Schielen - was ist da los?

Sensorische Anpassung an Strabismus

Das visuelle Sinnessystem von Kindern kann sich durch zwei Mechanismen an pathologische Zustände (Verwirrung und Diplopie) anpassen: Unterdrückung und abnorme Netzhautkorrespondenz. Ihr Auftreten hängt mit der Plastizität des sich entwickelnden visuellen Systems bei Kindern im Alter von 6–8 Jahren zusammen. Erwachsene mit Strabismus können das zweite Bild nur selten ignorieren und erleben keine Diplopie.

Suppression tritt auf, wenn der visuelle Kortex das Bild eines Auges bei geöffneten Augen aktiv unterdrückt. Stimuli für die Suppression sind Diplopie, Verwirrtheit und defokussierte Bilder aufgrund von Astigmatismus oder Anisometroie. Klinisch wird die Suppression wie folgt unterteilt:

• zentral oder peripher. Bei der zentralen Unterdrückung wird das Bild aus der Fovea des abweichenden Auges unterdrückt, um Verwirrung zu vermeiden. Diplopie hingegen wird durch periphere Unterdrückung eliminiert, bei der das Bild aus der peripheren Netzhaut des abweichenden Auges unterdrückt wird.
• monokular oder alternierend. Die Unterdrückung ist monokular, wenn das Bild des dominanten Auges das Bild des abweichenden (oder ametronischen) Auges dominiert und dessen Bild ständig unterdrückt wird. Diese Art der Unterdrückung führt zur Entwicklung von Amblyopie. Bei alternierender Unterdrückung (d. h. das Bild des einen und des anderen Auges wird abwechselnd unterdrückt), entwickelt sich keine Amblyopie.
• obligatorisch oder optional. Die optionale Unterdrückung erfolgt nur, wenn sich die Augen in der falschen Position befinden. Die obligatorische Unterdrückung ist konstant, unabhängig von der Position der Augen.

Bei einer anormalen Netzhautkorrespondenz erfordern nicht korrespondierende Netzhautelemente eine gemeinsame subjektive Blickrichtung: Die Fovea des fixierenden Auges ist mit dem nichtfovealen Element des abweichenden Auges gepaart. Die anormale Netzhautkorrespondenz ist eine positive sensorische Anpassung an Strabismus (im Gegensatz zur Unterdrückung), die bei Heterotropie ein gewisses binokulares Sehen mit eingeschränkter Fusion aufrechterhält. Am häufigsten tritt eine anormale Netzhautkorrespondenz bei Kleinwinkel-Esotropie auf, selten bei Akkommodationsstrabismus aufgrund von Winkelinkonsistenz oder bei großen Winkeln aufgrund der Trennung der Netzhautbilder. Auch bei Exotropie ist eine anormale Netzhautkorrespondenz aufgrund der häufigen intermittierenden Abweichung selten. Bei Strabismus treten folgende Symptome auf:

• die Fovea des schielenden Auges wird unterdrückt, um Verwirrung zu vermeiden;
• Diplopie tritt auf, weil nicht korrespondierende Netzhautelemente dasselbe Bild empfangen;
• um eine Diplopie zu vermeiden, kommt es zum Phänomen der peripheren Unterdrückung des schielenden Auges oder einer abnormen Netzhautkorrespondenz;
• Das Auftreten einer Unterdrückung führt zu einer disbinokularen Amblyopie.

Der Nachteil der beeinträchtigten abnormen Netzhautkorrespondenz besteht darin, dass der Patient nach der chirurgischen Korrektur des Strabismus keine normale Netzhautkorrespondenz erlangt, sodass der Strabismuswinkel wiederhergestellt werden kann, wenn versucht wird, das binokulare Sehen wiederherzustellen.

Motorische Anpassung an Strabismus

Es äußert sich in einer Veränderung der Kopfposition und tritt bei Erwachsenen auf, die nicht unter dem Unterdrückungsphänomen leiden, oder bei Kindern mit potenziell gutem binokularen Sehen. Bei Strabismus ermöglicht die erzwungene Kopfposition die Aufrechterhaltung des binokularen Sehens und beseitigt Diplopie. Der Kopf wird in Richtung des Wirkungsbereichs des betroffenen Muskels gedreht, wodurch der Blick auf die gegenüberliegende Seite gelenkt wird, so weit wie möglich vom Bereich des betroffenen Muskels entfernt (Drehung des Kopfes in die Seite, in der die Augäpfel nicht gedreht werden können).

Die horizontale Abweichung ist durch eine Drehung des Gesichts gekennzeichnet. Ist beispielsweise einer der horizontalen Muskeln, die die Augäpfel nach links drehen, gelähmt, gleicht die Drehung des Gesichts nach links den Bewegungsmangel in dieser Richtung aus.

Die vertikale Abweichung ist durch das Heben oder Senken des Kinns gekennzeichnet. Wenn einer der Levatoren schwach ist, hebt sich das Kinn, was zu einer relativen Senkung der Augäpfel führt.

Eine Torsionsabweichung ist durch eine Neigung des Kopfes zur rechten oder linken Schulter gekennzeichnet. Beispielsweise befindet sich bei einer Lähmung des Intortorus (des oberen schrägen Muskels des linken Auges) das linke Auge in einem Zustand der Extorsion. Durch die Neigung des Kopfes zur rechten Schulter wird die Abweichung des linken Auges effektiv ausgeglichen.

In der Regel geht die Kopfneigung mit der vertikalen Abweichung einher. Die Neigung zum Auge bei Hypotropie wird nicht durch die vertikale Abweichung bestimmt, sondern durch die begleitende (aber weniger ausgeprägte) Torsionsabweichung.