Kryptorchismus

Kryptorchismus ist eine Erkrankung, bei der ein oder beide Hoden nicht in den Hodensack verlagert sind. Kryptorchismus ist häufig die Ursache für hormonelle und reproduktive Funktionsstörungen der Hoden. Bei normaler physiologischer Entwicklung sollten sie sich bei der Geburt oder bis zum Ende des ersten Lebensjahres im Hodensack befinden. Dies ist eine notwendige Voraussetzung für ihre normale Funktion.

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Epidemiologie

Kryptorchismus ist eine häufige Form der sexuellen Entwicklungsstörung im Kindesalter. Laut Literatur tritt er bei 2–4 % der Neugeborenen und 15–30 % der Frühgeborenen auf. Mit zunehmendem Alter nimmt die Häufigkeit ab und liegt bei Kindern unter 14 Jahren bei 0,3 bis 3 %. Laut Shakhbazyan tritt rechtsseitiger Kryptorchismus bei 50,8 %, linksseitiger Kryptorchismus bei 35,3 % und beidseitiger Kryptorchismus bei 13,9 % der Patienten auf.

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Ursachen Kryptorchismus

Die Ursachen für Kryptorchismus können in drei Gruppen unterteilt werden.

1. Mechanische Faktoren: Enge des Leistenkanals, Unterentwicklung des Vaginalfortsatzes des Bauchfells und des Hodensacks, Verkürzung und Unterentwicklung des Samenstrangs und seiner Gefäße, Fehlen des Führungsbandes und seiner intraabdominalen Verwachsungen, Hypoplasie der Arteria spermatica, unzureichende Blutversorgung der Hoden, Hernie.
2. Hormonmangel, der viele Ursachen haben kann. Die Störung des Hodenabstiegs beruht auf einer unzureichenden Stimulation der Leydig-Zellen durch mütterliches Choriongonadotropin. Veränderungen der gonadotropen Funktion des Hypothalamus-Hypophysen-Systems führen zu einem Mangel an Differenzierungshormonen und Gonadendysgenesie. Später, während der postnatalen Entwicklung, entwickeln sich dysplastisch-dystrophische Phänomene im Hodenhochstand. Weitere Faktoren sind Temperaturstörungen und Perversionen enzymatischer Prozesse im Hodengewebe. Ständige Traumatisierung führt zur Ansammlung von Antikörpern im Blut und zur Entwicklung von Autoaggression. Autoimmunkonflikte verschlimmern die Schädigung des Hodenparenchyms.
3. Endogene Störungen der Hodenentwicklung, verminderte Empfindlichkeit gegenüber Hormonen. Der Prozess des Hodenabstiegs hängt nicht nur von der Stimulation ab, sondern auch von der Empfindlichkeit embryonaler Leydig-Zellen gegenüber mütterlichem Gonadotropin, wie beispielsweise beim Syndrom der unvollständigen Maskulinisierung, oder von der unzureichenden Empfindlichkeit der Zielorgane gegenüber Androgenen (beim Syndrom der testikulären Feminisierung) sowie vom Zustand anderer rezeptiver Organe (Führungsband, Samenleiter usw.).

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Pathogenese

Es wurde experimentell nachgewiesen, dass der Abstieg der Hoden in den Hodensack durch Hormone reguliert wird: Mütterliches Choriongonadotropin stimuliert die Sekretion von Androgenen in den embryonalen Hoden, und von embryonalen Leydig-Zellen ausgeschüttete Androgene bewirken das Wachstum der Samenleiter und Samenkanälchen von Nebenhoden, Hoden und Führungsband. Somit wird der gesamte normale Prozess der Bildung und des Abstiegs der Hoden in den Hodensack, beginnend mit der korrekten Anlage des Geschlechts, durch den Chromosomensatz, Hormone der fetalen Geschlechtsdrüsen, mütterliches Choriongonadotropin und das luteinisierende Hormon des Fötus bestimmt. Der gesamte Prozess ist im Zeitraum vom 6. Monat des intrauterinen Lebens bis zur 6. Woche des postnatalen Lebens abgeschlossen.

Mit zunehmender klinischer Erfahrung deuten immer mehr Daten auf die Möglichkeit einer Kombination verschiedener Erkrankungen mit Kryptorchismus hin. Derzeit sind mehr als 36 Syndrome (wie das Kallman-Syndrom) und Erkrankungen bekannt, die mit Kryptorchismus einhergehen. Nur in Fällen, in denen es (oder eine Hodenektopie) der einzige Entwicklungsdefekt ist, ist die Diagnose Kryptorchismus als eigenständige Erkrankung gültig.

Zahlreiche in den letzten Jahren erschienene Berichte weisen darauf hin, dass die Erkrankung nicht nur durch eine Fehlstellung der Hoden gekennzeichnet ist, sondern sich auch in erheblichen Funktionsstörungen des Hypophysen-Gonaden-Komplexes äußert.

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Symptome Kryptorchismus

Kryptorchismus wird in angeborene und erworbene, einseitige und beidseitige Formen unterteilt; je nach Lage der Hoden in abdominale und inguinale Formen. Echter Kryptorchismus geht immer mit einer Unterentwicklung der Hälfte oder des gesamten Hodensacks einher. Dieses Symptom wurde 1937 von Hamilton beschrieben. Der Hoden bleibt auf dem Weg nach unten stecken und kann in der Bauchhöhle (abdominaler Kryptorchismus) oder, häufiger, im Leistenkanal (inguinaler Kryptorchismus) lokalisiert sein. Monorchismus und Anorchismus treten bei 1–3 % aller Kryptorchismus-Patienten auf.

Beim einseitigen Kryptorchismus werden die Fortpflanzungs- und Hormonfunktionen von einem Hoden übernommen, der in den Hodensack verlagert ist.

Die inguinale Form des echten Kryptorchismus sollte vom Pseudokryptorchismus (Wanderhoden) unterschieden werden, bei dem sich ein normal abgestiegener Hoden unter dem Einfluss einer starken Kontraktion des ihn anhebenden Muskels (starker Kremasterreflex) periodisch außerhalb des Hodensacks befinden kann. Beim Abtasten lässt sich ein solcher Hoden leicht in den Hodensack absenken. Ein Zustand, der dem Kryptorchismus nahe kommt, ist die Ektopie des Hodens. Wenn seine unvollständige Migration zu Kryptorchismus führt, führt eine Abweichung vom Abstiegsweg zu einer Ektopie, d. h. seiner ungewöhnlichen Lage. Nach dem Passieren des Leistenkanals steigt der Hoden nicht in den Hodensack ab, sondern befindet sich unter der Haut in einem der angrenzenden Bereiche.

Diese Pathologie wird durch angeborene Defekte des Leitbandes begünstigt. Man unterscheidet zwischen präfaszialer (Hodenreflux) und oberflächlicher inguinaler Ektopie. In diesem Fall hat die Nabelschnur eine normale Länge, der Hoden ist jedoch in den Bereich vor dem Leistenkanal verlagert. Die Differentialdiagnose von Kryptorchismus und Ektopie ist bei der Wahl der Behandlungstaktik wichtig. Wird im ersten Fall eine Hormonbehandlung angewendet, ist im zweiten Fall nur eine chirurgische Behandlung erforderlich. Ohne chirurgische Hodenfreilegung ist es oft unmöglich, eine Ektopie von einem echten Kryptorchismus zu diagnostizieren und zu unterscheiden. Intermediäre, femorale und gekreuzte Ektopie sind selten. Es ist auch ungewöhnlich, dass sich beide Hoden in einer Hälfte des Hodensacks befinden.

Sowohl beim angeborenen als auch beim experimentellen Kryptorchismus wurden Ergebnisse erzielt, die darauf hinweisen, dass bei dystopischen Hoden Degenerationsprozesse des spermatogenen Epithels mit einer Abnahme des Tubulidurchmessers, der Spermatogonienzahl und der Hodenmasse auftreten. Veränderungen wurden in allen Zellen der spermatogenetischen Reihe beobachtet. Die größten Defekte traten in Keimzellen in höheren Differenzierungsstadien auf. Mittels histomorphometrischer Analyse konnte nachgewiesen werden, dass bei Kryptorchismus bis zum Ende des 2. Lebensjahres des Kindes keine Entwicklungsstörungen der Hoden auftreten. Ab diesem Zeitpunkt ist jedoch eine deutliche Veränderung der Spermatogonienzahl sowie eine Verengung der Samenkanälchen im Vergleich zur Normalgröße zu beobachten. Somit treten bei Kryptorchismus und Ektopie Hodenschäden nach 2 Lebensjahren des Kindes auf.

Eine normale Spermatogenese findet nur bei einer bestimmten Temperatur statt, die beim Mann im Hodensack 1,5–2 °C unter der Körpertemperatur liegt. Das Keimepithel reagiert sehr empfindlich darauf. Ein Temperaturanstieg in den Hoden kann zum Stillstand der Spermatogenese und zu Unfruchtbarkeit führen. Ihre Verlagerung in den Bauchraum oder Leistenkanal, heiße Bäder, fieberhafte Erkrankungen oder sehr hohe Umgebungstemperaturen können bei Männern degenerative Veränderungen des Keimepithels verursachen. Die Aufrechterhaltung der optimalen Temperatur der Hoden wird nur durch ihre Lage im Hodensack gewährleistet, der eine thermoregulatorische Funktion erfüllt. Der Grad der degenerativen Veränderungen des Keimepithels nimmt mit der Dauer der Überhitzung zu.

In Übereinstimmung mit dem Vorstehenden wurde vorgeschlagen, die Behandlung von Kryptorchismus vor dem Ende des 2. Lebensjahres zu beginnen. Eine gute Prognose wurde auch in Fällen beobachtet, in denen Kryptorchismus bis zum 7. Lebensjahr besteht. Die Mechanismen, die zu einer Verringerung oder zum Verschwinden der Reproduktionsfähigkeit des Keimepithels führen, sind noch unklar. Es wird vermutet, dass neben der schädlichen Wirkung der Überhitzung auf die mitotische Teilungsfähigkeit der Spermatogonien in den Hoden bei Kryptorchismus autoimmunologische Prozesse zu degenerativen Epithelschäden führen.

Die Studien von A. Attanasio et al. widmeten sich den Störungen der hormonellen Regulierung der Spermatogenese. Die hormonelle Funktion der Hoden in der präpubertären Phase unter dem Einfluss von hCG (humanes Choriongonadotropin) wurde untersucht. Die Testosteronsekretion in normalen Hoden und bei Kryptorchismus wurde verglichen. Die Möglichkeit, die Testosteronsekretion der Hoden bei Kryptorchismus unter dem Einfluss von hCG zu stimulieren, wurde aufgedeckt. Eine normale endokrine Funktion der Hoden ist eine Voraussetzung für ihren normalen Abstieg. Nach Beseitigung der Pathologie durch eine hCG-Behandlung hatten die Hoden eine bessere Befruchtungsfähigkeit als Hoden, deren Kryptorchismus operativ entfernt wurde. Bis heute ist nicht endgültig geklärt, wie lange die abnorme Lage eines oder beider Hoden anhalten kann, bis irreversible Störungen auftreten.

Bei Kryptorchismus besteht das Risiko einer Reihe von Komplikationen, die einen dringenden chirurgischen Eingriff erfordern: Strangulation der Hernie, die mit Kryptorchismus einhergeht; Torsion des Hodenhochstands. Eine langfristige Dystopie des Hodens trägt nicht nur zur Störung seiner Funktionen bei, sondern auch zum Auftreten einer malignen Entartung. Kryptorchismus geht oft mit einer Unterentwicklung sekundärer Geschlechtsmerkmale einher.

Symptome des Kryptorchismus sind das Fehlen eines oder zweier Hoden im Hodensack. Es zeigt sich eine Hypoplasie (oder eine Hodenhälfte) und das Fehlen des Kremasterreflexes. Bei Jugendlichen und Männern können Symptome von Hypogonadismus, Spermatogenesestörungen und Unfruchtbarkeit auftreten.

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Formen

Je nach Ausmaß der Hodenveränderungen unterscheidet man bei präpubertären Jungen 4 Formen des Hodenhochstands:

• I - mit minimalen Veränderungen; der Durchmesser der Tubuli entspricht dem Alter, enthält eine normale Anzahl von Spermatogonien; die Anzahl der Sertoli-Zellen, ihre Morphologie und Ultrastruktur sind unverändert, eine leichte Hypoplasie der Tubuli wird selten beobachtet; nach der Pubertät kommt es zu einer normalen Spermatogenese und Spermiogenese;
• Typ II – gekennzeichnet durch eine Abnahme der Anzahl der Spermatogonien, leichte oder mittelschwere Tubulushypoplasie mit normalem Sertoli-Zellindex (Anzahl der Sertoli-Zellen pro Tubulusabschnitt); nach der Pubertät wird im Stadium der Spermatozyten erster und zweiter Ordnung eine Verzögerung der Spermatogenese beobachtet;
• Typ III – ausgeprägte Hypoplasie der Tubuli: Verringerung ihres Durchmessers auf 140–200 µm, Verringerung der Spermatogonienzahl und des Sertoli-Zellindex; nach der Pubertät finden sich in den Tubuli nur noch reife Sertoli-Zellen;
• Typ IV – gekennzeichnet durch diffuse Sertolizellhyperplasie, normalen Tubulusdurchmesser und wenige Keimzellen; nach der Pubertät entwickeln sich keine Keimzellen und die Sertolizellen bleiben undifferenziert; die Basalmembran und die Tunica propria verdicken sich.

Bei einseitigem Kryptorchismus bleibt die Struktur des gegenüberliegenden Hodens bei 75 % der Patienten normal. In anderen Fällen sind die Veränderungen die gleichen wie beim Hodenhochstand. Ihre Art hängt von der Lage des Hodens ab: Je tiefer und näher am Hodensack der Hoden liegt, desto normaler ist seine Struktur und umgekehrt. Die ausgeprägtesten Veränderungen finden sich bei Hoden an der üblichen Stelle.

Die Anzahl der Leydig-Zellen ist bei Personen in der Pubertät und im Jugendalter normalerweise erhöht. Es gibt vier Zelltypen:

• Typ I - normal;
• Typ II – mit runden Kernen, einer großen Menge zytoplasmatischer Lipide und reduziertem GER; machen 20–40 % der Gesamtzahl der Leydig-Zellen im Hoden aus;
• Typ III - pathologisch differenzierte Zellen mit parakristallinen Einschlüssen und
• Typ IV – unreife Zellen. Normalerweise überwiegen Leydig-Zellen vom Typ I.

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Behandlung Kryptorchismus

Die Behandlung von Kryptorchismus mit Gonadotropinen vor der Pubertät ist zu 50 % wirksam. Die Prognose der Fortpflanzungsfähigkeit hängt vom Alter ab, in dem mit der Behandlung begonnen wird.

Auf einer Konferenz der WHO zum Thema Kryptorchismus im Jahr 1973 wurde eine frühzeitige Behandlung dystopischer Hoden empfohlen. Sie sollte bis zum Ende des zweiten Lebensjahres des Kindes abgeschlossen sein. Der optimale Behandlungszeitraum liegt zwischen dem sechsten und dem 24. Monat.

Im ersten Lebensjahr erhalten Kinder 5 Wochen lang zweimal wöchentlich 250 IE hCG. Im zweiten Jahr werden 500 IE des Medikaments 5 Wochen lang zweimal wöchentlich verabreicht. Wird der Zeitpunkt für eine frühzeitige Behandlung versäumt, wird die Therapie in derselben Dosis bis zum Alter von 6 Jahren fortgesetzt. Ab dem 7. Lebensjahr wird hCG 5 Wochen lang zweimal wöchentlich in einer Dosis von 1000 IE verabreicht. Beim Auftreten sekundärer Geschlechtsmerkmale ist die Behandlung mit dem Medikament kontraindiziert. Eine erneute hCG-Behandlung ist nur ratsam, wenn nach der ersten Kur ein offensichtlicher, aber nicht ausreichender Erfolg festzustellen ist. Sie wird 8 Wochen nach Abschluss der ersten Kur durchgeführt. Erwachsenen Männern werden 1500 IE hCG zweimal wöchentlich in monatlichen Kuren mit monatlichen Pausen verabreicht.

Wenn eine konservative Behandlung nicht wirksam ist, ist eine chirurgische Behandlung angezeigt. Der günstigste Zeitpunkt hierfür ist der 18.-24. Lebensmonat des Kindes.

Die Operation ist in Fällen erforderlich, in denen eine Ektopie des Hodens mit gleichzeitiger Hernie oder Kryptorchismus nach Herniotomie vorliegt. Es sollte berücksichtigt werden, dass die Möglichkeit einer malignen Entartung eines dystopischen Hodens 35-mal höher ist als bei seiner normalen Position.

In den letzten zehn Jahren ist es möglich geworden, Kryptorchismus frühzeitig mit Cryptocur zu behandeln. Der Wirkstoff von Cryptocur ist Gonadorelin (Gonadotropin-Releasing-Hormon). Dies ist ein physiologisches Releasing-Hormon (das die Sekretion der beiden Hypophysengonadotropine LH und FSH verursacht). Es stimuliert nicht nur die Bildung von LH und FSH in der Hypophyse, sondern auch deren Sekretion. Die tägliche Mehrfacheinnahme von Cryptocur imitiert dessen physiologische Sekretion durch den Hypothalamus. Es entsteht ein regulierter Zyklus: Hypothalamus – Hypophyse – Gonaden, spezifisch in Bezug auf Alter und Geschlecht, und das Gleichgewicht wird durch die suprahypothalamischen Zentren reguliert.

Die T-Konzentration im Blut bleibt im für die Kindheit typischen Normbereich. Die Behandlung mit Cryptocur sollte so früh wie möglich begonnen werden, vorzugsweise zwischen dem 12. und 24. Lebensmonat. Die Therapie kann auch bei älteren Kindern durchgeführt werden. Es gibt keine Kontraindikationen dafür. Das Medikament wird intranasal angewendet: 4 Wochen lang dreimal täglich in jedes Nasenloch injiziert. Nach 3 Monaten kann die Behandlung wiederholt werden. Eine laufende Nase stellt kein Hindernis für die Anwendung von Cryptocur dar.

1 Ampulle Cryptocure enthält 20 mg synthetisches Gonadorelin als Wirkstoff in 10 g wässriger Lösung. Der Inhalt der Ampulle entspricht etwa 100 Aerosoldosen (1 Dosis enthält 0,2 mg Gonadorelin). Während der Behandlung kann es bei Kindern zu einer erhöhten Erregbarkeit kommen. Gonadorelin und Gonadotropine oder Androgene sollten nicht gleichzeitig angewendet werden.