Kokain, Kokainabhängigkeit: Symptome und Behandlung

Kokain und andere Psychostimulanzien

Die Prävalenz des Stimulanzienmissbrauchs schwankt zyklisch, im Gegensatz zur relativ konstanten Prävalenz des Opioidmissbrauchs. Kokain erlebte im letzten Jahrhundert in den Vereinigten Staaten zwei Perioden hoher Popularität. Den letzten Höhepunkt erreichte es 1985, als die Zahl der gelegentlichen Kokainkonsumenten 8,6 Millionen und die der regelmäßigen Konsumenten 5,8 Millionen erreichte. Mehr als 23 Millionen Amerikaner haben irgendwann in ihrem Leben Kokain konsumiert, doch die Zahl der fortgesetzten Konsumenten sank stetig auf 2,9 Millionen im Jahr 1988 und 1,3 Millionen im Jahr 1992. Die Mitte der 1990er Jahre kann als Spätphase der Epidemie angesehen werden. Seit 1991 ist die Zahl der häufigen (mindestens wöchentlichen) Kokainkonsumenten stabil bei 640.000. Etwa 16 % der Kokainkonsumenten verlieren irgendwann die Kontrolle und werden abhängig. Einige der Faktoren, die den Übergang vom Kokainkonsum zum Missbrauch und schließlich zur Abhängigkeit beeinflussen, wurden zu Beginn dieses Kapitels erörtert. Dabei sind Verfügbarkeit und Preis entscheidend. Bis in die 1980er Jahre war Kokainhydrochlorid, das intranasal oder intravenös verabreicht werden konnte, die einzige erhältliche Kokainform, und es war recht teuer. Erst mit dem Aufkommen billigerer Kokainalkaloide (Freebase, Crack), die inhaliert werden konnten und in den meisten Großstädten für 2 bis 5 Dollar pro Dosis leicht erhältlich waren, wurde Kokain für Kinder und Jugendliche zugänglich. Generell ist Substanzmissbrauch unter Männern weiter verbreitet als unter Frauen, und bei Kokain beträgt das Verhältnis etwa 2:1. Crackkonsum ist jedoch unter jungen Frauen recht verbreitet und erreicht annähernd das Niveau von Männern. Folglich ist Kokainkonsum unter Schwangeren recht häufig.

Die verstärkende Wirkung von Kokain und seinen Analoga lässt sich am besten mit der Fähigkeit der Droge in Verbindung bringen, den Dopamintransporter zu blockieren, der dessen präsynaptische Wiederaufnahme sicherstellt. Der Transporter ist ein spezialisiertes Membranprotein, das das vom präsynaptischen Neuron freigesetzte Dopamin zurückfängt und so die intrazellulären Speicher des Neurotransmitters wieder auffüllt. Man geht davon aus, dass die Blockade des Transporters die dopaminerge Aktivität in kritischen Hirnarealen erhöht und so die Präsenz des Mediators im synaptischen Spalt verlängert. Kokain blockiert zudem die Transporter, die die Wiederaufnahme von Noradrenalin (NA) und Serotonin (5-HT) sicherstellen, sodass langfristiger Kokainkonsum auch in diesen Systemen Veränderungen verursacht. Somit hängen die physiologischen und mentalen Veränderungen durch Kokainkonsum möglicherweise nicht nur von den dopaminergen, sondern auch von anderen Neurotransmittersystemen ab.

Die pharmakologischen Wirkungen von Kokain beim Menschen sind im Labor gut untersucht. Kokain führt zu einem dosisabhängigen Anstieg von Herzfrequenz und Blutdruck, der mit gesteigerter Aktivität, verbesserten Leistungen bei Aufmerksamkeitstests sowie einem Gefühl von Selbstzufriedenheit und Wohlbefinden einhergeht. Höhere Dosen lösen eine kurzlebige Euphorie aus, die den Wunsch nach erneuter Einnahme weckt. Unwillkürliche motorische Aktivität, Stereotypien und paranoide Manifestationen können auftreten. Menschen, die über einen längeren Zeitraum hohe Dosen Kokain konsumiert haben, leiden unter Reizbarkeit und möglichen Aggressionsausbrüchen. Eine Untersuchung des Zustands der Dopamin-D2-Rezeptoren bei hospitalisierten Personen, die über einen langen Zeitraum Kokain konsumiert hatten, zeigte eine Abnahme der Empfindlichkeit dieser Rezeptoren, die noch viele Monate nach dem letzten Kokainkonsum anhielt. Der Mechanismus und die Folgen der Abnahme der Rezeptorempfindlichkeit sind noch unklar, es wird jedoch vermutet, dass sie mit den Symptomen einer Depression in Zusammenhang steht, die bei Personen mit früherem Kokainkonsum beobachtet werden und häufig die Ursache für einen Rückfall sind.

Die Halbwertszeit von Kokain beträgt etwa 50 Minuten, das Verlangen nach mehr Kokain tritt bei Crackkonsumenten jedoch typischerweise innerhalb von 10–30 Minuten auf. Auch die intranasale und intravenöse Verabreichung erzeugt eine kurzzeitige Euphorie, die mit dem Kokainspiegel im Blut korreliert. Dies deutet darauf hin, dass mit sinkender Konzentration die Euphorie nachlässt und das Verlangen nach mehr Kokain entsteht. Diese Theorie wird durch Daten der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) unter Verwendung eines radioaktiven Kokainpräparats mit dem Isotop „C“ gestützt. Diese zeigen, dass die Droge während des euphorischen Erlebnisses aufgenommen und ins Striatum transportiert wird (Volkow et al., 1994).

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Kokain-Toxizität

Kokain hat eine direkte toxische Wirkung auf Organsysteme. Es verursacht Herzrhythmusstörungen, Myokardischämie, Myokarditis, Aortendissektion, zerebralen Vasospasmus und epileptische Anfälle. Kokainkonsum bei Schwangeren kann zu Frühgeburten und Plazentaablösung führen. Es gibt Berichte über Entwicklungsstörungen bei Kindern kokainkonsumierender Mütter, die jedoch auch auf andere Faktoren wie Frühgeburt, den Kontakt mit anderen Substanzen und mangelhafte pränatale und postnatale Betreuung zurückzuführen sein können. Intravenöses Kokain erhöht das Risiko verschiedener hämatogener Infektionen, aber das Risiko sexuell übertragbarer Infektionen (einschließlich HIV) ist auch beim Rauchen von Crack oder intranasalem Kokainkonsum erhöht.

Es wurde berichtet, dass Kokain, wenn es vor dem Geschlechtsverkehr eingenommen wird, verlängerte und intensive Orgasmen hervorruft. Sein Konsum wird daher mit oft zwanghaftem und ungeordnetem Sexualverhalten in Verbindung gebracht. Bei langfristigem Konsum kommt es jedoch häufig zu einer verminderten Libido, und sexuelle Funktionsstörungen treten bei Kokainkonsumenten, die sich in Behandlung begeben, häufig auf. Darüber hinaus treten bei Kokainabhängigen, die sich in Behandlung begeben, häufig psychische Störungen auf, darunter Angstzustände, Depressionen und Psychosen. Obwohl einige dieser Störungen zweifellos schon vor Beginn des Stimulanzienkonsums bestehen, entwickeln sich viele als Folge des Kokainmissbrauchs.

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Pharmakologische Aspekte des Kokainkonsums

Die wiederholte Einnahme eines Arzneimittels führt in der Regel zu Anpassungsprozessen im Nervensystem, und die nachfolgende Gabe derselben Dosis führt zu einer weniger signifikanten Wirkung. Dieses Phänomen wird als Toleranz bezeichnet. Akute Toleranz oder Tachyphylaxie bezeichnet die Abschwächung der Wirkung bei schneller wiederholter Gabe des Arzneimittels. Akute Toleranz entwickelt sich experimentell sowohl bei Menschen als auch bei Tieren. Bei intermittierender Einnahme des Arzneimittels, beispielsweise bei Gabe einer Einzeldosis alle paar Tage, können die gegenteiligen Veränderungen beobachtet werden. In Studien mit Psychostimulanzien (wie Kokain oder Amphetamin) an Versuchstieren (z. B. Ratten, bei denen die Verhaltensaktivierung untersucht wurde) wurde die Wirkung des Arzneimittels bei wiederholter Gabe verstärkt, nicht abgeschwächt. Dies wird als Sensibilisierung bezeichnet – ein Begriff, der eine Wirkungssteigerung bei wiederholter Gabe derselben Dosis eines Psychostimulans bezeichnet. Kokainkonsumenten und Behandlungssuchende berichteten nicht über die Möglichkeit einer Sensibilisierung im Zusammenhang mit der euphorogenen Wirkung des Arzneimittels. In Laborstudien konnte bei Menschen keine Sensibilisierung beobachtet werden, obwohl keine spezifischen Experimente zum Nachweis dieser Wirkung durchgeführt wurden. Im Gegenteil, einige erfahrene Kokainkonsumenten berichteten, dass sie mit der Zeit immer höhere Dosen der Droge benötigten, um Euphorie zu erreichen. Dies deutet auf eine Toleranzentwicklung hin. Im Labor wurde Tachyphylaxie (schnelle Toleranzentwicklung) mit nachlassender Wirkung beobachtet, wenn in einem einzigen Experiment die gleiche Dosis verabreicht wurde. Die Sensibilisierung könnte bedingter Reflex sein. In diesem Zusammenhang ist es interessant, dass Kokainkonsumenten oft von einer starken Wirkung berichten, die mit der visuellen Wahrnehmung der Dosis zusammenhängt und eintritt, bevor die Droge in den Körper gelangt. Diese Reaktion wurde im Labor untersucht: Kokainkonsumenten im Entzugszustand wurden Videoclips mit Szenen gezeigt, die mit Kokainkonsum in Verbindung stehen. Die bedingte Reflexreaktion besteht aus einer physiologischen Aktivierung und einem verstärkten Verlangen nach der Droge.

Eine Sensibilisierung könnte auch den paranoiden psychotischen Manifestationen bei Kokainkonsum zugrunde liegen. Diese Annahme wird durch die Tatsache gestützt, dass paranoide Manifestationen in Verbindung mit Rauschtrinken nur nach längerem Kokainkonsum (durchschnittlich 35 Monate) und nur bei anfälligen Personen auftreten. Somit könnte wiederholte Kokaingabe erforderlich sein, damit sich eine Sensibilisierung entwickelt und paranoide Symptome auftreten. Das Kindling-Phänomen wurde ebenfalls zur Erklärung der Kokainsensibilisierung herangezogen. Die wiederholte Gabe subkonvulsiver Kokaindosen führt bei Ratten schließlich zum Auftreten epileptischer Anfälle. Diese Beobachtung lässt sich mit dem Kindling-Prozess vergleichen, der bei unterschwelliger elektrischer Stimulation des Gehirns zu epileptischen Anfällen führt. Möglicherweise erklärt ein ähnlicher Prozess die allmähliche Entwicklung paranoider Symptome.

Da Kokain in der Regel episodisch konsumiert wird, erleben selbst regelmäßige Kokainkonsumenten häufig Entzugserscheinungen oder „Abstürze“. Entzugserscheinungen bei Kokainabhängigen. Sorgfältige Untersuchungen der Kokain-Entzugserscheinungen haben gezeigt, dass die Symptome innerhalb von 1–3 Wochen allmählich abklingen. Nach Ablauf der Entzugsphase kann eine anhaltende Depression auftreten, die bei anhaltender Wirkung eine Behandlung mit Antidepressiva erfordert.

Kokainmissbrauch und -sucht

Sucht ist die häufigste Komplikation des Kokainkonsums. Manche Personen, insbesondere Schnupfen-Kokainkonsumenten, konsumieren die Droge jedoch jahrelang nur sporadisch. Bei anderen entwickelt sich der Konsum trotz sorgfältiger Maßnahmen zur Konsumbeschränkung zu einer Zwangsstörung. Ein Medizinstudent beispielsweise nimmt sich vor, nur noch am Wochenende Kokain zu konsumieren, oder ein Anwalt beschließt, nicht mehr für Kokain auszugeben, als ein Geldautomat hergibt. Irgendwann greifen diese Beschränkungen nicht mehr, und der Betroffene beginnt, häufiger Kokain zu konsumieren oder mehr Geld dafür auszugeben als ursprünglich beabsichtigt. Psychostimulanzien werden in der Regel seltener eingenommen als Opioide, Nikotin oder Alkohol. Ein Kokainrausch ist weit verbreitet; er dauert einige Stunden bis mehrere Tage und endet erst, wenn der Vorrat an Kokain aufgebraucht ist.

Der primäre Weg des Kokainstoffwechsels ist die Hydrolyse jeder seiner beiden Estergruppen, was zum Verlust seiner pharmakologischen Aktivität führt. Die demethylierte Form von Benzoylecgonin ist der Hauptmetabolit von Kokain, der im Urin gefunden wird. Standard-Labortests zur Diagnose von Kokainkonsum basieren auf dem Nachweis von Benzoylecgonin, das 2–5 Tage nach einem Rausch im Urin nachgewiesen werden kann. Bei Hochdosiskonsumenten ist dieser Metabolit bis zu 10 Tage lang im Urin nachweisbar. Urintests können daher zeigen, dass eine Person in den letzten Tagen Kokain konsumiert hat, aber nicht unbedingt aktuell.

Kokain wird häufig in Kombination mit anderen Substanzen konsumiert. Alkohol ist eine weitere Droge, die Kokainkonsumenten verwenden, um die Reizbarkeit zu reduzieren, die bei hohen Kokaindosen auftritt. Manche Menschen entwickeln zusätzlich zur Kokainabhängigkeit eine Alkoholabhängigkeit. Bei gleichzeitiger Einnahme können Kokain und Alkohol Wechselwirkungen eingehen. Ein Teil des Kokains wird zu Cocaethylen umgeestert, einem Metaboliten, der die Dopamin-Wiederaufnahme ebenso wirksam blockiert wie Kokain. Wie Kokain steigert Cocaethylen die Bewegungsaktivität bei Ratten und hat bei Primaten ein hohes (spontanes) Suchtpotenzial.

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Symptome des Kokain-Entzugssyndroms

• Dysphorie, Depression
• Schläfrigkeit
• Ermüdung
• Erhöhtes Verlangen nach Kokain
• Bradykardie.

Das Antikonvulsivum Carbamazepin wurde zur Behandlung vorgeschlagen, da es den Kindling-Prozess, einen hypothetischen Mechanismus für die Entwicklung von Kokainabhängigkeit, blockiert. Mehrere kontrollierte Studien konnten jedoch keine Wirkung von Carbamazepin nachweisen. Jüngste Studien haben gezeigt, dass Disulfiram (wahrscheinlich aufgrund seiner Fähigkeit, Dopamin-Beta-Hydroxylase zu hemmen) zur Behandlung von Kokainabhängigkeit bei Patienten mit komorbider Alkoholismus- und Opioidabhängigkeit nützlich sein kann. Fluoxetin, ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, bewirkt Berichten zufolge eine statistisch signifikante Verringerung des Kokainkonsums im Vergleich zu Placebo. Dies wurde durch Messung des Kokainmetaboliten Benzoylecgonin im Urin festgestellt. Buprenorphin, ein partieller Opioidagonist, hemmt nachweislich den spontanen Kokainkonsum bei Primaten, in einer kontrollierten Studie mit Patienten mit gleichzeitiger Opioid- und Kokainabhängigkeit konnte jedoch keine Verringerung des Kokainkonsums beobachtet werden. Somit zeigten alle untersuchten Medikamente zur Vorbeugung eines Rückfalls in die Kokainsucht bestenfalls eine mäßige Wirkung. Selbst kleine Verbesserungen sind schwer zu reproduzieren, und es gilt heute als allgemein anerkannt, dass es kein wirksames Medikament zur Behandlung der Kokainsucht gibt.

Medikamentöse Behandlung bei Kokainsucht

Da der Kokainentzug in der Regel mild verläuft, ist oft keine spezielle Behandlung erforderlich. Das primäre Ziel der Kokainsuchtbehandlung ist nicht so sehr das Absetzen der Droge, sondern vielmehr, dem Patienten zu helfen, dem Drang zu widerstehen, wieder zwanghaft Kokain zu konsumieren. Einige Erkenntnisse deuten darauf hin, dass Rehabilitationsprogramme, die Einzel- und Gruppenpsychotherapie umfassen und auf den Prinzipien der Anonymen Alkoholiker und verhaltenstherapeutischen Methoden (mit Urintests auf Kokainmetaboliten als Verstärker) basieren, die Wirksamkeit der Behandlung deutlich steigern können. Es besteht jedoch großes Interesse an der Entwicklung eines Medikaments, das die Rehabilitation von Kokainabhängigen unterstützen könnte.

Desipramin ist ein trizyklisches Antidepressivum, das in mehreren Doppelblindstudien zur Kokainabhängigkeit getestet wurde. Wie Kokain hemmt Desipramin die Monoamin-Wiederaufnahme, wirkt aber primär auf die noradrenerge Transmission. Einige Vermutungen deuten darauf hin, dass Desipramin einige Symptome des Kokainentzugs und des Verlangens nach Kokain im ersten Monat nach Beendigung des Kokainkonsums lindern kann, einer Phase, in der Rückfälle am häufigsten auftreten. Desipramin zeigte zu Beginn der Epidemie eine klinisch signifikante Wirkung in einer Bevölkerung, die überwiegend aus Angestellten bestand und Kokain intranasal konsumierte. Nachfolgende Studien zu Desipramin an intravenös injizierenden Kokainkonsumenten und Crackrauchern lieferten gemischte Ergebnisse. Einige Hinweise deuten darauf hin, dass der Betablocker Propranolol Entzugserscheinungen bei Kokainabhängigkeit lindern kann.

Zu den anderen Medikamenten, die sich als wirksam erwiesen haben, gehört Amantadin, ein dopaminerger Wirkstoff, der möglicherweise kurzfristig bei der Entgiftung wirkt.

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