissenschaftler weisen darauf hin, dass die Rolle des Kaiserschnitts bei der Reduzierung der perinatalen Morbidität und Mortalität bis zu einem gewissen Grad durch die Untersuchung des Geburtsverlaufs, der mit einer Totgeburt oder der Geburt von Kindern in einem Zustand schwerer Asphyxie endete, geklärt werden kann. Die Autoren zeigten, dass diese Geburten in 85 % der Beobachtungen mit einer Schwäche der Wehenkräfte einhergingen, die einer medikamentösen Therapie nur schlecht zugänglich war. Manche Frauen in den Wehen hatten gleichzeitig eine Übergeburt oder einen großen Fötus. Bei Steißgeburten ist die Kombination aus schwacher Wehenkraft und großem Fötus besonders ungünstig. In diesem Fall erneuert oder verschlimmert sich die in der ersten Wehenphase aufgetretene Schwäche der Wehenkraft in der zweiten Phase bei jeder zweiten Mutter, was zu einem schweren Zustand des Neugeborenen führt. Bemerkenswert ist, dass der Anteil älterer Erstgebärender, deren Kinder in schwerem Zustand geboren wurden, unbedeutend ist. Die Autoren schlussfolgern daher, dass die perinatale Morbidität und Mortalität durch eine Ausweitung der Kaiserschnittindikationen bei Frauen in den Wehen mit anhaltender Schwäche der Wehenkraft, insbesondere bei großem Fötus, Steißlage und Übergeburt, gesenkt werden kann. Der Erfolg eines Kaiserschnitts für den Fötus wird jedoch maßgeblich von der Aktualität der Operation bestimmt. Wissenschaftler weisen darauf hin, dass die perinatale Mortalität bei Kaiserschnitten während der Schwangerschaft 3 % betrug und bei 4,3 % der Neugeborenen Kinder mit schwerer Asphyxie geboren wurden. Der schwere Zustand der Kinder war auf schwere Formen einer Spättoxikose, eine vorzeitige Plazentalösung und eine extreme Frühgeburt der Kinder zurückzuführen.

Bei Kaiserschnitten während der Wehen mit einer Dauer von bis zu 16–17 Stunden ist die perinatale Mortalität signifikant, und die Geburtsrate von Kindern mit Asphyxie beträgt 7 %. Die der Operation vorausgehende Wehendauer von über 17 Stunden trug zu einem Anstieg der perinatalen Mortalität und der Geburtshäufigkeit von Kindern mit schwerer Asphyxie bei. Bei Kaiserschnitten während der Wehen war der Schweregrad des Zustands der Neugeborenen am häufigsten auf Asphyxie und intrakranielle Traumata zurückzuführen.

Der Zustand des Neugeborenen hängt vom Schweregrad der Spättoxikose der Mutter, der Aktualität und Art der Entbindung ab. Bei einem Kaiserschnitt war der Zustand der Kinder besser, wenn die Operation planmäßig durchgeführt wurde, bevor bei der Mutter schwere Komplikationen auftraten. Der Kaiserschnitt als Entbindungsmethode bei Patientinnen mit kombinierter Toxikose bietet gegenüber einer vaginalen Entbindung keine Vorteile. Bei schwerer Toxikose und ausbleibendem Effekt einer Intensivtherapie ist ein Kaiserschnitt jedoch gerechtfertigt, insbesondere bei Frauen mit Verdacht auf Immunschwäche. Bei der Diskussion der Taktiken des Schwangerschafts- und Geburtsmanagements unter Bedingungen einer Intensivtherapie bei schweren Formen der Spättoxikose wird angenommen, dass eine abdominale Entbindung bei Schwangeren mit dem schwersten Verlauf der Toxikose ohne therapeutischen Effekt und Vorhandensein eines lebensfähigen Fötus mit unreifem Gebärmutterhals sowie Verschlechterung des Zustands der Mutter oder des Fötus während der Spontanwehen ratsam ist.

Es ist auch notwendig, auf einen weiteren Umstand zu achten. So ist laut Forschungsdaten im letzten Jahrzehnt die perinatale Mortalität bei folgenden Arten geburtshilflicher Pathologien zurückgegangen: klinisch enges Becken, Gebärmutternarbe, abnorme Wehen. Bei diesen Gruppen schwangerer Frauen wurden keine Verluste von Kindern beobachtet. Gleichzeitig konnte die perinatale Mortalität bei Schwangeren mit Hochrisikofaktoren (Alter über 35 Jahre bei Erstgebärenden, erschwerte Geburtsanamnese, Beckenendlage des Fötus, extragenitale Erkrankungen, Spättoxikose usw.) bei Pathologien der Plazentaanheftung und -lösung noch nicht gesenkt werden. Es wird angenommen, dass der Einsatz eines Kaiserschnitts bei Pathologien, die das Leben des Fötus und Neugeborenen bedrohen, die Einrichtung einer Abteilung zur Pflege Frühgeborener und verletzter Neugeborener sowie die Verfügbarkeit von speziell geschultem Personal für Reanimationsmaßnahmen und Intensivpflege zur Senkung der perinatalen Mortalität beitragen.

Es ist auch wichtig, auf einen weiteren Punkt zu achten. Einige Autoren sind der Ansicht, dass die Ausweitung der Indikationen für Kaiserschnitte im Interesse des Fötus das Problem der Senkung der perinatalen Mortalität nicht löst. Ein realistischerer Faktor in dieser Hinsicht ist die flächendeckende Einführung einer Frühdiagnostik von intrauterinem Leiden und fetaler Hypoxie sowie deren Behandlung, die eine Reduzierung der Kaiserschnitthäufigkeit bei fetalen Indikationen ermöglicht. In diesem Zusammenhang ist es notwendig, andere Studien zu berücksichtigen. So haben Wissenschaftler gezeigt, dass eine relativ große Gruppe – 36,5 % – aus Frauen bestand, bei denen im Interesse des Fötus eine Bauchentbindung durchgeführt wurde. Eine umfassende Untersuchung des Fötus in 26,4 % aller beobachteten Fälle ermöglichte es, die Frage der Kaiserschnittentbindung ausschließlich im Interesse des Fötus frühzeitig zu thematisieren. Es wird vermutet, dass die Ausweitung der Operationsindikationen auf den Einsatz komplexer Maßnahmen zur Frühdiagnostik der fetalen Hypoxie und den Verzicht auf operative vaginale Entbindungen, die den Fötus traumatisieren, zurückzuführen ist. Bei der Analyse der Indikationsstruktur für einen Kaiserschnitt zum Wohle des Fötus weisen die Autoren darauf hin, dass die Häufigkeit dieser Operation in den letzten drei Jahrzehnten von 19,5 auf 51,3 % gestiegen ist. Dies ist hauptsächlich auf die Früherkennung einer fetalen Hypoxie zurückzuführen, die den Geburtsverlauf für den Fötus verbessert und die perinatale Mortalität senkt. Gleichzeitig ist die perinatale Mortalität nach geplanten Operationen deutlich niedriger als nach Notfalloperationen. Gleichzeitig betonen einige Ärzte, dass ein Kaiserschnitt vor Beginn der Wehen einen Risikofaktor für das Neugeborene darstellt. Der Grund dafür ist das Fehlen des Wehenfaktors, der eine notwendige physiologische Einflussgröße auf den Fötus darstellt und den rechtzeitigen Beginn kompensatorischer Reaktionen des Fötus und die optimale Gestaltung seines Übergangs ins extrauterine Leben sicherstellt. Sie betonen auch, dass die Anpassung von Kindern, die per Kaiserschnitt geboren wurden, in den ersten Lebenstagen schwieriger ist als bei physiologischen Geburten. Daher schlagen einige Ärzte vor, Prednisolon in die Nabelschnurgefäße von Kindern zu geben, die per Kaiserschnitt geboren wurden.

Nach Ansicht einiger Ärzte sind die Reserven zur Senkung der Perinatal- und Müttersterblichkeit nicht mit einer Zunahme der Kaiserschnitthäufigkeit verbunden, sondern in einem rationalen Schwangerschafts- und Geburtsmanagement sowie der rechtzeitigen Diagnose und Behandlung geburtshilflicher und extragenitaler Pathologien in Geburtskliniken verankert. Die meisten Wissenschaftler weisen darauf hin, dass eine rechtzeitige Operation zur Senkung der Perinatalsterblichkeit beiträgt. Daher ist der aktuelle Stand der Frage der abdominalen Entbindung im Interesse des Feten unzureichend entwickelt, und die aussagekräftigsten Indikatoren für die Durchführung der Operation am Ende der Schwangerschaft, während der Wehen, wurden nicht entwickelt. Daher sollten bei der Entwicklung von Indikationen und Kontraindikationen für einen Kaiserschnitt auf der Grundlage klinischer und Verlaufsbeobachtungen zwei Hauptaspekte dieser Problematik unterschieden werden:

• Identifizierung der aussagekräftigsten Anzeichen für fetale Not mithilfe verschiedener objektiver Methoden;
• ein umfassender Ansatz zur Beseitigung fetaler Funktionsstörungen und zur Bestimmung des Zeitpunkts für einen Kaiserschnitt, da eine späte Operation mit irreversiblen Veränderungen der Organe und Systeme des Fötus sowohl kurzfristig als auch langfristig zu prognostisch schlechten Ergebnissen führt.

In der ausländischen Literatur wurden bedeutende Fortschritte bei Arbeiten erzielt, die auch moderne Indikationen für Kaiserschnitte im Interesse des Fötus diskutieren. Eine kritische Analyse einer Reihe von Arbeiten gibt jedoch keinen Anlass, auch nicht allgemein von einer Einheit in der Entwicklung dieses Themas zu sprechen. Es ist die Vielfalt der Positionen und Standpunkte, die von der Komplexität des Problems zeugt. In den letzten Jahren wurden zahlreiche spezifische Studien zu diesem Thema veröffentlicht. Ihr Wert steht außer Zweifel. Es ist jedoch anzumerken, dass es bisher nicht gelungen ist, signifikante methodische Ergebnisse zu erzielen, insbesondere bei der umfassenden Beurteilung des Zustands des Fötus, die einem breiten Kreis praktizierender Ärzte zugänglich ist, und solche Ergebnisse wurden mit besonderen Hoffnungen erwartet. Gleichzeitig bleibt die Rolle der fetalen Überwachung bei der Zunahme der Kaiserschnitthäufigkeit in den Vereinigten Staaten umstritten. Laut Mann und Gallant ist die Häufigkeit von Kaiserschnitten in den USA in den letzten vier Jahren von 6,8 auf 17,1 % gestiegen, während sie aufgrund von fetalem Distress auf 28,2 % anstieg und in den letzten zwei Jahren auf 11,7 % sank. Ein identisches Muster ist auch in der Arbeit von Gilstrap, Hauth et al. zu beobachten. Ein besonderer Anstieg der Kaiserschnitte zum Wohle des Fötus ist in Krankenhäusern zu beobachten, die als Perinatalzentren fungieren. Die Analyse der Entwicklungstrends dieses Problems bei der Entwicklung von Indikationen für diesen Eingriff ergab signifikante Veränderungen beim Missverhältnis von Becken und Kopf des Fötus, Blutungen im dritten Schwangerschaftstrimester und anomalen Positionen des Fötus. Gleichzeitig muss gesagt werden, dass die meisten US-amerikanischen Institutionen Vakuumtraktion und Vakuumextraktion des Fötus sowie Geburtszangen ablehnen. Gleichzeitig ermöglichten eine umfassende Beurteilung des fetalen Leidens während der Wehen mittels Kardiotokographie und Bestimmung des tatsächlichen pH-Werts an der Haut des fetalen Kopfes (Zaling-Test) sowie die festgestellten Korrelationen zwischen dem fetalen pH-Wert und der fetalen Verzögerung, die Häufigkeit des bedrohten Zustands des Fötus von 24,4 auf 11,7 % zu reduzieren. Die reduzierte perinatale Mortalitätsrate betrug 9,8 % pro 1000 Neugeborene mit einem Gewicht über 1000 g. Eine Reihe von Autoren empfiehlt einen breiteren Einsatz von Kaiserschnitten bei hypertensiven Zuständen während der Schwangerschaft, bei schweren Formen der Spättoxikose und Eklampsie. Einige Autoren betrachten das Problem der pränatalen fetalen Belastung in der Gruppe der Hochrisikoschwangeren detailliert, insbesondere bei Komplikationen wie Hypertonie, Spättoxikose, Diabetes mellitus, fetaler Hypotrophie und fetaler Wachstumsverzögerung. Die Autoren empfehlen in solchen Situationen einen Oxytocintest und bei festgestellten hypoxischen Dezelerationen vom Typ Deep-H, da bei solchen Reaktionen selbst normale Wehen eine Gefahr für den Fötus darstellen können. Solche schwangeren Frauen sollten laut den Autoren per Kaiserschnitt entbunden werden.Intranataler fetaler Distress tritt bei komplizierten Wehen auf. In diesem Fall ist fetales Leiden (nach der Terminologie ausländischer Autoren - fetaler Distress) bei Frühgeburten, Placenta praevia und Plazentaablösung sowie bei der Anwendung von Wehenmitteln möglich. Das Vorhandensein von Mekonium im Fruchtwasser während der Wehen kann ein objektiver Indikator für einen niedrigen fetalen pO sein.₂ und damit fetales Leiden. Diese Komplikationen sind eine Indikation für eine Überwachung während der Wehen, die eine rechtzeitige Feststellung einer fetalen Hypoxie ermöglicht und dadurch die Kaiserschnitthäufigkeit erhöht und gleichzeitig die perinatale Mortalität senkt. In diesem Fall äußert sich die fetale Asphyxie in Form hypoxischer Dezelerationen. Zusätzlich können diese Dezelerationen durch eine Kompression der Nabelschnur verursacht werden. In diesem Fall ist ein pH-Wert der Kopfhaut von 7,25 oder weniger eine Indikation für eine chirurgische Entbindung.

Es ist auch wichtig, das Gestationsalter zu berücksichtigen, da ein Kaiserschnitt zwischen der 37. und 38. Schwangerschaftswoche das Risiko der Entwicklung hyaliner Membranen um das Zehnfache erhöht. Daraus folgt eine wichtige logische Schlussfolgerung und Empfehlung: Um den Operationszeitpunkt festzulegen, sollte das Lecithin/Sphingomyelin-Verhältnis mittels Amniozentese bestimmt werden. Einige Autoren weisen darauf hin, dass die Häufigkeit von Kaiserschnitten weltweit zugenommen hat und in den meisten Fällen diese Zunahme der Operationshäufigkeit mit Indikationen von Seiten des Fötus zusammenhängt. Laut Manuel, Mohan und Sambavi wurden bei 22,5 % der Frauen Kaiserschnitte zum Wohle des Fötus durchgeführt. Jones und Caire haben Trends bei der Entwicklung von Kaiserschnittindikationen anhand ihrer eigenen Daten und Materialien von 50 anderen US-Instituten analysiert und konnten zeigen, dass Kaiserschnitte für Mutter und Fötus besser sind als schwere Geburtszangen. Elert und andere stellten fest, dass aufgrund fetaler Hypoxie in 32,1 % der Fälle ein Kaiserschnitt durchgeführt wurde. So liegt in der modernen Geburtshilfe die Häufigkeit von Kaiserschnitten bei fetalen Indikationen zwischen 26,1 % (Patek, Larsson) und 61,6 % (Eberhardinger, Hirschfeld) und bei mütterlichen Indikationen nur bei 5 %, bei den übrigen Frauen hauptsächlich bei Beckenendlage des Fötus.

Eine weitere Schwierigkeit besteht darin, dass die Frage der Kaiserschnittindikation in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Überwachung des fetalen Zustands während Schwangerschaft und Geburt nicht ausreichend geklärt ist. Spezielle Forschungsmethoden entstanden bekanntermaßen erst später mit der Entwicklung der klinischen Perinatologie. Grundsätzlich sollte die Kaiserschnittindikation auf einer möglichst vollständigen fetalen Untersuchung beruhen. Die Autoren betonen, dass eine gute Beherrschung der Analyse von Überwachungsdaten erforderlich ist, um bereits im Frühstadium fetaler Leiden Indikationen für einen Kaiserschnitt zu erkennen. Die Ergebnisse mehrerer Studien zeigen, dass die Überwachung nicht zu einer Erhöhung der Kaiserschnitthäufigkeit führt, sondern den Zustand des Fetus intranatal genauer beurteilt. Angesichts der Komplexität dieser Problematik schlagen Wissenschaftler vor, den Zeitpunkt eines erneuten Kaiserschnitts durch Ultraschallbestimmung der biparietalen Größe zu bestimmen. Beträgt die biparietale Größe in der 38. Schwangerschaftswoche 9,3 cm oder mehr, kann die Operation ohne zusätzliche Methoden zur Bestimmung des fetalen Reifegrads durchgeführt werden. Bei diesen Untersuchungen hatte kein einziges Kind hyaline Membranen. Bei der Hälfte der klinischen Untersuchungen führten die Autoren eine Amniozentese durch, um das Lecithin/Sphingomyelin-Verhältnis zu bestimmen. Alle Kinder waren gesund.

In einer Reihe von Arbeiten wird den Fragen der Indikationen für einen Kaiserschnitt und dem Risiko eines Atemnotsyndroms bei einigen Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen nicht weniger Aufmerksamkeit geschenkt. So glauben Goldberg, Cohen und Friedman, dass das Vorhandensein von Wehen vor dem Kaiserschnitt das Risiko eines Atemnotsyndroms nicht verringerte und nur eine vorzeitige Plazentalösung es erhöhte. Das Risiko eines Atemnotsyndroms bei Neugeborenen hängt eng mit dem Gestationsalter zusammen und ist bei per Kaiserschnitt geborenen Kindern möglicherweise höher als bei vaginal entbundenen Kindern.

Einige Forscher berichten von einem erhöhten Risiko eines Atemnotsyndroms in Abhängigkeit von den Indikationen für einen Kaiserschnitt, darunter Blutungen vor der Geburt, Diabetes mellitus, späte Toxikose und abnorme Kardiotokographie-Kurven. Fedrick und Butler weisen darauf hin, dass das Atemnotsyndrom häufiger bei Neugeborenen auftritt, die per geplantem Kaiserschnitt (ohne Wehen) geboren wurden, als bei Kindern, die per Operation mit eingesetzten Wehen geboren wurden. Deshalb empfehlen manche Ärzte die intravenöse Gabe von Oxytocin zusammen mit 3–4 Uteruskontraktionen im Abstand von 10 Minuten über einen Zeitraum von 30–60 Minuten vor der Operation, um einem Atemnotsyndrom und hyalinen Membranen vorzubeugen. Auf diese Weise konnte die Entwicklung eines Atemnotsyndroms bei 70 Neugeborenen, die zwischen der 34. und 41. Schwangerschaftswoche geboren wurden, sowie bei 13,3 % der Kontrollgruppe verhindert werden.

Das Problem der erhöhten Kaiserschnitthäufigkeit bei fetaler Überwachung sowohl bei Schwangeren als auch bei Gebärenden bleibt ungeklärt. Neutra et al. stellten jedoch keine erhöhte Operationshäufigkeit mit fetaler Überwachung fest. Hollmen beobachtete bei Kaiserschnitten unter Vollnarkose eine 35%ige Abnahme des Blutflusses im Intervillösen Raum. Hollmen et al. stellten bei Neugeborenen in den ersten beiden Lebenstagen unter längerer Periduralanästhesie ausgeprägte Sang-Reflexe fest.

So zeigt eine Analyse der aktuellen Literaturdaten, dass weder von klar definierten Indikationen für einen Kaiserschnitt im Interesse des Feten noch von völlig unterschiedlichen Standpunkten zu dieser Frage gesprochen werden kann.

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