Kardiotokographie

Derzeit ist die Kardiotokographie (CTG) die führende Methode zur Beurteilung des Funktionszustands des Fötus. Man unterscheidet zwischen indirekter (externer) und direkter (interner) Kardiotokographie. Während der Schwangerschaft wird ausschließlich die indirekte Kardiotokographie eingesetzt. Ein klassisches Kardiotokogramm besteht aus zwei zeitlich überlagerten Kurven. Eine davon zeigt die fetale Herzfrequenz, die andere die Uterusaktivität. Die Uterusaktivitätskurve erfasst neben den Uteruskontraktionen auch die motorische Aktivität des Fötus.

Informationen über die Herzaktivität des Fötus werden mithilfe eines speziellen Ultraschallsensors gewonnen, dessen Funktionsweise auf dem Doppler-Effekt beruht.

Die direkte Kardiotokographie wird während der Wehen eingesetzt. Die Untersuchung basiert auf der Aufzeichnung eines fetalen EKGs. Bei dieser Methode wird, nachdem das Fruchtwasser freigesetzt wurde und sich der Gebärmutterhals mindestens 3 cm geöffnet hat, eine spiralförmige EKG-Elektrode am Kopf des Fötus und eine weitere Elektrode am Oberschenkel der Frau angebracht. Es ist zu beachten, dass diese Methode eine qualitativ hochwertigere fetale Herzfrequenzkurve ermöglicht.

Moderne Herzmonitore sind zudem mit einem Dehnungsmessstreifen-Sensor ausgestattet. Mit Hilfe eines solchen Sensors wird neben der kontraktilen Aktivität der Gebärmutter auch die motorische Aktivität des Fötus erfasst.

Während der Untersuchung wird der Ultraschallsensor an der vorderen Bauchdecke der Frau an der Stelle platziert, an der der fetale Herzschlag am besten hörbar ist, und mit einem speziellen Gurt gesichert. Der Sensor wird installiert, sobald die Ton-, Licht- oder Grafikanzeigen im Gerät eine stabile fetale Herzaktivität anzeigen. Der externe Dehnungsmessstreifensensor wird an der vorderen Bauchdecke der Frau installiert und mit einem Gurt gesichert.

Es gibt auch pränatale Herzmonitore, bei denen mit einem Ultraschallsensor zwei Kurven gleichzeitig aufgezeichnet werden: die Herzfrequenz des Fötus und seine motorische Aktivität. Die Machbarkeit solcher Geräte liegt darin begründet, dass bei Verwendung eines Ultraschallsensors deutlich mehr fetale Bewegungen aufgezeichnet werden als bei Verwendung eines Dehnungsmessstreifens.

Die Kardiotokographie-Aufzeichnung wird durchgeführt, während die Frau auf dem Rücken, auf der Seite oder im Sitzen liegt.

Verlässliche Informationen über den Zustand des Fötus können mit dieser Methode nur im dritten Schwangerschaftstrimester (32.–33. Woche) gewonnen werden. Das liegt daran, dass zu diesem Zeitpunkt der Schwangerschaft der Myokardreflex und alle anderen Arten fetaler Aktivität ausgereift sind und die Art seiner Herztätigkeit erheblich beeinflussen. Gleichzeitig etabliert sich in dieser Phase der Aktivitäts-Ruhe-Zyklus (Schlaf) des Fötus. Die durchschnittliche Dauer des aktiven Zustands des Fötus beträgt 50–60 Minuten, die des ruhigen Zustands 15–40 Minuten. Der wichtigste Zeitraum bei der Beurteilung des Zustands des Fötus mittels Kardiotokographie ist die aktive Phase, da die Veränderungen der Herzaktivität während der Ruhephase nahezu identisch mit denen sind, die bei gestörtem Zustand des Fötus beobachtet werden. Daher sollte die Aufzeichnungsdauer unter Berücksichtigung des schlafähnlichen Zustands des Fötus zur Vermeidung von Fehlern mindestens 60 Minuten betragen.

Bei der Dekodierung von Kardiotokogrammen werden die Amplitude der momentanen Schwingungen und die Amplitude der langsamen Beschleunigungen analysiert, der Wert der basalen Herzfrequenz ermittelt und der Wert der Verzögerungen berücksichtigt.

Die Entschlüsselung des Kardiotokogramms beginnt üblicherweise mit der Analyse der Basisherzfrequenz (Basalrhythmus). Der Basalrhythmus ist die durchschnittliche Herzfrequenz des Fötus, die 10 Minuten oder länger unverändert bleibt. Beschleunigungen und Verzögerungen werden nicht berücksichtigt. Im physiologischen Zustand des Fötus unterliegt die Herzfrequenz ständigen kleinen Veränderungen, die auf die Reaktionsfähigkeit des autonomen Systems des Fötus zurückzuführen sind.

Die Herzfrequenzvariabilität wird anhand von Momentanschwingungen beurteilt. Dabei handelt es sich um schnelle, kurzzeitige Abweichungen der Herzfrequenz vom Grundniveau. Die Schwingungen werden während einer 10-minütigen Untersuchung in Bereichen ohne langsame Beschleunigungen gezählt. Obwohl die Bestimmung der Schwingungsfrequenz einen gewissen praktischen Nutzen haben kann, ist ihre Anzahl während einer visuellen Beurteilung des Kardiotokogramms nahezu unmöglich. Daher beschränkt man sich bei der Analyse des Kardiotokogramms in der Regel auf die Zählung der Amplitude der Momentanschwingungen. Man unterscheidet zwischen geringen Schwingungen (weniger als 3 Herzschläge pro Minute), mittleren (3–6 pro Minute) und hohen (mehr als 6 pro Minute). Hohe Schwingungen deuten in der Regel auf einen guten Zustand des Fötus hin, während geringe Schwingungen auf eine Erkrankung hinweisen.

Bei der Analyse eines Kardiotokogramms wird besonders auf langsame Beschleunigungen geachtet. Ihre Anzahl, Amplitude und Dauer werden gezählt. Abhängig von der Amplitude langsamer Beschleunigungen werden folgende Kardiotokogrammvarianten unterschieden:

• still oder monoton mit geringer Beschleunigungsamplitude (0–5 Kontraktionen pro Minute);
• leicht wellenförmig (6–10 Kontraktionen pro Minute);
• induzierend (11–25 Kontraktionen pro Minute);
• Saltatorische oder springende Wehen (mehr als 25 Kontraktionen pro Minute).

Das Vorhandensein der ersten beiden Rhythmusvarianten weist normalerweise auf eine Störung des Zustands des Fötus hin, während die letzten beiden auf einen guten Zustand hinweisen.

Neben Schwingungen oder Beschleunigungen wird bei der Dekodierung von Kardiotokogrammen auch auf Dezelerationen (Verlangsamung der Herzfrequenz) geachtet. Unter Dezelerationen versteht man Episoden einer Verlangsamung der Herzfrequenz um 30 oder mehr Kontraktionen, die 30 Sekunden oder länger dauern. Dezelerationen treten üblicherweise während der Uteruskontraktionen auf, können aber in einigen Fällen sporadisch sein, was in der Regel auf eine erhebliche Störung des Zustands des Fötus hinweist. Es gibt drei Haupttypen von Dezelerationen.

• Typ I – Die Verzögerung tritt mit Beginn der Kontraktion auf und hat einen sanften Anfang und ein sanftes Ende. Die Dauer dieser Verzögerung entspricht entweder der Dauer der Kontraktion oder ist etwas kürzer. Tritt häufig bei Kompression der Nabelschnur auf.
• Typ II – späte Dezeleration, tritt 30 Sekunden oder länger nach Beginn der Uteruskontraktion auf. Die Dezeleration hat oft einen steilen Beginn und ein allmähliches Abflachen. Ihre Dauer ist oft länger als die Dauer der Kontraktion. Sie tritt hauptsächlich bei fetoplazentarer Insuffizienz auf.
• Typ III – variable Verzögerungen, gekennzeichnet durch unterschiedliche Zeitpunkte des Auftretens im Verhältnis zum Beginn der Kontraktion und unterschiedliche (V-, U-, W-förmige) Formen. Am oberen Ende der Verzögerungen werden zusätzliche Schwankungen der Herzfrequenz festgestellt. Basierend auf zahlreichen Studien wurde festgestellt, dass die folgenden Anzeichen für ein normales Kardiotokogramm während der Schwangerschaft charakteristisch sind: Die Amplitude der momentanen Schwingungen beträgt 5 Kontraktionen pro Minute oder mehr; Die Amplitude langsamer Beschleunigungen überschreitet 16 Kontraktionen pro Minute, und ihre Anzahl sollte mindestens 5 pro 1 Stunde der Studie betragen; Verzögerungen fehlen entweder oder sind die einzigen mit einer Verzögerungsamplitude von weniger als 50 Kontraktionen pro Minute.

Bei einem Treffen im schweizerischen Zürich im Jahr 1985 schlug das Perinatalkomitee der FIGO vor, pränatale Kardiotokogramme als normal, verdächtig und pathologisch zu bewerten.

Die Kriterien für ein normales Kardiotokogramm sind die folgenden Anzeichen:

• Basalrhythmus nicht weniger als 110–115 pro Minute;
• Amplitude der basalen Rhythmusvariabilität 5–25 pro Minute;
• Verzögerungen fehlen oder sind sporadisch, flach und sehr kurz;
• Während einer Aufzeichnung von 10 Minuten werden zwei oder mehr Beschleunigungen aufgezeichnet.

Wird ein solches Kardiotokogramm auch während einer kurzen Untersuchung erkannt, kann die Aufzeichnung gestoppt werden. Ein verdächtiges Kardiotokogramm ist gekennzeichnet durch:

• Basalrhythmus zwischen 100–110 und 150–170 pro Minute;
• Amplitude der basalen Rhythmusvariabilität zwischen 5 und 10 pro Minute oder mehr als 25 pro Minute bei einer Untersuchung von mehr als 40 Minuten;
• Fehlen von Beschleunigungen während mehr als 40 Minuten Aufzeichnung;
• sporadische Verzögerungen jeglicher Art, außer schwerwiegend.

Wenn diese Art von Kardiotokogramm festgestellt wird, müssen andere Untersuchungsmethoden angewendet werden, um zusätzliche Informationen über den Zustand des Fötus zu erhalten.

Ein pathologisches Kardiotokogramm ist gekennzeichnet durch:

• Basalrhythmus weniger als 100 oder mehr als 170 pro Minute;
• Bei einer Aufzeichnung von mehr als 40 Minuten wird eine Variabilität des basalen Rhythmus von weniger als 5 pro Minute beobachtet.
• deutliche variable Verzögerungen oder deutliche wiederholte frühe Verzögerungen;
• späte Verzögerungen jeglicher Art;
• längere Verzögerungen;
• Sinusrhythmus, der 20 Minuten oder länger anhält.

Die Genauigkeit bei der Bestimmung eines gesunden Fötus oder seines abnormalen Zustands mit einer solchen visuellen Beurteilung des Kardiotokogramms beträgt 68 %.

Um die Genauigkeit von Kardiotokogrammen zu erhöhen, wurden Bewertungssysteme zur Beurteilung des Zustands des Fötus vorgeschlagen. Das am weitesten verbreitete System war das von Fisher in der Krebs-Modifikation entwickelte System.

Ein Wert von 8–10 Punkten weist auf einen normalen Zustand des Feten hin, 5–7 Punkte weisen auf anfängliche Störungen hin, 4 Punkte oder weniger weisen auf eine schwere intrauterine fetale Belastung hin.

Die Genauigkeit der korrekten Beurteilung des fetalen Zustands mit dieser Gleichung betrug 84 %. Die erhebliche Subjektivität bei der manuellen Verarbeitung der Monitorkurve und die Unmöglichkeit, alle notwendigen Indikatoren des Kardiotokogramms zu berechnen, schmälerten jedoch teilweise den Wert dieser Methode.

In diesem Zusammenhang wurde ein vollständig automatisierter Monitor („Fetal Health Analyzer“) entwickelt, der seinesgleichen sucht. Während der Studie werden zwei Kurven auf dem Bildschirm angezeigt: die Herzfrequenz und die motorische Aktivität des Fötus. Die Erfassung der angegebenen Parameter der fetalen Aktivität erfolgt wie bei anderen Geräten über einen Doppler-Sensor. Nach Abschluss der Studie werden alle wichtigen Berechnungsindikatoren sowie der fetale Gesundheitsindikator auf dem Bildschirm angezeigt.

Die wichtigsten Vorteile des automatisierten Monitors im Vergleich zu anderen ähnlichen Geräten.

• Höherer Informationsgehalt (um 15–20 %) im Vergleich zu herkömmlichen Methoden der Kardiotokogramm-Analyse.
• Vollständige Automatisierung der empfangenen Informationen.
• Vereinheitlichung der Ergebnisse und Abwesenheit von Subjektivität bei der Analyse von Kardiotokogrammen.
• Nahezu vollständige Eliminierung des Einflusses des fetalen Schlafs auf das Endergebnis.
• Im Zweifelsfall erfolgt eine automatische Verlängerung der Recherchezeit.
• Berücksichtigung der motorischen Aktivität des Fötus.
• Unbegrenzte Langzeitspeicherung von Informationen und deren jederzeitige Reproduktion.
• Deutliche Kostenersparnis durch den Wegfall der Verwendung von teurem Thermopapier.
• Kann in jedem Entbindungsheim sowie zu Hause ohne direkte Beteiligung von medizinischem Personal verwendet werden.

Die Genauigkeit der korrekten Beurteilung des Zustands des Fötus mit diesem Gerät erwies sich als die höchste und betrug 89 %.

Eine Analyse der Auswirkungen der Verwendung eines automatischen Monitors auf die perinatale Mortalität zeigte, dass sie in den Einrichtungen, in denen dieses Gerät verwendet wurde, um 15–30 % niedriger war als der Ausgangswert.

Somit weisen die vorgelegten Daten darauf hin, dass die Kardiotokographie eine wertvolle Methode ist, deren Einsatz zu einer signifikanten Senkung der perinatalen Mortalität beitragen kann.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]