Karpaltunnelsyndrom

Im klinischen Bild manifestiert sich das Karpaltunnelsyndrom durch Parästhesien und Schmerzen in den Fingern. Der Schmerz strahlt oft in den Unterarm aus, seltener in die Schulter. Die Hypästhesie beschränkt sich auf die Handfläche des ersten Fingers sowie die Rücken- und Handflächen des zweiten bis vierten Fingers. Die Sensibilität an der Handfläche ist nicht beeinträchtigt, da der Hautast zur inneren Hälfte der Handfläche etwas oberhalb des Handgelenks vom Hauptstamm des N. medianus abgeht und daher nicht komprimiert wird. Im Gegensatz zum runden Pronatorsyndrom mit Kompression des N. medianus im Karpalkanal wird keine Parese der Fingerbeuger festgestellt. Auf Höhe des Handgelenks geht ein motorischer Ast vom N. medianus ab und innerviert die Muskeln des äußeren Teils des Thenars des ersten Fingers - den gegenüberliegenden kurzen Abduktor und den kurzen Beuger des Daumens. Der letztgenannte Muskel wird vom N. medianus und N. ulnaris doppelt innerviert, sodass sich beim Karpaltunnelsyndrom nur eine Schwäche der Opposition und Abduktion des Daumens zeigt. Häufig tritt eine Hypotrophie der Eminenz des Zeigefingers auf. Hyperhidrose der Hand tritt bei dieser Erkrankung häufiger auf als Hypohidrose. Die wichtigsten diagnostischen Tests sind der Handgelenksflexionstest und das Klopfsymptom entlang der Projektion des N. medianus im Handgelenk. Tourniquet- und Elevationstests haben zusätzlichen diagnostischen Wert.

Die Differentialdiagnose verschiedener topographischer Varianten solcher Syndrome entlang des N. medianus basiert auf der Spezifizierung der Parästhesie- und Hypalgesiezone, der Beteiligung der entsprechenden Muskeln (Parese, Hypotrophie), der beim Klopfen und bei der Kompression entlang des Nervs erhaltenen Daten sowie elektrophysiologischer Daten. Im klinischen Bild nehmen Parästhesien in den distalen Teilen der Hände den größten Anteil ein.

In den frühen Stadien der Erkrankung treten zunächst nächtliche Parästhesien mit großer Beständigkeit und Intensität auf. Die Patienten wachen mit einem Taubheitsgefühl und Kribbeln hauptsächlich in den Fingern II und III oder der gesamten Hand auf. In der Anfangsphase der Erkrankung treten Parästhesieepisoden 1-2-mal pro Nacht auf und verschwinden einige Minuten nach dem Aufwachen. Dann werden nächtliche Parästhesien häufig und schmerzhaft und stören den Schlaf. Langfristige, intensive körperliche Arbeit während des Tages und die Position der Hände auf der Brust tragen zu nächtlichen Parästhesien bei. Wenn sich ein Patient mit bilateralem Tunnelsyndrom im Schlaf auf die Seite dreht, treten Parästhesien früher in der darüber liegenden oberen Extremität auf. Parästhesien können durch Reiben und Schütteln der Hand, Klopfen oder Hängen der oberen Extremitäten über die Bettkante oder schwingende Bewegungen beim Gehen gestoppt werden.

In der weiteren Krankheitsphase treten zusätzlich Tagesparästhesien auf. Provoziert werden Tagesparästhesien durch intensive körperliche Arbeit mit längerer Anspannung der Fingerbeugemuskulatur (Melken, Tragen schwerer Gegenstände, Montagearbeiten am Fließband, Schreiben etc.) sowie durch Bewegungen der oberen Extremitäten in erhöhter Position (Maler, Elektriker etc.).

Während eines Parästhesieanfalls verspüren die meisten Patienten auch Schmerzen in der entsprechenden oberen Extremität unklarer Lokalisation, hauptsächlich im distalen Bereich (Finger, Hand, Unterarm). Manchmal breitet sich der Schmerz nach proximal aus – zum Schultergelenk. Der Schmerz ist dumpf, stechend und in tiefen Geweben spürbar. Mit fortschreitender Krankheit verstärkt er sich und wird allmählich extrem ausgeprägt und brennt.

Ein frühes Symptom des Tunnelsyndroms ist morgendliches Taubheitsgefühl in den Händen, das vor Parästhesien und Schmerzen auftritt. Nach dem Schlafen verspüren die Patienten Steifheit und Schwellungen in Händen und Fingern, aber es gibt keine deutlich sichtbaren Anzeichen von Ödemen. Das morgendliche Taubheitsgefühl in den Händen lässt allmählich nach und verschwindet nach 20-60 Minuten. Die häufigsten Lokalisationsvarianten von Sensibilitätsstörungen sind die palmare Oberfläche des dritten (92 % der Patienten) und zweiten Fingers (71 % der Patienten). Die Hälfte der Patienten hat eine Hypalgesie der Haut des vierten Fingers und 40 % der des ersten Fingers.

Motorische Störungen beim Karpaltunnelsyndrom treten im Spätstadium der Schädigung der Äste des N. medianus auf. Zunächst zeigt sich eine Parese der entsprechenden Muskeln, nach 2-3 Wochen macht sich auch deren Atrophie bemerkbar (zuerst verkümmern die Daumenballenmuskeln). Für die klinische Analyse motorischer Störungen sind die Varianten der individuellen Innervation der Daumenballenmuskeln von großer Bedeutung. Bei der Dynamometrie ist die Kompressionskraft auf der Seite des Tunnelsyndroms 10-25 kg geringer als bei der gesunden Hand.

Vegetative Störungen beim Karpaltunnelsyndrom sind häufig und äußern sich in Akrozyanose oder Blässe (Krampf der Fingergefäße), gestörtem Schwitzen (Hyper- oder Hypohidrose, bestimmt durch Ninhydrin-Daktylogramme), Veränderungen des Trophismus von Haut und Nägeln (Hyperkeratose der Hornschicht der Handfläche, Trübung der Nagelplatte usw.). Vasomotorische Störungen äußern sich in erhöhter Kälteempfindlichkeit, Kälte der Hand bei Parästhesieanfällen und Veränderungen der Hautfarbe der Finger. Bei signifikanten Manifestationen muss eine Differentialdiagnose mit Morbus Raynaud gestellt werden. Die Abschwächung der klinischen Manifestationen nach lokalen Hydrocortison-Injektionen oder nach chirurgischer Dekompression des Karpaltunnels bestätigt ihren pathogenetischen Zusammenhang mit dem Tunnelsyndrom.

Am häufigsten muss das Karpaltunnelsyndrom von neurologischen Manifestationen einer zervikalen Osteochondrose mit diskogenen (spondylogenen) Läsionen der Spinalwurzeln CVI – CVIII unterschieden werden. Beide Arten neurologischer Pathologien treten häufig in denselben Altersgruppen auf, und das gleichzeitige Auftreten dieser Erkrankungen bei demselben Patienten ist häufig möglich. Folgende differenzialdiagnostische Anzeichen können identifiziert werden.

1. Das spondylogene radikuläre Syndrom geht mit Wirbelsymptomen einher (Glätte der Halslordose, eingeschränkte Beweglichkeit dieses Wirbelsäulenabschnitts, Schmerzen der paravertebralen Punkte bei der Palpation, spontane Nackenschmerzen (Zervikalgie)) und Verspannungen der paravertebralen Muskulatur. Diese Symptome fehlen bei Patienten mit Karpaltunnelsyndrom.
2. Die Lokalisation von Sensibilitätsstörungen und die Abfolge der Ausbreitung von Schmerzen und Parästhesien sind unterschiedlich. Schmerzen und Störungen der Tastempfindlichkeit treten beim Karpaltunnelsyndrom nur im Bereich der Endphalangen der Fingerrücken auf, beim radikulären Syndrom breitet sich die Hypästhesie auf die gesamte Hand und den Unterarm im Dermatombereich aus. Die zervikale Osteochondrose ist durch das Auftreten von Schmerzen und Parästhesien aus dem Bereich der Wirbelsäule und des Schultergürtels gekennzeichnet, die sich nach distal ausbreiten. Beim Karpaltunnelsyndrom beginnen Parästhesien und Schmerzen im distalen Teil der oberen Extremität. Erst bei einer deutlichen Zunahme intensiver Schmerzen breiten sie sich nach proximal zum Ellenbogengelenk aus, nicht jedoch über das Schultergelenk hinaus.
3. Motorische Störungen beim zervikalen Radikulären Syndrom erstrecken sich auf die Muskeln des entsprechenden Myotoms (diese Muskeln befinden sich an Hand, Unterarm und Schulter), tiefe Reflexe in der Hand sind reduziert. Beim Karpaltunnelsyndrom werden Paresen und Hypotrophie nur der Thenarmuskulatur festgestellt.
4. Tests, die Parästhesien in den oberen Gliedmaßen hervorrufen, verursachen beim Karpaltunnelsyndrom fast immer Parästhesien in der Hand und den Fingern und fehlen bei der zervikalen Osteochondrose.
5. Lokale Injektionen von Hydrocortison in den Karpaltunnelbereich beseitigen Schmerzen und Parästhesien bei diesem Tunnelsyndrom. Bei zervikaler Osteochondrose sind solche Injektionen wirkungslos.

Radiologische Befunde einer zervikalen Osteochondrose sollten nur unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Krankheitsbildes interpretiert werden, da Vj-Patienten mit Karpaltunnelsyndrom auch radiologische Anzeichen degenerativ-dystrophischer Veränderungen der Halswirbelsäule aufweisen.

Es ist oft notwendig, das Karpaltunnelsyndrom vom spondylogenen Skalenussyndrom (Naffziger-Syndrom) zu unterscheiden, bei dem sich Parästhesien und Schmerzen auf die gesamte obere Extremität ausdehnen und nach einer Nacht Schlaf eine Schwellung (Pastosität) der Hand und deren Zyanose erkennbar sind. Die Pulsation der Arteria radialis kann bei tiefer Inspiration und Edson-Test abnehmen. Hypästhesie tritt nicht nur auf der Haut der Hand, sondern auch an Unterarm und Schulter auf. Der Beuge-Ellenbogen-Reflex ist reduziert. Palpation und Spannung des vorderen Skalenusmuskels sind schmerzhaft. All diese Symptome fehlen beim Karpaltunnelsyndrom.

Bei einem beidseitigen Karpaltunnelsyndrom sollten Manifestationen einer Polyneuritis (toxisch, toxisch-infektiös), einer endogenen (dysmetabolischen) Polyneuropathie (diabetisch, nephrogen) und einer Vibrationskrankheit ausgeschlossen werden.

Lokale Schmerzen mit Ausstrahlung in distaler und proximaler Richtung von der Hand treten bei Schäden an Bändern und Sehnenscheiden auf. Die Schmerzausstrahlung erweckt den komplexen Eindruck, dass die Nerven der gesamten Hand in den Prozess involviert sind. Diese Krankheitsgruppe ähnelt dem Karpaltunnelsyndrom im allgemeinen Mechanismus der Krankheitsentstehung – Überlastung der Sehnen und Muskeln der Hand. Häufig wird eine Kombination von Schäden an Bändern, Sehnenscheiden und dem N. medianus festgestellt. In diesem Fall muss zwischen einer Schädigungskomponente der Äste des N. medianus und einer Schädigungskomponente der Sehnen und Periostformationen unterschieden werden.

Die de Quervain-Krankheit (Styloiditis des Radius) tritt häufig auf, wobei sich der Schmerz in die Hand und den ersten Finger ausbreitet. Der Schmerz ist jedoch entlang der radialen Oberfläche der Hand und des ersten Fingers lokalisiert, was beim Karpaltunnelsyndrom nicht auftritt. Bei der de Quervain-Krankheit ist der Schmerz im Gloss des Processus styloideus des Radius am stärksten ausgeprägt. Er wird durch eine ulnare Abduktion der Hand hervorgerufen; die Amplitude dieser Abduktion ist begrenzt. Zum Nachweis der de Quervain-Krankheit wird eine Röntgenaufnahme des Processus styloideus durchgeführt, um Weichteilödeme und eine lokale Verdickung des dorsalen Bandes der Handfläche über dem Processus styloideus festzustellen. Bei der de Quervain-Krankheit sind Parästhesien selten und gehen mit einer sekundären Beteiligung des oberflächlichen Astes des Nervus radialis einher. In diesen Fällen breitet sich die Hypästhesie auf die dorsale Oberfläche der Hand aus, was beim Karpaltunnelsyndrom nicht auftritt.

Schmerzen und Bewegungsstörungen der Finger treten bei einer stenosierenden Ligamentitis der Beugesehnenscheiden der Finger auf. Zu Beginn der Erkrankung treten Schmerzen an der Basis der Finger auf, manchmal breiten sich die Schmerzen auf den Handrücken sowie den ersten und zweiten Finger aus, was den falschen Eindruck einer Beteiligung der Äste des Nervus medianus erwecken kann. Bei der Differentialdiagnose wird berücksichtigt, dass sich die Schmerzen beim Beugen und Strecken der Finger verstärken. Auch das Abtasten dieses Bereichs oder Druck auf die Basis der Finger mit einem Arbeitsgerät führt zu verstärkten Schmerzen. In einem späteren Stadium ist die Beweglichkeit der Interphalangealgelenke eingeschränkt („schnappende Finger“), die Differentialdiagnose wird einfacher.

Das Intermetakarpaltunnelsyndrom tritt auf, wenn der gemeinsame Fingernerv (N. digitalis communis) auf Höhe der Köpfe der Mittelhandknochen betroffen ist, der in einem speziellen Intermetakarpalkanal verläuft. Bei wiederholter forcierter Streckung der Finger kann es zu einer kompressionsischämischen Schädigung dieses Nervs im Hauptglied kommen. Der Schmerz ist im Bereich der dorsalen Oberfläche der Hand lokalisiert und breitet sich in die Interdigitalzone aus. In der akuten Phase strahlen diese Schmerzen oft nach proximal sowie in die distalen Teile des Unterarms aus. Eine ähnliche Schmerzlokalisierung wird während einer Verschlimmerung des Karpaltunnelsyndroms beobachtet, was zu einer fehlerhaften Bestimmung des Schädigungsniveaus des Mittelhandnervs führen kann. Beim Palpieren zwischen den Köpfen der Mittelhandknochen treten Projektionsparästhesien und Schmerzen in den einander zugewandten Fingeroberflächen auf.

Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung wird hier auch die Hypalgesiezone bestimmt. Solche lokalen Symptome werden bei Patienten mit Karpaltunnelsyndrom nicht beobachtet.

Das Syndrom des Nervus interosseus anterior tritt auf, wenn der Ast des Nervus medianus unterhalb des Musculus pronator teres betroffen ist. In solchen Fällen grenzt der kleine distale Ast dieses Nervs zunächst an die vordere Membrana interossea, dann an die dorsale Oberfläche des Periosts des inneren Radiusteils, wo er sich in mehrere dünne Wurzeläste aufteilt, die das dorsale Karpalband und die Kapsel der Handgelenke durchdringen. Der Nervus interosseus anterior innerviert die Radiokarpal- und Interkarpalgelenke von vorne.

Ist der Endast des Nervus interosseus anterior betroffen, treten Schmerzen im Handgelenksbereich auf. Zur Diagnose dieser Neuropathie kann eine Novocain-Blockade durchgeführt werden. Die Nadel wird durch den runden Pronatormuskel bis zum Knochen eingeführt und anschließend leicht zur Mitte in Richtung der Membrana interossea gezogen. Nach der Anästhesie klingen die Schmerzen im Handgelenk vorübergehend ab, und die Funktion der Hand verbessert sich. Ein Überstreckungstest des Handgelenks hilft ebenfalls bei der Diagnose.

Bei einer Schädigung des gemeinsamen Stammes des Medianusnervs kommt es zu Lähmungen und Atrophien aller innervierten Muskeln, die Fähigkeit, den 1. und 2. Finger zu beugen und den 1. Finger dem 5. (fünften) Finger gegenüberzustellen, geht verloren. Dadurch wird das Greifen von Gegenständen erschwert. Die Position des 1. Fingers verändert sich, er befindet sich in derselben Ebene wie die anderen. Durch Atrophie der Thenarmuskulatur wird die Handfläche abgeflacht, und die Hand nimmt eine pathologische Form an, die an eine Affenpfote („Affenhand“) erinnert. Der Bereich der Sensibilitätsstörung durch Überlappung benachbarter Nerven ist kleiner als das Gebiet der Schmerzempfindungen und konzentriert sich hauptsächlich auf die radiale Hälfte der Handfläche und die Rückseite der Endphalangen des 2. und 3. Fingers. Im terminalen Interphalangealgelenk des 2. Fingers geht die Tiefensensibilität verloren. Ausgeprägte vasomotorische und trophische Störungen im Bereich der Haut der Hände und Nägel (Rötung oder Blässe, Hyperhidrose oder Anhidrose, Hyperkeratose oder Ausdünnung der Haut, Trübung der Nägel, Geschwüre der Nagelphalanx des zweiten Fingers) sind keine Seltenheit. Bei teilweiser Schädigung des Nervus medianus treten kausale Schmerzen und Hypästhesia dolorosa auf, die mit dem Vorhandensein sympathischer Fasern in diesem Nerv verbunden sind. Bei ausgeprägtem kausalgen Syndrom entwickelt sich eine reflektorische schützende Immobilisierung der Gliedmaßen mit analgischer Kontraktur.

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