Kaiserschnitt

Ein Kaiserschnitt ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem der Fötus und die Plazenta nach der Durchtrennung der Gebärmutter entfernt werden.

Ein Kaiserschnitt ist eine offene Geburtsoperation, bei der das Baby durch einen Bauchschnitt in der Gebärmutterwand entfernt wird. In den meisten Fällen ist die Frau während der Wehen bei Bewusstsein und kann kurz nach dem Eingriff bei ihrem Neugeborenen sein.

Wenn Sie schwanger sind, denken Sie daran, dass Ihre Chancen auf eine natürliche Geburt recht hoch sind. In manchen Fällen ist jedoch zur Sicherheit von Mutter und Kind ein Kaiserschnitt besser. Auch wenn Sie eine vaginale Geburt planen, sollten Sie sich daher über Kaiserschnitte als letzte Möglichkeit informieren.

Epidemiologie

Die Kaiserschnittrate in den Vereinigten Staaten lag bei 21–22 %.

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Indikationen für einen Kaiserschnitt

Absolute Indikationen für einen Kaiserschnitt

Absolute Indikationen sind Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, bei denen eine andere Entbindungsart (auch unter Berücksichtigung der fetalzerstörenden Operation) eine tödliche Gefahr für die Mutter darstellt:

• vollständige Placenta praevia;
• schwere und mittelschwere Formen der vorzeitigen Ablösung einer normal gelegenen Plazenta mit unvorbereitetem Geburtskanal;
• drohende Gebärmutterruptur;
• absolut schmales Becken;
• Tumoren und Narbenstenosen, die die Geburt des Fötus verhindern.

Bei absoluten Indikationen für einen Kaiserschnitt werden alle anderen Erkrankungen und Kontraindikationen nicht berücksichtigt.

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Relative Indikationen für einen Kaiserschnitt

Relative (von Mutter und Fötus) Indikationen ergeben sich, wenn eine Entbindung durch den natürlichen Geburtskanal nicht ausgeschlossen werden kann, jedoch ein hohes Risiko der perinatalen Mortalität und eine Gefährdung der Gesundheit oder des Lebens der Mutter besteht. Diese Indikationsgruppe basiert auf dem Prinzip der Erhaltung der Gesundheit und des Lebens von Mutter und Fötus. Daher wird ein Kaiserschnitt unter zwingender Berücksichtigung der Bedingungen und Kontraindikationen durchgeführt, die den Zeitpunkt und die Methode der Operation bestimmen.

Indikationen für einen Kaiserschnitt während der Schwangerschaft

• Vollständige Placenta praevia.
• Unvollständige Placenta praevia mit starken Blutungen.
• Vorzeitige Ablösung einer normal gelegenen Plazenta mit starken Blutungen oder dem Vorliegen einer intrauterinen Hypoxie.
• Versagen der Gebärmutternarbe nach Kaiserschnitt oder anderen Operationen an der Gebärmutter.
• Zwei oder mehr Narben an der Gebärmutter nach einem Kaiserschnitt.
• Anatomisch schmales Becken mit Verengungsgrad II-IV, Tumor oder Deformation der Beckenknochen.
• Zustand nach Operationen an Hüftgelenken und Beckenknochen, Wirbelsäule.
• Fehlbildungen der Gebärmutter und der Vagina.
• Tumore der Beckenorgane, die den Geburtskanal blockieren.
• Mehrere große Uterusmyome, Degeneration myomatöser Knoten, tiefe Knotenlage.
• Schwere Formen der Gestose ohne Therapieerfolg und unvorbereitetem Geburtskanal.
• Schwere extragenitale Erkrankungen.
• Narbige Verengung des Gebärmutterhalses und der Vagina nach plastischer Chirurgie zum Vernähen urogenitaler und intestinal-vaginaler Fisteln.
• Zustand nach Dammriss dritten Grades bei einer früheren Geburt.
• Ausgeprägte Krampfadern in der Vagina und Vulva.
• Querlage des Fötus.
• Siamesische Zwillinge.
• Beckenendlage des Feten bei einem Fetalgewicht von mehr als 3600 g und weniger als 1500 g oder bei anatomischen Veränderungen im Becken.
• Beckenendlage oder Querlage eines Fötus bei Mehrlingsschwangerschaften.
• Drei oder mehr Föten bei einer Mehrlingsschwangerschaft.
• Chronische intrauterine fetale Hypoxie, fetale Unterernährung, nicht zugänglich für eine medikamentöse Therapie.
• Hämolytische Erkrankung des Fötus bei unvorbereitetem Geburtskanal.
• Eine Vorgeschichte langfristiger Unfruchtbarkeit in Kombination mit anderen erschwerenden Faktoren.
• Schwangerschaft infolge der Anwendung assistierter Technologien (In-vitro-Fertilisation, künstliche Befruchtung mit Sperma) mit einer komplizierten geburtshilflichen und gynäkologischen Vorgeschichte.
• Übertragene Schwangerschaft in Kombination mit einer komplizierten geburtshilflichen und gynäkologischen Vorgeschichte, einem unvorbereiteten Geburtskanal und fehlender Wirkung der Geburtseinleitung.
• Extragenitaler Krebs und Gebärmutterhalskrebs.
• Verschlimmerung einer Herpesinfektion des Genitaltrakts.

Indikationen für einen Kaiserschnitt während der Geburt

• Klinisch schmales Becken.
• Vorzeitiger Blasensprung und fehlende Wirkung der Geburtseinleitung.
• Geburtsanomalien, die nicht auf eine medikamentöse Therapie ansprechen.
• Akute intrauterine Hypoxie des Fötus.
• Vorzeitige Ablösung einer normal oder tief liegenden Plazenta.
• Drohender oder beginnender Gebärmutterriss.
• Präsentation oder Vorfall der Nabelschnurschlingen.
• Falsche Einlage oder Präsentation des fetalen Kopfes (frontal, vordere Ansicht des Gesichts, hintere Ansicht des hoch aufragenden geraden Stands der Sagittalnaht).
• Ein Zustand qualvoller Qual oder plötzlicher Tod einer Frau bei der Geburt eines lebenden Fötus.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

• Anästhesist: Notwendigkeit einer Entbindung im Bauchraum.
• Neonatologe-Reanimator: Die Notwendigkeit von Reanimationsmaßnahmen bei der Geburt eines Neugeborenen mit mittelschwerer und schwerer Asphyxie.

Warum wird ein Kaiserschnitt durchgeführt?

Erfolgreiche Entbindung mit günstiger Prognose für Mutter und Neugeborenes.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Das Vorliegen von Indikationen für einen Kaiserschnitt.

Voraussetzungen für einen Kaiserschnitt

• Ein lebender und lebensfähiger Fötus (bei absoluten Indikationen nicht immer möglich).
• Fehlen von Symptomen eines Infektionsprozesses während der Geburt.
• Blase entleeren.
• Wahl des optimalen Zeitpunkts für die Operation (sie sollte nicht überstürzt oder als „Verzweiflungsoperation“ durchgeführt werden).
• Die Anwesenheit eines Arztes, der mit der Operationstechnik vertraut ist, eines Anästhesisten.
• Einwilligung einer schwangeren Frau (Gebärenden) zur Operation.

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Medikamentöse Therapie

Anästhesiebehandlung: allgemeine Mehrkomponentenanästhesie, Regionalanästhesie.

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Screening

Rechtzeitige Registrierung und Überwachung schwangerer Frauen, die per Kaiserschnitt entbunden werden müssen, insbesondere mit einer Narbe an der Gebärmutter nach chirurgischen Eingriffen.

Klassifizierung des Kaiserschnitts

• Ein abdominaler Kaiserschnitt wird durch einen Schnitt in der vorderen Bauchdecke durchgeführt. Er wird als Entbindungsoperation durchgeführt, seltener auch, um eine Schwangerschaft aus medizinischen Gründen in der 16.–28. Woche abzubrechen.
• Der vaginale Kaiserschnitt wird durch den vorderen Teil des Scheidengewölbes durchgeführt (derzeit nicht verwendet).
• Der intraperitoneale Kaiserschnitt wird im unteren Abschnitt der Gebärmutter durch einen Querschnitt durchgeführt.
• Ein Kaiserschnitt wird in folgenden Fällen durchgeführt:
  • ausgeprägter Verwachsungsprozess im unteren Gebärmutterabschnitt nach einer vorangegangenen Operation;
  • ausgeprägte Krampfadern;
  • großer myomatöser Knoten;
  • eine unzureichende Narbe nach einem früheren Kaiserschnitt;
  • vollständige Placenta praevia mit Übergang zur Vorderwand der Gebärmutter;
  • Frühgeburt und nicht entfalteter unterer Gebärmutterabschnitt;
  • verschmolzene Zwillinge;
  • vernachlässigte Querlage des Fötus;
  • ein toter oder sterbender Patient, wenn der Fötus lebt;
  • vorausgesetzt, dass der Chirurg keine Erfahrung mit der Durchführung eines Kaiserschnitts im unteren Gebärmutterabschnitt hat.
• Ein isthmisch-korporaler Kaiserschnitt wird bei Frühschwangerschaften und nicht entfaltetem unteren Gebärmutterabschnitt durchgeführt.
• Ein extraperitonealer Kaiserschnitt oder ein Kaiserschnitt im unteren Gebärmutterabschnitt mit vorübergehender Isolierung der Bauchhöhle ist bei einer möglichen oder bestehenden Infektion, einem lebenden und lebensfähigen Fötus und fehlenden Bedingungen für eine vaginale Entbindung angezeigt. Diese Methode wurde nach Einführung wirksamer Antibiotika in die Praxis und aufgrund häufiger Fälle von Blasen- und Harnleiterschäden praktisch aufgegeben.

Die optimale Methode ist ein Kaiserschnitt im unteren Gebärmutterabschnitt mit einem Querschnitt.

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Stadien eines Kaiserschnitts

Phasen der Durchführung eines Kaiserschnitts im unteren Gebärmutterabschnitt mit Querschnitt.

• Präparation der vorderen Bauchwand: transversale suprapubische Inzision nach Pfannenstiel (am häufigsten verwendet), transversale Inzision nach Joel-Cohen, longitudinale untere Mittellinieninzision.
• Erkennen und Korrigieren einer Uterusrotation: Bringen der Gebärmutter in eine Mittellinienposition, um einen Schnitt entlang des Gebärmutterrandes und eine Verletzung des Gefäßbündels zu vermeiden.
• Eröffnung der Vesikouterinfalte: Nach der Präparation der Vesikouterinfalte wird das Bauchfell maximal 1–1,5 cm zurückgezogen, um Blutungen und die Bildung von Hämatomen unter der Bauchfellfalte nach der Operation zu verhindern.
• Uterusdissektion: Querschnittsdissektion des unteren Uterusabschnitts nach Gusakov oder Derfler.
• Die Entfernung des Fötus muss vorsichtig erfolgen, insbesondere wenn es sich um einen großen oder zu früh geborenen Fötus handelt.
  • Bei Schädellage umfasst die rechte Handfläche den Kopf und dreht den Hinterkopf nach vorne, wodurch der Kopf nach vorne verschoben wird. Der Assistent drückt leicht auf den unteren Teil der Gebärmutter, und der Kopf kommt aus der Gebärmutter heraus.
  • Liegt der Kopf weit über der Gebärmutterschnittlinie, sollten Sie ihn im Bereich des fetalen Halses mit der Hand greifen und nach unten senken.
  • Nachdem der Kopf aus der Gebärmutter entfernt wurde, wird er mit beiden Handflächen an den Wangen-Schläfen-Bereichen gegriffen und unter vorsichtigem Zug werden beide Schultern nach und nach entfernt.
  • Bei einer reinen Beckenendlage wird der Fetus durch die Leistenfalte herausgeholt, bei einer Fußlage durch das nach vorne gerichtete Bein.
  • In der Querposition des Fötus wird das vordere Bein von Hand in die Gebärmutterhöhle eingeführt, der Fötus gedreht und extrahiert. Der Kopf wird mit einer Technik herausgezogen, die mit der Morisot-Levre-Technik identisch ist. Um eitrig-septischen Komplikationen nach dem Abklemmen der Nabelschnur vorzubeugen, sollte eines der Breitbandantibiotika aus der Penicillin- und Cephalosporin-Gruppe (Ampicillin, Cefazolin, Cefotaxim 1 g usw.) intravenös verabreicht und die Verabreichung 6 und 12 Stunden nach der Operation fortgesetzt werden.

Überwachung des Blutverlusts: Nach der Entbindung des Kindes wird 1 ml einer 0,02%igen Methylergometrinlösung in den Gebärmuttermuskel injiziert und mit der intravenösen Verabreichung von 5 Einheiten Oxytocin, verdünnt in 400 ml einer 0,9%igen Natriumchloridlösung, begonnen.

• An den Ecken des Gebärmutterschnitts werden hämostatische Klammern angebracht.
• Entfernung der Plazenta: Die Entfernung der Plazenta muss unmittelbar nach der Geburt des Kindes durch Ziehen der Nabelschnur oder durch manuelles Ablösen und Ausstoßen der Plazenta sowie anschließende Inspektion der Gebärmutterwände erfolgen.
• Erweiterung des Gebärmutterhalskanals: Um bei Operationen in der Schwangerschaft einen ungehinderten Abfluss des Wochenflusses zu gewährleisten, ist eine Erweiterung des Gebärmutterhalskanals mit dem Finger oder einem Hegar-Dilatator notwendig.
• Vernähen der Gebärmutterwunde: Anlegen einer einreihigen fortlaufenden Vicryl(Dexon)-Naht an die Gebärmutter mit Punktion der Schleimhaut, Peritonisation durch die vesikouterine Falte des Bauchfells mittels einer einreihigen fortlaufenden Vicryl(Dexon)-Naht.
• Naht der vorderen Bauchdecke:
  • bei einem Längsschnitt werden das Peritoneum und die Muskeln mit einer fortlaufenden Dexon- oder Vicrylnaht vernäht, die Aponeurose mit separaten Vicryl- oder Nylonnähten, das Unterhautgewebe mit separaten resorbierbaren Nähten und auf die Haut werden separate Nylon- oder Seidennähte aufgebracht;
  • Bei einer Querschnittspräparation werden das Peritoneum und die Muskeln mit einer fortlaufenden Dexon- oder Vicryl-Naht vernäht, die Aponeurose mit einer fortlaufenden, umlaufenden Maxon- oder Polydioxanon-Naht, in der Mitte wird zur Verstärkung eine Reverdin-Naht angelegt, im Unterhautgewebe werden Einzelnähte (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone) angelegt, auf der Haut werden eine fortlaufende intradermale Naht (Dermalone, Ethylone) und Einzelnähte sowie chirurgische Klammern angebracht.

Wie kann man einen Kaiserschnitt verhindern?

• Angemessenes Management von Schwangerschaft und Geburt.
• Rationelle Geburtsbegleitung durch den natürlichen Geburtskanal bei Geburtsanomalien unter Einsatz moderner gebärmutterstärkender, krampflösender und schmerzstillender Medikamente.

Kontraindikationen für einen Kaiserschnitt

• Fehlgeschlagener Versuch einer vaginalen Entbindung (Geburtszange, Vakuumextraktion des Fötus).
• Ungünstige Zustände des Fötus (intrauteriner Tod, schwere Frühgeburt, langfristige intrauterine Hypoxie des Fötus, bei der eine Totgeburt oder ein früher Tod des Fötus nicht ausgeschlossen werden kann, mit dem Leben unvereinbare Missbildungen des Fötus).

Diese Kontraindikationen sind nur dann von Bedeutung, wenn die Operation im Interesse des Fötus durchgeführt wird. Liegen seitens der Mutter Indikationen für einen Kaiserschnitt vor, werden die Kontraindikationen nicht berücksichtigt.

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Komplikationen nach Kaiserschnitt

• Chirurgisch: Erweiterung des Einschnitts an der Gebärmutter in Richtung Parametrium und Schädigung der Gefäßbündel, Verletzung der Blase, des Harnleiters, des Darms, Verletzung des vorangehenden Teils des Fötus, Nähen der Blase, Nähen des oberen Wundrands des unteren Gebärmutterabschnitts an seiner Rückwand, innere und äußere Blutungen, Hämatome verschiedener Lokalisation.
• Anästhesiologisches Syndrom: Aortokavales Syndrom, Aspirationssyndrom (Mendelson-Syndrom), fehlgeschlagener Versuch einer Trachealintubation.
• Postoperativ eitrig-septisch: Subinvolution der Gebärmutter, Endometritis, Peritonitis, Sepsis, Thrombophlebitis, tiefe Venenthrombose.

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Prognose nach Kaiserschnitt

Bei einer Kaiserschnittrate von 16,7 % lag die Sterblichkeitsrate bei 0,08 %. Todesfälle nach einem Kaiserschnitt machten mehr als 50 % aller Müttersterbefälle aus.

Die perinatale Mortalitätsrate betrug 11,4 pro 1.000 Lebend- und Totgeburten, wobei das Verhältnis von Totgeburten zur frühen neonatalen Mortalität 1:1 betrug (53 bzw. 47 %).

Patientenaufklärung

Der Mutter muss beigebracht werden, wie sie ihre Brustdrüsen und äußeren Geschlechtsorgane pflegt und die Funktionen ihrer Blase und ihres Darms kontrolliert.

Weitere Betreuung des Patienten

Bei einem problemlosen postoperativen Verlauf wird den Patientinnen empfohlen, sich einige Stunden nach der Operation im Bett umzudrehen und am zweiten Tag wieder zu gehen. Am fünften Tag wird eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, um die Größe der Gebärmutter, ihre Gebärmutterhöhle, den Zustand der Nähte nach dem Kaiserschnitt und Hämatome zu beurteilen. Am sechsten und siebten Tag werden die Nähte aus der vorderen Bauchdecke entfernt. Am neunten und zehnten Tag wird die Patientin nach Hause entlassen.

ICD-10-Code

• 082 Einzelgeburt, Entbindung per Kaiserschnitt
• 084.2 Mehrlingsgeburten, ausschließlich durch Kaiserschnitt.