Grauer Star - Operation

Indikationen für eine Kataraktoperation

1. Die Verbesserung des Sehvermögens ist das Hauptziel der Kataraktoperation, wobei die Vorgehensweise im Einzelfall unterschiedlich ist. Eine Operation ist nur dann angezeigt, wenn der Katarakt so weit fortgeschritten ist, dass die Fähigkeit des Patienten zu alltäglichen Aktivitäten eingeschränkt ist. Möchte der Patient Auto fahren oder weiterarbeiten, ist eine Verschlechterung der Sehfunktion unter das erforderliche Niveau eine Operation erforderlich.
2. Medizinische Indikationen für eine Operation ergeben sich, wenn Katarakte das Auge schädigen, wie beispielsweise ein phakolytisches oder phakomorphes Glaukom. Eine chirurgische Behandlung ist auch dann angezeigt, wenn bei Erkrankungen des Augenhintergrunds (z. B. diabetische Retinopathie) eine Visualisierung der Augenmedia erforderlich ist, die eine Überwachung und Behandlung mittels Laserkoagulation erfordert.
3. Kosmetische Indikationen sind seltener. Beispielsweise die Entfernung eines fortgeschrittenen Katarakts bei einem blinden Auge, um die Natürlichkeit der Pupillenpartie wiederherzustellen.

Präoperative Untersuchung

Ein Patient, der zur Kataraktoperation überwiesen wird, benötigt neben einer allgemeinen medizinischen Untersuchung eine entsprechende augenärztliche Untersuchung und besondere Aufmerksamkeit.

1. Augenschließ-Öffnungs-Test. Heterotropie kann ein Hinweis auf Amblyopie sein. In diesem Fall wird die Sehprognose mit Vorsicht gestellt. Bei einer Besserung ist eine Diplopie möglich.
2. Pupillenreflex. Da Katarakte nie zu einem afferenten Pupillendefekt führen, weist sein Nachweis auf eine zusätzliche Pathologie hin, die das Ergebnis der Operation in Bezug auf das Sehvermögen beeinträchtigen kann.
3. Augenanhangsgebilde. Dakryozystitis, Blepharitis, chronische Konjunktivitis, Lagophthalmus, Ektroion, Entropium und Neoplasien der Tränendrüse können eine Endophthalmitis begünstigen und erfordern eine wirksame Behandlung vor der Operation.
4. Hornhaut. Ein breiter Arcus senilis oder Stromatrübungen können den Operationserfolg beeinträchtigen. Eine „Tröpfchen“-Hornhaut (Cornea guttata) weist auf eine endotheliale Dysfunktion mit der Möglichkeit einer sekundären Dekompensation nach der Operation hin.
5. Vorderes Segment. Ein enger Vorderkammerwinkel erschwert die Kataraktextraktion. Pseudoexfoliation deutet auf eine Schwäche des Zonulaapparates und mögliche Probleme während der Operation hin. Eine schlecht erweiterte Pupille erschwert die Operation ebenfalls, was die Grundlage für die intensive Anwendung von Myliatika oder eine geplante Pupillenerweiterung vor der Kapsulorhexis bildet. Bei schwachem Fundusreflex ist die Kapsulorhexis gefährlich, daher empfiehlt sich eine Anfärbung der Kapsel, beispielsweise mit Trinanblau.
6. Kristalline Linse. Die Art des Katarakts spielt eine Rolle: Kernkatarakte sind dichter und erfordern mehr Kraft für die Phakoemulsifikation, im Vergleich zu kortikalen und subkortikalen Katarakten, die weniger Kraft benötigen.
7. Augeninnendruck. Jede Art von Glaukom oder okulärer Hyperthese muss in Betracht gezogen werden.
8. Augenhintergrund. Erkrankungen des Augenhintergrunds, wie beispielsweise die altersbedingte Makuladegeneration, können den Grad der Seherholung beeinträchtigen.

Biometrie

Die Entfernung der Augenlinse verändert die Brechung des Auges um 20 Dioptrien. Das aphake Auge weist eine hohe Hyperopie auf, daher umfasst die moderne Kataraktchirurgie die Implantation einer Intraokularlinse anstelle einer operativ entfernten Augenlinse. Die Biometrie ermöglicht die Berechnung der optischen Stärke der Linse, um eine Smetropie oder die gewünschte postoperative Brechung zu erreichen. Vereinfacht betrachtet die Biometrie zwei Parameter: Keratometrie – die Krümmung der Hornhautvorderfläche (steilster und flachster Meridian), ausgedrückt in Dioptrien oder Millimetern Krümmungsradius; die Länge der Achse – Ultraschallmessung (A-Scan) des anterior-posterioren Augenabschnitts in Millimetern.

SRK-Formel Dies ist vielleicht die am häufigsten verwendete mathematische Formel zur Berechnung der optischen Leistung des LOP, vorgeschlagen von Sanders,

P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-, wobei

• P ist die erforderliche optische Leistung der Linse, um eine postoperative Emmetropie zu erreichen.
• A – A-Konstante, die je nach IOL zwischen 114 und 119 variiert.
• L – anterior-posteriores Segment in Millimetern.
• K ist der durchschnittliche Keratometriewert, berechnet in Dioptrien.

Um die Genauigkeit der präoperativen Prognose zu optimieren, wurden eine Reihe weiterer Formeln entwickelt, die zusätzliche Parameter wie die Tiefe der Vorderkammer sowie individuelle Merkmale des Chirurgen berücksichtigen.

Postoperative Refraktion. Emmetropie ist die ideale postoperative Refraktion: Eine Brille ist nur zur Fixierung naher Objekte erforderlich (da die IOL keine Akkommodation ermöglicht). In der Praxis berechnen die meisten Chirurgen die Refraktion bis zu einer geringen Myopie (ca. 0,25 dpt), um mögliche biometrische Fehler zu vermeiden. Dies liegt daran, dass eine geringe Myopie für die meisten Patienten akzeptabler ist und sogar Vorteile gegenüber einer postoperativen Hyperopie bietet, bei der zur Fixierung naher und entfernter Objekte eine Brille erforderlich ist, was nicht immer bequem ist. Bei der Berechnung der postoperativen Refraktion müssen die Eigenschaften des anderen Auges berücksichtigt werden. Wenn eine Korrektur mit hoher Refraktion erforderlich ist und keine Operation indiziert ist, sollte die postoperative Refraktion des anderen Auges innerhalb von 2 dpt liegen, um Probleme mit der binokularen Diskrepanz zu vermeiden.

Anästhesie

Bei den meisten intraokularen Operationen ist die Lokalanästhesie einer Vollnarkose nicht immer überlegen. Die Wahl hängt in der Regel von den Patientenpräferenzen und der klinischen Beurteilung des Operationsteams ab. Eine ambulante Kataraktoperation unter Lokalanästhesie ist weniger risikoreich und wird in der Regel von Patient und Chirurg bevorzugt. Sie ist kostengünstig und stellt die bevorzugte Behandlungsmethode dar.

1. Die retrobulbäre Anästhesie wird in den Muskeltrichter hinter dem Augapfel in der Nähe des Ziliarganglions verabreicht. Diese Art der Anästhesie führt zu einer Akinese mit vollständiger oder erheblicher Einschränkung der Augenbewegung. Die retrobulbäre Injektion erfordert entsprechende Kenntnisse und Erfahrung. In seltenen Fällen kann sie mit schwerwiegenden Komplikationen wie Orbitalblutungen, Bulbusperforation, intravaskulärer Injektion, Sehnervenschädigung und Hirnstammanästhesie einhergehen. Zu den vorübergehenden Komplikationen zählen Ptosis und Diplopie. Die retrobulbäre Injektion erfordert oft eine separate Anästhesie zur Lähmung des Musculus orbicularis oculi.
2. Die Peribulbäranästhesie wird durch die Haut oder Bindehaut durchgeführt. Im Vergleich zur Retrobulbäranästhesie erfordert sie mehr als eine Injektion und eine höhere Dosis des Anästhetikums. Das Risiko einer Hirnstammanästhesie ist geringer, da die Nadel kürzer ist, es besteht jedoch das Risiko von Blutungen und Perforationen.
3. Bei der parabulbären (sub-Tenon-)Anästhesie wird eine stumpfe Kanüle durch eine Öffnung in der Bindehaut und der Tenon-Kapsel 5 mm vom Limbus entfernt in den sub-Tenon-Raum eingeführt. Das Anästhetikum wird über den Äquator des Augapfels hinaus injiziert. Trotz der guten Wirkung und minimaler Komplikationen wird eine Akinese nicht immer erreicht.
4. Die lokale intrakamerale Anästhesie wird durch eine primäre Oberflächenanästhesie mit Tropfen oder Gel (Proxymetacain 0,5 %, Ligiocain 4 %) und anschließende intrakamerale Infusion eines verdünnten Anästhetikums ohne Konservierungsstoffe erreicht.

Intraokularlinsen

Schwerpunkte

1. Positionierung. Eine Intraokularlinse besteht aus einem optischen (zentralen Brechungselement) und einem haptischen Teil, der mit Strukturen des Auges wie dem Kapselsack, dem Sulcus ciliaris oder dem Vorderkammerwinkel in Kontakt steht und so eine optimale und stabile Positionierung (Zentrierung) des optischen Teils gewährleistet. Moderne kapselsackerhaltende Kataraktchirurgie ermöglicht eine optimale Positionierung der Intraokularlinse im Kapselsack. Komplikationen wie ein Riss der Hinterkapsel können jedoch eine alternative Platzierung der Intraokularlinse erforderlich machen. Befindet sich die Intraokularlinse in der Hinterkammer (der haptische Teil befindet sich im Sulcus ciliaris), spricht man von einer CC-IOL; befindet sich die Intraokularlinse in der Vorderkammer (der haptische Teil befindet sich im Vorderkammerwinkel), spricht man von einer PC-IOL.
2. Es gibt viele Modelle von Intraokularlinsen, und es werden ständig neue entwickelt. Linsen können starr oder flexibel sein. Bei der Implantation starrer Intraokularlinsen ist die Schnittlänge größer als der Durchmesser des optischen Teils (ca. 5–6,6 mm). Flexible Intraokularlinsen können mit einer Pinzette gebogen oder in einen Injektor eingesetzt und durch einen kleineren Schnitt (ca. 2,5–3 mm) implantiert werden. Der haptische Teil besteht aus Polymethylmethacrylat, Polypropylen (Prolin) oder Polyamid und kann die Form einer Schleife oder Platte haben. Bei monolithischen Intraokularlinsen bestehen haptischer und optischer Teil aus demselben Material und haben keine Gelenke. Bei dreiteiligen Intraokularlinsen bestehen optischer und haptischer Teil aus unterschiedlichen Materialien und sind notwendigerweise miteinander verbunden. Der optische Teil kann unterschiedliche Größen und Formen haben. Herkömmliche monofokale, aber in letzter Zeit auch multifokale Intraokularlinsen wurden entwickelt, die eine bessere Sicht ermöglichen.
3. Formstabile Intraokularlinsen bestehen vollständig aus PMMA. Die Zusammensetzung von PMMA hängt vom technologischen Verfahren ab. Intraokularlinsen, die durch Spritzgießen und Drehen hergestellt werden, bestehen aus hochmolekularem PMMA, während sie durch Gießen mit Hilfe von Formen aus niedermolekularem PMMA bestehen. Moderne formstabile Intraokularlinsen sind monolithisch, was ihre maximale Stabilität und Fixierung gewährleistet.
4. Flexible Intraokularlinsen werden aus folgenden Materialien hergestellt:
   • Silikon - Haptik in Form einer unvollständigen Schleife (besteht aus 3 Teilen) oder einer Platte (monolithisch); verursachen eine minimale Trübung der Hinterkapsel im Vergleich zu Intraokularlinsen aus PMMA;
   • Acryl – bestehen aus 1 oder 3 Teilen, können hydrophob (Wassergehalt < 1 %) oder hydrophil (Wassergehalt 18–35 %) sein. Einige Intraokularlinsen aus Acryl verursachen keine Trübung der Hinterkapsel.
   • Hydrogel – ähnlich wie hydrophile Intraokularlinsen aus Acryl, mit hohem Wassergehalt (38 %) und kann aus nur 3 Teilen bestehen;
   • Collamer – hergestellt aus einer Mischung aus Kollagen und Hydrogel, vor kurzem entwickelt.

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