Gallenblasenkrebs

Unter allen bösartigen Neubildungen der inneren Organe stellen Krebserkrankungen der Gallenblase, der extrahepatischen Gänge und der Bauchspeicheldrüse eine besondere Gruppe dar. Ihre Vereinigung beruht auf der Lokalisierung in einer anatomischen Zone, der Einheitlichkeit der von ihnen verursachten funktionellen und strukturellen Veränderungen sowie der Ähnlichkeit pathogenetischer Mechanismen, klinischer Manifestationen, Komplikationen und Behandlungsmethoden.

In der allgemeinen Struktur der onkologischen Pathologie ist Gallenblasenkrebs nicht häufig und macht nicht mehr als 4-6 % aus. In dieser Hinsicht kennen viele Ärzte und insbesondere Studenten die Einzelheiten ihrer Erkennung und Behandlung nicht.

In der Struktur der bösartigen Neubildungen des Magen-Darm-Trakts nimmt der Gallenblasenkrebs den 5.-6. Platz ein, sein Anteil an der Struktur aller bösartigen Tumoren überschreitet 0,6 % nicht.

Gallenblasenkrebs tritt am häufigsten bei Frauen über 40 Jahren vor dem Hintergrund einer Gallensteinerkrankung auf.

Bösartige Neubildungen der extrahepatischen Gänge und der großen Duodenalpapille sind selten, aber häufiger als Gallenblasenkrebs. Sie machen 7-8 % aller bösartigen Tumoren der periampullären Zone und 1 % aller Neubildungen aus. Gallenblasenkrebs kann in jedem Teil der Gänge lokalisiert sein: vom Leberpforte-Klatskin-Tumor (56,3 % der Fälle) bis zum terminalen Teil des Hauptgangs (43,7 % der Fälle).

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Was verursacht Gallenblasenkrebs?

Die fortschreitende Verschlechterung der Umweltsituation, das Fehlen eines rationalen Ernährungssystems und die Zunahme von Gefahren im Haushalt, darunter Rauchen und Alkoholkonsum, tragen zum stetigen Anstieg der Patientenzahl in dieser Gruppe bei.

Die Ursachen von Gallenblasenkrebs sind noch unbekannt. Derzeit ist es schwierig, den ätiologischen Faktor bei jedem Patienten zu identifizieren. Daher werden bei der Suche nach Personen mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung eines neoplastischen Prozesses diejenigen Bedingungen berücksichtigt, die am häufigsten zur Implementierung des Onkogens beitragen. Dazu gehören die folgenden Risikoparameter:

• Es gibt eindeutige Meinungen über die Rolle von Lebensmitteln bei der Entstehung von Neoplasmen, insbesondere über den Verzehr von tierischen Proteinen und Fleisch sowie über den Gehalt an gesättigten und ungesättigten Fettsäuren.
• im Streit um die Rolle von Alkohol bei der Entstehung von Prostatakrebs gibt es Kompromissurteile – die Verantwortung von Alkohol für die Entwicklung einer chronischen Pankreatitis, die zur Entwicklung eines Tumors prädisponiert;
• eine große Gruppe schädlicher chemischer und physikalischer Faktoren erhöht das Risiko, bei längerem Kontakt in der Industrie und im Haushalt einen Tumor zu entwickeln;
• genetische Veranlagung - das Vorhandensein von Krebs bei Verwandten;
• parasitäre Invasion (Opisthorchiasis, Clonorchiasis), unspezifische Colitis ulcerosa.

Die folgenden Erkrankungen begünstigen die Entstehung von Gallenblasenkrebs und extrahepatischen Gängen:

• Der Hauptfaktor bei der Entwicklung von Erkrankungen wie Gallenblasenkrebs und in gewissem Maße auch von Tumoren des extrahepatischen Ganges ist eine langfristige Cholelithiasis. Offenbar sind häufige Schleimhauttraumata und chronische Entzündungen der Auslöser der Epitheldysplasie;
• Bei etwa 14 % der Patienten ist die primär sklerosierende Cholangitis mit duktalen Neoplasien kombiniert;
• adenomatöse Polypen, insbesondere solche mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm, sind häufig bösartig;
• eine chronische Cholezystitis als Komplikation einer Typhus-Paratyphus-Infektion kann der Hintergrund für die Entwicklung dieser Krankheit sein;
• Eine gewisse Bedeutung kommt der biliären Zirrhose, der kongenitalen Fibrose und der polyzystischen Lebererkrankung bei der Entstehung des Klatskin-Tumors zu.

Die häufigsten histologischen Formen sind Adenokarzinom und Szirrhus.

Gallenblasenkrebs: Symptome

Gallenblasenkrebs weist insbesondere im Frühstadium Symptome auf, die im Allgemeinen durch das Fehlen spezifischer Anzeichen gekennzeichnet sind. Insbesondere über einen längeren Zeitraum hinweg treten neben Anzeichen von Hintergrunderkrankungen keine weiteren Manifestationen auf. Etwa 10 % der Patienten leiden an einem paraneoplastischen Trousseau-Syndrom – einer wandernden Thrombophlebitis.

Im Verlauf der Erkrankung dieser Gruppe werden präikterische und ikterische Perioden unterschiedlicher Dauer beobachtet. Frühe Symptome in der präikterischen Phase sind völlig unspezifisch. Patienten können über epigastrische Blähungen, ein Schweregefühl im rechten Hypochondrium, Übelkeit, Darmstörungen, allgemeines Unwohlsein, Schwäche und Gewichtsverlust klagen. Die Dauer der präikterischen Phase hängt direkt von der Lokalisation des pathologischen Fokus und der Nähe zu den Gallengängen ab. So ist dieser Zeitraum bei Neoplasien der extrahepatischen Gänge, der großen Duodenalpapille und des Pankreaskopfes deutlich kürzer als bei Lokalisation des pathologischen Fokus im Pankreaskörper und -schwanz.

Der führende und in manchen Fällen erste, aber nicht der früheste Symptomkomplex ist die mechanische Gelbsucht. Sie entsteht durch die Keimung oder Kompression des Hauptganges und die Störung des Gallenabflusses in den Zwölffingerdarm. Die ikterische Phase ist gekennzeichnet durch anhaltende und intensive mechanische Gelbsucht, eine Vergrößerung der Leber (Courvoisier-Symptom), das Auftreten von verfärbtem Kot und dunkelbraunem Urin.

Mechanische Gelbsucht wird in 90-100 % der Fälle bei Tumoren der extrahepatischen Gänge, in 50 bis 90 % der Fälle bei Neoplasien des Pankreaskopfes und in 50 % der Fälle bei Pathologien der parapapillären Zone des Zwölffingerdarms beobachtet. Es geht mit einem endogenen Intoxikationssyndrom, Leber-Nieren-Versagen, Hemmung des Gerinnungssystems, vermindertem Immunstatus, Stoffwechselstörungen, Entzündungen der Gänge usw. einher.

Eine Implantationsmetastasierung bei Neoplasien der biliopankreatoduodenalen Zone wird nicht oft beobachtet und erfolgt durch Kontaktübertragung von Tumorzellen entlang des Peritoneums mit der Entwicklung einer Karzinomatose und krebsartigen Aszites.

Aufgrund der Generalisierung des Tumorprozesses kommen die meisten Patienten erst im fortgeschrittenen Endstadium zu einem Onkologen und haben keine wirkliche Chance auf Genesung.

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Wie erkennt man Gallenblasenkrebs?

Gallenblasenkrebs ist schwer zu diagnostizieren. Dies liegt daran, dass in der ambulanten Diagnosephase häufig Fehler gemacht werden und die meisten Patienten erst dann einen Onkologen aufsuchen, wenn die Heilungschancen noch gering sind.

Diagnostische und taktische Fehler im präklinischen Stadium sind häufig auf die mangelnde onkologische Kompetenz der Erstkontaktärzte, ihre unzureichende Vertrautheit mit dieser tödlichen Pathologie, Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose und andere Faktoren zurückzuführen.

Gallenblasenkrebs sollte wie andere bösartige Neubildungen umfassend und mehrstufig diagnostiziert werden. Es ist notwendig, die Anamnesedaten und die Ergebnisse einer objektiven Untersuchung zu berücksichtigen, routinemäßige und hochtechnologische instrumentelle Diagnosemethoden anzuwenden und unbedingt eine morphologische Überprüfung des pathologischen Prozesses durchzuführen.

Gallenblasenkrebs hat folgende diagnostische Stadien:

1. Primärdiagnostik;
2. Überprüfung des Tumorprozesses;
3. Definition der Inszenierung;
4. Merkmale der Funktionsfähigkeit von Organen und Systemen.

Primärdiagnostik

Von großer Bedeutung in diesem diagnostischen Stadium sind Anamnesedaten, die auf das Vorhandensein von Risikofaktoren und Krebsvorstufen hinweisen. Es ist notwendig, die Dynamik des pathologischen Prozesses zu untersuchen, bevor der Patient ins Krankenhaus eingeliefert wird: Manifestationen der präikterischen und ikterischen Periode usw.

Labormethoden

Unter den Labormethoden wird häufig die Bestimmung von Tumormarkern verwendet: CA-19-9, CEA, CA-50 usw.

Der Marker CA-19-9 ist nicht ganz spezifisch, hat aber einen wichtigen prognostischen Wert. Bei Tumoren größer als 3 cm ist der Marker fast immer positiv und sein Spiegel steigt mit fortschreitendem Tumorprozess an.

Fast die Hälfte der Patienten mit Gallenblasenkrebs weist das karzinoembryonale Antigen CEA auf, das eine Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen Tumoren ermöglicht.

Blutuntersuchungen zeigen Anämie, Leukopenie, erhöhte BSG, erhöhte Lipase- und Amylasewerte, alkalische Phosphatase und Trypsininhibitoren.

Instrumentelle Diagnostik

Diese Gruppe diagnostischer Methoden wird in nicht-invasive und invasive Methoden unterteilt. Zu den ersteren gehören Röntgen- und Ultraschalluntersuchungen, Computertomographie und die Diagnostik mittels Kernspinresonanz. Zu den invasiven Methoden zählen verschiedene Arten der endoskopischen Diagnostik, Laparoskopie und morphologische Diagnostik.

Die Röntgendiagnostik umfasst:

• Röntgenuntersuchung des Magens und des Zwölffingerdarms. Mit dieser Routinemethode können verschiedene Organdeformationen aufgedeckt werden, die durch Kompression oder Invasion eines Neoplasmas sowie durch eine beeinträchtigte Motilität des Zwölffingerdarms verursacht werden.
• Mithilfe der Relaxationsduodenographie können wir Darmdeformationen, deren Verschiebung und die Ausdehnung des „Hufeisens“ erkennen.
• In einigen Fällen kann durch eine Irrigoskopie eine Kompression oder Invasion des Querkolons festgestellt werden.

Routinemäßige Ultraschalluntersuchungen ermöglichen den Ausschluss einer Cholelithiasis und die Feststellung eines Gallenblasenkrebses. Die Untersuchung zeigt eine Vergrößerung der Drüse und ihres Kopfes, verschwommene Konturen, den Zustand des Drüsenparenchyms und das Vorhandensein heterogener Echostrukturen. Symptome einer Leberhypertonie können festgestellt werden: Erweiterung der intra- und extrahepatischen Gänge.

Die Computertomographie ist genauer und stabiler als Ultraschall, zeigt Gallenblasenkrebs, den Zustand der hepatobiliären Zone und ermöglicht die korrekte Bestimmung des Krankheitsstadiums. Bei 90 % der Patienten wird ein indirektes Zeichen festgestellt - eine Erweiterung der Gänge mit mechanischer Gelbsucht.

Die Methoden der Kernspintomographie und der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) sind für praktische Einrichtungen noch schwer zugänglich, ermöglichen jedoch die Erkennung von kleinem Gallenblasenkrebs, lokaler Gefäßinvasion und die Durchführung einer Differentialdiagnostik.

Zur Diagnose von Neoplasien der extrahepatischen Gänge werden heute hochtechnologische und informative endoskopische und röntgenchirurgische Techniken eingesetzt:

• Die retrograde endoskopische Cholangiopankreatoskopie und Cholangiopankreatikographie ermöglichen die visuelle Bestimmung von Gallenblasenkrebs und dessen Lokalisation. Der Hauptvorteil der Methode ist die Möglichkeit der morphologischen Überprüfung der Neoplasie der großen Duodenalpapille und der extrahepatischen Gänge;
• Die perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) ist nicht nur eine diagnostische, sondern auch eine therapeutische Maßnahme: Sie stellt die Höhe und den Grad der Gangverstopfung fest und beseitigt bei der Drainage den Bluthochdruck und lindert entzündliche Ödeme im Bereich der Tumorstriktur;
• Die endoskopische Ultraschalluntersuchung ermöglicht eine genaue topische Diagnose des Tumors und die Bestimmung des Zustands der regionalen Lymphknoten.

Gallenblasenkrebs lässt sich morphologisch nur schwer feststellen und stellt in manchen Fällen bereits im präoperativen Stadium ein unlösbares Problem dar.

Mit der Einführung hochtechnologischer Methoden ist es nun möglich, durch perkutane Biopsie von Pankreasneoplasien und Lymphknoten unter Kontrolle transabdominaler und endoskopischer Ultraschalluntersuchungen Material für die morphologische Untersuchung zu gewinnen. Die retrograde endoskopische Cholangiopankreatoskopie ermöglicht die Biopsie von Neoplasien der extrahepatischen Gänge.

Diese Methoden sind im allgemeinen medizinischen Netz noch nicht weit verbreitet und werden in spezialisierten Krankenhäusern eingesetzt.

Bestimmung des Krankheitsstadiums

Die Ziele dieser Diagnosephase bestehen wie bei anderen Tumorlokalisierungen darin, die lokale Ausbreitung des pathologischen Prozesses und das Vorhandensein von Metastasen in entfernten Organen festzustellen.

Zur Lösung des ersten Problems werden in der Praxis informative und technologische Methoden wie einfache und endoskopische Ultraschalluntersuchungen sowie Röntgen-Computertomographie eingesetzt, die es ermöglichen, ein räumliches Bild und die Beziehung zu umgebenden Geweben, großen Gefäßen und Nervenstämmen zu erhalten. Sie liefern Informationen über den Zustand der regionalen Lymphknoten und ermöglichen eine gezielte Punktionsbiopsie.

Zur Erkennung von Fernorganmetastasen sind Röntgen-Thorax, Ultraschall und CT von Lunge und Leber sowie die Radioisotopendiagnostik von entscheidender Bedeutung. Eine Knochenszintigraphie ermöglicht, falls indiziert, die Erkennung intraossärer Metastasen deutlich früher als eine Röntgenuntersuchung.

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Bestimmung der Funktionsfähigkeit von Organen und Systemen

Unter dem Einfluss der Entwicklung einer bösartigen Neubildung im Körper des Patienten treten verschiedene Störungen der Kompensationsmechanismen, der Funktionsfähigkeit der wichtigsten Lebenserhaltungssysteme und des immunologischen Status auf. Die Aufgabe dieser Phase besteht darin, diese Störungen, insbesondere die mechanische Gelbsucht, zu identifizieren und zu korrigieren.

Als Ergebnis der Untersuchung wird eine detaillierte Diagnose mit Merkmalen des Primärtumors und der Prävalenz des Tumorprozesses erstellt.

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Wie wird Gallenblasenkrebs behandelt?

Die Behandlung von Patienten mit Gallenblasenkrebs ist ein komplexer, mehrstufiger Hightech-Prozess. Die Behandlung erfolgt zu folgenden Zwecken:

• Die radikale Behandlung beinhaltet, wenn möglich, die vollständige Entfernung des Neoplasmas und vorhandener Satellitenmikroherde sowie die Verhinderung des Auftretens von Metastasen und Rückfällen.
• Das Ziel der palliativen und symptomatischen Behandlung besteht darin, so schwerwiegende Komplikationen des Tumors wie mechanischen Ikterus und Cholangitis zu beseitigen und die Lebensqualität und -dauer zu verbessern.

Die Wahl der Behandlungsmethode für die Pankreatoduodenalzone wird maßgeblich von zahlreichen Faktoren beeinflusst:

• klinische, biologische und morphologische Merkmale des Neoplasmas;
• Lokalisierung des Tumors in einem bestimmten Organ und Grad seiner Bösartigkeit;
• der Grad der Empfindlichkeit des Tumors gegenüber verschiedenen Behandlungsarten;
• die Schwere des Zustands des Patienten, verursacht durch Komplikationen der Krankheit und Störungen im Homöostasesystem usw.

Bei der Erstellung eines Behandlungsplans für einen Patienten mit Neoplasien der biliopankreatoduodenalen Zone sollten die folgenden Regeln strikt befolgt werden:

• Nach Abschluss der Diagnosephase sollte die endgültige Entscheidung über die Behandlungstaktik von einem Rat getroffen werden, der aus einem chirurgischen Onkologen, einem Radiologen und einem Chemotherapeuten besteht.
• die Behandlung muss meistens mehrstufig und aus mehreren Komponenten bestehen;
• eine Hightech-Behandlung mit modernen Methoden muss in einer spezialisierten medizinischen Einrichtung durchgeführt werden;
• Der Einsatz relativ aggressiver und belastender Behandlungsmethoden erfordert die Lösung eines wichtigen Problems: Die Behandlung darf nicht schwerwiegender sein als die Krankheit und muss zur Verbesserung der Lebensqualität beitragen.

Die Auswahl der optimalen und individuellen Behandlungsoption ist äußerst schwierig, da ein großer Prozentsatz der Patienten in einem fortgeschrittenen metastasierten Stadium ins Krankenhaus eingeliefert wird.

Grundlage der Behandlung von Patienten mit Tumoren der Bauchspeicheldrüse und der Gänge ist wie bei anderen Neoplasien die kombinierte, konsequente Anwendung lokaler, lokoregionaler und systemischer Einflussmethoden.

Ein gewisser Optimismus hinsichtlich der Verbesserung der Behandlungsergebnisse bei Patienten mit dieser komplexen und manchmal tödlichen Pathologie wird durch den Einsatz hochtechnologischer Methoden hervorgerufen:

• perkutane transhepatische endobiliäre Drainage (PTEBD);
• Methode der intraduktalen Kontaktstrahlentherapie mit Ir-191-Fäden.

Die Hauptbehandlungsmethode für Patienten dieser Gruppe ist nach wie vor die chirurgische Behandlung in verschiedenen Formen: von der palliativen Behandlung, die hauptsächlich auf die Gallendrainage abzielt, bis hin zu erweiterten kombinierten Operationen.

Trotz hoher Sterblichkeitsraten und unbefriedigender Langzeitergebnisse haben palliative Gallendrainageoperationen bei schweren Patientenzuständen und als erste Stufe vor radikalen chirurgischen Eingriffen ihre Daseinsberechtigung.

Bei Tumoren des Pankreaskopfes, der Papille duodeni magna und des Endabschnitts des Ductus choledochus gelten verschiedene biliodigestive Anastomosen als palliative Eingriffe. Auch Methoden der „unblutigen Gallendrainage“ kommen zum Einsatz: perkutane transhepatische Rekanalisation des Hepaticocholedochus mit endobiliären Prothesen oder Stents, externe oder extern-interne Drainage der Gallengänge.

Einem chirurgischen Eingriff sollte immer eine Entgiftungstherapie vorausgehen, und bei schwerem Leberversagen werden extrakorporale Entgiftungsmethoden eingesetzt: Hämo- und Lymphosorption, intravaskuläre Ultraviolett- und Laserbestrahlung des Blutes usw.

Bei Neoplasien des proximalen Abschnitts des Gallengangs (Klatskin) wird das Operationsvolumen als radikal angesehen: Resektion des Hepaticocholedochus mit Resektion des quadratischen Lappens oder Hemihepatektomie. Solche Operationen werden nur in spezialisierten Abteilungen von hochqualifizierten Chirurgen durchgeführt. Doch selbst sie liefern noch keine ermutigenden Ergebnisse: Der Anteil postoperativer Komplikationen ist sehr hoch (bis zu 56%), und die Fünfjahresüberlebensrate erreicht kaum 17%.

Bei Tumoren der großen Duodenalpapille und des proximalen Gallengangs gilt die Pankreatoduodenalresektion mit anschließender Strahlentherapie als radikale Methode.

Es gibt immer noch Debatten über die Wirksamkeit von Strahlen- und Chemotherapie bei der komplexen Behandlung von Neoplasien dieser Lokalisation. Viele Onkologen halten die Chemotherapie für unwirksam.

Aus praktischer Sicht werden verschiedene Strahlungsquellen verwendet: Ferngammatherapie, Bremsstrahlung, schnelle Elektronen.

Bestrahlung wird vor Operationen (äußerst selten), intraoperativ und nach Operationen eingesetzt.

Die intraoperative Bestrahlung wird mit einer Dosis von 20–25 Gy durchgeführt und kann als Bestandteil einer komplexen Behandlung mit einer externen Bestrahlung kombiniert werden, was die Ergebnisse der lokalen Krankheitskontrolle verbessert: Das mediane Überleben beträgt 12 Monate.

Als Strahlenkomponente in der postoperativen Phase bei Tumoren der extrahepatischen Gänge werden derzeit folgende fortschrittliche Technologien eingesetzt:

• intraluminale Strahlentherapie von Tumorstrikturen des Ductus choledochus und Anastomosezonen nach Resektion des Ductus hepaticus communis;
• Intraduktale Kontaktstrahlentherapie mit Ir-191-Fäden.

Solche Behandlungsmethoden für Patienten mit lokal fortgeschrittenem Krebs, die mit hohen Gesamtstrahlendosen durchgeführt werden, sind eine wirksame Behandlungsmaßnahme, die zu einer Verbesserung der Lebensqualität der Patienten und einer Verlängerung ihrer Lebensdauer führt.

Wissenschaftler untersuchen derzeit die Ergebnisse der Anwendung neoadjuvanter und adjuvanter Chemotherapie bei der Behandlung von Neoplasien der Pankreatoduodenalzone, doch bislang sind diese nicht überzeugend.

Zum Einsatz kommen alte, bewährte Medikamente wie Fluorouracil, Doxorubicin, Ifosfamid und Nitroharnstoffe.

Es werden Versuche unternommen, Medikamente mithilfe von Ferromagneten (Mikrokapseln) in einem kontrollierten Magnetfeld an die Tumorstelle zu bringen und bei der komplexen Behandlung von Tumoren an dieser Stelle monoklonale Antikörper einzusetzen.

Wie ist die Prognose bei Gallenblasenkrebs?

Gallenblasenkrebs hat eine äußerst ungünstige Prognose und ist vor allem auf das fortgeschrittene Stadium des Tumorprozesses bereits beim ersten Besuch des Patienten bei einem Onkologen zurückzuführen.

Die chirurgische Behandlung ist nur in 5–10 % der Fälle radikal, Gallenblasenkrebs tritt bei 50 % der Patienten erneut auf, und bei 90–95 % der Patienten, die sich innerhalb des ersten Jahres einer Pankreatoduodenalresektion unterzogen haben, entwickeln sich Fernmetastasen. Patienten sterben am häufigsten an einer rasch zunehmenden Tumorintoxikation, Kachexie, mechanischem Ikterus und anderen schwerwiegenden Komplikationen.

Auch kombinierte und komplexe Behandlungen verbessern die Langzeitergebnisse geringfügig: Die Fünfjahresüberlebensrate von Patienten mit Gallenblasenkrebs liegt bei etwa 5 %, die meisten Patienten sterben innerhalb von 1,0–1,5 Jahren nach der Operation. Selbst nach radikalen Operationen überleben nur 10 % der Patienten fünf Jahre.

Die Verbesserung der Behandlungsergebnisse dieser komplexen Pathologie ist in erster Linie mit der Entwicklung frühzeitiger Diagnosemethoden und Komponenten einer komplexen High-Tech-Behandlung verbunden.