Lähmung der Gesichtsmuskeln

Das Bell-Symptom ist pathognomonisch für paralytischen Lagophthalmus: Wenn der Patient versucht, die Augen zu schließen, schließen sich die Augenlider auf der betroffenen Seite nicht, und durch den klaffenden Augenschlitz ist sichtbar, dass der Augapfel nach oben verschoben ist; nur die Sklera bleibt sichtbar. Dieses Syndrom ist physiologisch, aber bei gesunden Menschen ist es aufgrund des vollständigen Schließens der Augenlider nicht sichtbar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Was verursacht eine Gesichtsmuskellähmung?

Die Ursachen einer anhaltenden Lähmung der Gesichtsmuskulatur können sein: Neuritis unspezifischen und spezifischen Ursprungs; Schäden an der Schädelbasis durch Unfallverletzungen; entzündliche Erkrankungen des Mittelohrs, Schäden am Außenohr und Kiefer; chirurgische Eingriffe im Bereich des Kleinhirnbrückenwinkels, des Mittel- und Innenohrs, in der Ohrspeicheldrüsenregion (hauptsächlich im Zusammenhang mit Neubildungen); Fazialisparese und angeborene Lähmungen.

Symptome einer Gesichtsmuskellähmung

Die Symptome einer Gesichtsmuskellähmung sind aufgrund der unterschiedlich ausgeprägten Leitungsstörungen der Gesichtsnervenäste vielfältig. Je mehr Äste am pathologischen Prozess beteiligt sind, desto schwerwiegender ist das klinische Bild. In fast allen Fällen sind die Hauptbeschwerden der Patienten jedoch mit Gesichtsasymmetrie und Tränenfluss verbunden.

In schweren Fällen gehen sie mit Beschwerden über Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme einher, da die Nahrung im Vorhof des Mundes stecken bleibt und ohne Druck mit dem Finger nicht in die Mundhöhle gelangt.

Einige Patienten klagen über Schwierigkeiten bei der Aussprache einer Reihe von Lauten, insbesondere der Lippenlaute, da sie nicht in der Lage sind, die Luft im Mund zu halten und einen Luftstrom mit dem erforderlichen Druck zu erzeugen.

In manchen Fällen tritt auf der betroffenen Seite eine Mundwinkelrhagadenentzündung auf. Auch sekundäre Deformationen an Kiefer, Nase und Ohrmuschel sind möglich.

Objektiv wird eine mehr oder weniger ausgeprägte Amimie der betroffenen Gesichtshälfte festgestellt. Bei einer vollständigen Schädigung aller Äste des Gesichtsnervs ist der Mundwinkel abgesenkt, die Nasolabialfalte geglättet, die Wange verdickt, hängend und teigig, das untere Augenlid und die Augenbraue sind abgesenkt, die horizontalen Falten der Stirn sind geglättet (auf der betroffenen Seite), der Nasenflügel ist leicht nach unten verschoben, das Nasenloch ist abgeflacht, die Nasenspitze ist zur gesunden Seite verschoben.

Bei Lähmungen der Gesichtsmuskulatur im Kindesalter können im Erwachsenenalter Zahn- und Kieferdeformationen in Form einer einseitigen Progenie (Laterognathie) in Kombination mit einem offenen Biss auftreten. Dies erklärt sich durch den ungleichmäßigen Druck der Wangen und Lippen der gelähmten und gesunden Gesichtshälfte auf die wachsenden und sich entwickelnden Kiefer. Zudem erfolgt der Kauvorgang hauptsächlich auf Kosten der gesunden Seite, wodurch hier ein intensiveres Wachstum des Unterkiefers und dessen seitliche Verschiebung auftreten.

Die Lidspalte auf der Lähmungsseite klafft auch im Ruhezustand, da das Unterlid gesenkt ist und einen breiten Streifen Lederhaut unter der Hornhaut freigibt; manchmal ist das Augenlid stark nach außen gebogen und seine Haut ist bis auf die Dicke von Seidenpapier ausgedünnt, was durch Atrophie und Funktionsstörung des Musculus orbicularis oculi sowie trophische Störungen im Unterlidbereich erklärt wird.

Der freie Rand des Oberlids weist manchmal nicht die übliche bogenförmige Form auf, sondern eine gewölbte Form aufgrund der Zugkraft des intakten Muskels, der das Oberlid anhebt, vom Nervus oculomotorius innerviert wird und am mittleren Drittel des Oberlids befestigt ist. Aus dem gleichen Grund ändert sich die Dicke des Oberlids nicht.

Die Augenbraue auf der Seite der Lähmung ist abgesenkt, was dem Patienten ein mürrisches und entfremdetes Aussehen verleiht und das obere Sichtfeld einschränkt.

Bei einer Lähmung der Gesichtsmuskulatur werden drei Varianten des Bell-Symptoms unterschieden:

• der Augapfel weicht nach oben und leicht nach außen ab (am häufigsten);
• der Augapfel weicht nach oben und deutlich nach außen ab;
• Der Augapfel weicht auf eine der folgenden Arten ab: nach oben und innen; nur nach innen; nur nach außen; nach oben und schwingt dann wie ein Pendel; sehr langsam nach außen oder innen.

Die beschriebenen Varianten des Bell-Symptoms sind wichtig bei der Auswahl der Methode der Skleroblepharorrhaphie nach ME Yagizarov.

Auf der gesunden Gesichtsseite ist der Tonus der Gesichtsmuskulatur meist etwas erhöht. Infolgedessen wird das Gesicht beim Lächeln, Lachen und Essen durch die zunehmende Verzerrung zur gesunden Seite hin stark entstellt. Dies hinterlässt einen starken Eindruck im psycho-emotionalen Zustand der Patienten, die versuchen, so selten wie möglich zu lächeln und zu lachen. Wenn sie lachen, bedecken sie ihr Gesicht verlegen mit der Handfläche oder wenden ihr Gesicht ab, damit der Gesprächspartner die kranke Seite des Gesichts nicht sieht.

Der Schweregrad des objektiven lokalen und allgemeinen Zustands (vor allem des mentalen) bei einer Lähmung der Gesichtsmuskulatur wird durch die Dauer der Erkrankung, das Vorhandensein zusätzlicher, verschlimmernder Deformationen an Nase, Kiefer und Ohrmuscheln sowie atrophische und paralytische Erscheinungen der Kaumuskulatur, die von der motorischen Wurzel des Trigeminusnervs innerviert wird, bestimmt.

Diagnose einer Gesichtsmuskellähmung

Um den Schweregrad von Gesichtssymmetriestörungen im Zusammenhang mit Operationen im Ohrspeicheldrüsenbereich zu beurteilen, führten AA Timofeev und IB Kindras (1996) das Konzept des Asymmetriekoeffizienten (K) ein – „das Verhältnis des Ausmaßes der Verschiebung des Mittelpunkts der Länge der Mundlinie zur Länge der Mundlinie im Spannungszustand beim Zähnefletschen.“

Elektromyographie und klassische elektrodiagnostische Methoden haben gezeigt, dass die Mehrheit der Patienten eine stark ausgeprägte Asymmetrie der elektrischen Aktivität des neuromuskulären Apparates aufweist: vollständige bioelektrische Stille auf der betroffenen Seite und hyperelektrische Aktivität auf der gesunden Seite. Die galvanische Erregbarkeit der Muskeln auf der betroffenen Seite wird entweder überhaupt nicht bestimmt oder auf 60-75-90 mV reduziert (bei einer Norm von 30-40); Die Chronaxie der untersuchten Muskeln auf der betroffenen Seite ist ebenfalls um das 2-3-fache reduziert.

[ 4 ]

Behandlung einer Gesichtsmuskellähmung

Die chirurgischen Methoden zur Behandlung einer Gesichtsmuskellähmung lassen sich in drei Gruppen einteilen:

• I – Operationen, die Gesichtsasymmetrie statisch oder kinetisch korrigieren;
• II – Operationen, die die Kontraktionsfunktion der gelähmten Gesichtsseite in gewissem Maße wiederherstellen;
• III - Operationen am deformierten Unterkiefer (Beseitigung einseitiger Progenie).

Die erste Gruppe von (Korrektur-)Operationen umfasst Folgendes.

1. Verschiedene Methoden der statischen Aufhängung oder des Hochziehens bis zum Jochbogen des behaarten und in die entgegengesetzte Richtung gemischten Mundwinkels (mit der Faszie des Oberschenkels, Bronzedraht, dicken, mit Eisenchlorid imprägnierten Seidenfäden, mehreren Seidenfäden, Polyamidfaden oder Lavsan-Netzstreifen usw.).
2. Kinetische Aufhängung des herabhängenden Gewebes vom Mundwinkel bis zum Processus coronoideus, beispielsweise mit Lavsan-Fäden.
3. Lokale plastische Chirurgie in Form der Entfernung überschüssiger, gedehnter und schlaffer Gesichtshaut, der Verengung des erweiterten Augenschlitzes, der Skleroblepharorrhaphie nach der Yagizarov-Methode, der Anhebung des hängenden Mundwinkels usw.
4. Korrekturoperationen auf der gesunden Seite zielen darauf ab, die Funktion der gesunden Gesichtsmuskulatur zu schwächen. Dies wird durch das Durchtrennen der Äste des Gesichtsnervs auf der gesunden Seite oder durch das Ausschalten der Funktion einzelner Gesichtsmuskeln auf der gesunden Seite (Durchtrennung mit anschließender Resektion eines Muskelbauchabschnitts) erreicht.

Die zweite Gruppe umfasst die folgenden Operationen.

1. Muskelplastische Chirurgie der gelähmten Seite:
   • Ausschneiden eines Lappens an einem Bein aus dem Massetermuskel und Befestigen am gelähmten Mundwinkel (nach PV Naumov);
   • muskuläre „Neurotisierung“ durch Vernähen von Lappen des eigentlichen Massetermuskels mit verschiedenen gelähmten Gesichtsmuskeln;
   • muskuläre „Neurotisierung“, ergänzt durch die Straffung des Mundwinkels mit einem Streifen Oberschenkelfaszie;
   • Myoplastik nach der Methode von MV Mukhin;
   • Myoplastik und Blepharoplastik nach der Methode von MV Mukhin – B. Ya. Bulatovskaya;
   • einzeitige Myoexplantodermaplastik nach der Methode von MV Mukhin-Yu. I. Vernadsky.
2. Transplantation des Nervus hypoglossus in die Gesichtsmuskulatur.
3. Gesichtsnervoperationen: Dekompression, Neurolyse (Befreiung des Nervs von Narben), freie Nerventransplantation.
4. Vernähen des zentralen Abschnitts des Gesichtsnervs mit dem Nervus hypoglossus, Nervus accessorius oder Nervus phrenicus.

Der Behandlungsplan für die dritte Operationsgruppe richtet sich nach Kieferdeformationen. Obwohl knochenplastische Operationen zur dritten Gruppe gehören, sollte, falls erforderlich, zunächst eine Korrektur des Unterkiefers durchgeführt werden. Dabei ist die Art und der Grad der Knochendeformation zu berücksichtigen.

Wenn eine Laterognathie mit einem offenen Biss kombiniert ist, ist eine beidseitige Osteotomie in Form einer Resektion keilförmiger Fragmente des Unterkieferkörpers erforderlich.

Bei isolierter (ohne offenen Biss) Laterogenese ist eine lineare Osteotomie an der Basis des meist verlängerten Gelenkfortsatzes auf der gesunden Seite indiziert. Die Osteotomie wird mit der Resektion eines kleinen Knochenfragments des Kieferastes kombiniert. 2,5–3 Monate nach der osteoplastischen Operation wird die Deformation der Weichteile im Bereich der Mundwinkel, Wangen und Augenlider behoben. Abschließend werden Operationen an der Stirn durchgeführt.

Myoexplantodermatoplastik nach MV Mukhin - Yu. I. Wernadski

Wenn die Funktionsfähigkeit der Kaumuskulatur erhalten bleibt, werden folgende Korrekturtechniken angewendet: Muskelplastische Chirurgie (dynamische Aufhängung nach MV Mukhin) in Kombination mit Explantoplastik – statische Aufhängung am Jochbein (nach Yu. I. Vernadsky) oder kinetische Aufhängung am Processus coronoideus (nach ME Yagizarov).

Gleichzeitig erfolgt eine Exzision überschüssiger Haut und Unterhautgewebes im Schläfen- und Ohrspeicheldrüsenbereich sowie im Bereich der Nasolabialfalte (Dermatoplastik nach Yu. I. Vernadsky oder ME Yagizarov).

Die Myoexplantodermatoplastik nach MV Mukhin-Yu. I. Vernadsky ist eine einzeitige Operation, die alle oben genannten Korrekturkomponenten kombiniert.

Operationstechnik. Im Bereich der Nasolabialfalte der betroffenen Seite wird ein 3–4 cm langer linearer Einschnitt in Haut und Unterhaut vorgenommen. Wenn das Gewebe der betroffenen Gesichtsseite stark gedehnt ist, werden zwei Einschnitte vorgenommen, die an den Enden zusammenlaufen und in der Mitte 1–1,5 cm voneinander entfernt sind. Zwischen den Einschnitten werden Haut und Unterhautgewebe herausgeschnitten und der Musculus orbicularis oris im Bereich seines Winkels durch die Wunde freigelegt.

An den gelähmten Hälften der Ober- und Unterlippe wird die Haut mit einer Skalpellspitze an 3–4 Stellen horizontal punktiert; die Abstände zwischen den Punktionen betragen 1,5 cm. Durch diese Punktionen wird die Lippe mehrmals horizontal mit einem Polyamidfaden (d = 0,5 mm) vernäht, dessen Enden in der Wunde im Bereich der Nasolabialfalte gehalten werden. Anschließend werden die Stichwunden mit einem dünnen Polyamidfaden (d = 0,15 mm) vernäht.

In der Ohrspeicheldrüse, im Schläfenbereich und hinter der Ohrmuschel werden zwei Hautschnitte gesetzt, die an den Enden zusammenlaufen, wie bei einer regulären Schönheitsoperation, um Falten zu glätten oder schlaffe Wangen zu straffen. Die Haut zwischen diesen Schnitten wird entfernt. Der Jochbogen wird freigelegt und vollständig reseziert (nach der MV Mukhin-Methode).

Zwischen den Wunden der Nasolabialfalte und im Bereich des Jochbogens wird ein subkutaner Tunnel angelegt, durch den die Enden des zum Vernähen der Lippen verwendeten Polyamidfadens von der Wunde am Mundwinkel zur Wunde an der Schläfe geführt werden. Der Mundwinkel wird mit den Enden dieser Fäden nach oben gezogen und nach dem Verknoten am vorderen Protrusionsschnitt des Jochbogens befestigt, wo mit einem Bohrer eine Kerbe angebracht wird, damit der Faden bei weiteren Manipulationen nicht versehentlich abrutscht. Auf diese Weise wird der zuvor abgesenkte Mundwinkel entlang der Pupillen- und Horizontallinie auf sein normales Niveau gebracht.

Der Schläfenmuskel wird freigelegt und zwei Lappen werden daraus herausgeschnitten und vom Schläfenbein getrennt (gemäß der MV Mukhin-Methode). Die vorderen Lappen werden durch einen subkutanen Tunnel im unteren Augenlid zum unteren Teil des Musculus orbicularis oculi zum Nasenrücken geführt, und die hinteren-unteren Lappen werden durch einen Hauttunnel (zur Nasolabialfalte führend) zum Musculus orbicularis oris geführt. Die Muskellappen werden jeweils mit Katgut an die Faszie des Augenbrauenraums und den Musculus orbicularis oris (im Bereich seines Winkels) genäht. Nähte aus Polyamidfaden mit einem Durchmesser von 0,15–0,2 mm werden auf die Hautwunde im Bereich der Nasolabialfalte, der Schläfe und der Ohrmuschel aufgebracht.

Durch die Myoexplantodermatoplastik wird nicht nur ein statischer, sondern auch ein dynamischer (funktionell-muskulärer) Effekt erzielt, da der Mundwinkel nicht nur in die richtige Position gebracht wird, sondern durch die aktive Kontraktion des transplantierten Schläfenmuskellappens auch die Fähigkeit zur Verschiebung erhält.

Der mit einem Polyamidfaden auf Normalhöhe hochgezogene Mundwinkel bietet dem verlagerten Muskellappen die Möglichkeit, nicht im gedehnten, sondern im entspannten Zustand anzuwachsen, ohne dass die Gefahr eines Risses der täglich schwächer werdenden Katgutnähte und einer Verschiebung des Lappenendes nach oben und außen besteht.

Zusätzlich zum üblichen Verband sollten die Mundwinkel und Wangen mit einem breiten Streifen Klebeband (für 3-4 Wochen) im Zustand der Hyperkorrektur (nach der Methode von Yu. V. Chuprina) fixiert werden.

Dem Patienten wird allgemeine Ruhe verordnet, Rauchen und Sprechen sind verboten. Es wird empfohlen, nur pürierte Nahrung zu sich zu nehmen.

Bei korrekter Operation und primär instinktiver Heilung treten die ersten Kontraktionen der transplantierten Muskellappen im Zeitraum von 4 bis 19 Tagen nach der Operation auf. Voraussetzung für die Operation ist das sorgfältige Ablösen der Muskellappen von der Schläfenbeinschuppe, die Schaffung ausreichend freier subkutaner Tunnel für sie und die Fixierung der Lappenenden im entspannten Zustand.

Leider entwickeln sich im transplantierten Muskellappen allmählich degenerative Veränderungen in unterschiedlichem Ausmaß, wie die Experimente von PV Naumov et al. (1989) mittels Elektronenmikroskopie zeigten. Daher ist es notwendig, die Durchblutung und die Kontraktionsfunktion in den Lappen so bald wie möglich nach der Operation zu stimulieren.

Um die Kontraktionsfähigkeit der transplantierten Muskellappen nach der Entfernung der Nähte (normalerweise ab dem 10. Tag) zu stimulieren, werden Myogymnastik (willkürliche Kontraktionen der Lappen) und Elektrostimulation, Dibazol und Thiamin verordnet.

Durch Training vor dem Spiegel lernen die Patienten, die Kontraktion der transplantierten Lappen und der Gesichtsmuskulatur der gesunden Seite auszugleichen. Bei Bedarf sollte ein zusätzlicher Eingriff erfolgen – eine intraorale Kreuzung des Bauches des Musculus zygomaticus major und des Lachmuskels auf der gesunden Seite (um die Intensität der Verschiebung der Mundwinkel beim Lächeln auszugleichen).

Nach OE Malevich und VM Kulagin (1989) ermöglicht die Ergänzung der Myogymnastik durch Verfahren zur elektrischen Stimulation des transplantierten Muskels (bipolare transkutane Methode mit sinusförmig modulierten Strömen unter Verwendung des Geräts Amplipulse-ZT) einen Behandlungsbeginn 5-7 Tage nach der Operation und durch die gleichzeitige Einwirkung auf die Gesichtsmuskeln der gesunden und der operierten Seite ein höheres funktionelles Behandlungsergebnis.

Die Myoexplantodermatoplastik ermöglicht die Lösung von drei Problemen auf einmal: statische Aufhängung des herabhängenden Mundwinkels, Transplantation aktiver Muskellappen, Entfernung überschüssiger (gedehnter) Haut und Unterhautgewebe.

Aufgrund der vergleichsweise einfachen Operationstechnik können wir sie für die Durchführung in jeder Kiefer- und Gesichtschirurgieabteilung empfehlen.

In Fällen, in denen sich die Lähmung nur auf die in den Mundwinkel eingearbeitete Gesichtsmuskelgruppe erstreckt und die Stirnmuskeln sowie der Musculus orbicularis oculi nicht gelähmt sind, kann nach der Methode von PV Naumov ein Muskellappen nicht aus dem Schläfenmuskel, sondern aus dem eigentlichen Massetermuskel herausgeschnitten werden oder der Processus coronoideus des Unterkieferastes reseziert werden (nach Burian) und daran ein Polyamidfaden befestigt werden, der den Mundwinkel nach außen oben zieht.

Myoplastik nach MV Mukhin - ME Yagizarov

Es unterscheidet sich vom obigen Verfahren dadurch, dass die Weichteile nicht am Jochbogen, sondern am Processus coronoideus des Unterkiefers aufgehängt sind. Die Operation beginnt mit dem Herausschneiden eines Muskellappens und der Resektion des Jochbogens nach MV Mukhin. Dann wird nach ME Yagizarov ein Hautlappen im Bereich der Nasolabialfalte exzidiert. Zwischen den beiden Wunden wird ein subkutaner Tunnel angelegt, durch den vier Lavsanfäden von vorne nach hinten und nach oben geführt werden. Die unteren Enden dieser Fäden werden am Gewebe des Mundwinkels befestigt und die oberen Enden um den Processus coronoideus gewickelt. Nach dem Verknoten der Fäden wird ein Muskellappen von oben nach unten und nach vorne durch den subkutanen Tunnel geführt, dessen Ende an den Musculus orbicularis oris genäht wird.

Bei der Myoplastik nach MV Mukhin ist es nach dem Vorschlag von B. Ya. Bulatovskaya möglich, den oberen vorderen Lappen, der aus dem vorderen Teil des Schläfenmuskels geschnitten wird, in zwei Teile zu teilen, von denen einer in den subkutanen Tunnel im oberen Augenlid und der zweite in den Tunnel im unteren Augenlid eingeführt wird. Beide Teile des Muskellappens werden zum inneren Augenwinkel gebracht und dort zusammengenäht. Gleichzeitig wird Allo- oder Xenoknorpel (durch Tiefkühlung konserviert oder in Alkohol fixiert) zur Beschwerung des oberen Augenlids verwendet, der in Form dünner Platten oder in zerkleinerter Form durch eine Revolverspritze in die Weichteile des oberen Augenlids unterhalb des durchgeführten Muskellappens, näher am inneren Augenwinkel, eingeführt wird. Die Vertiefung der Weichteile an der Entnahmestelle der Muskellappen im Schläfenbereich wird am Ende der Operation durch Chondro- oder Osteoplastik beseitigt.

Isolierte Mundwinkelaufhängung

Wenn neben der Lähmung der Gesichtsmuskulatur auch eine Lähmung des Trigeminusnervs (mit Atrophie der Kaumuskulatur) vorliegt oder das fortgeschrittene Alter und der Allgemeinzustand des Patienten die Durchführung der myoplastischen Komponente der Operation nicht zulassen, kann man sich auf eine statische Aufhängung und Dermatoplastik nach der Methode von Yu. I. Vernadsky (siehe oben) oder eine kinetische Aufhängung und Dermatoplastik nach ME Yagizarov beschränken.

Die isolierte Anwendung kinetischer Suspension bietet folgende Vorteile:

• Beweglichkeit im Mundwinkelbereich wird erreicht)
• der Abstand zwischen den beiden Befestigungspunkten des Fadens (Mundwinkel – Processus coronoideus) ändert sich nicht, wodurch eine Überlastung des Aufhängefadens und sein schnelles Durchtrennen des Gewebes im Bereich des Mundwinkels vermieden werden; c) der Zugang zum Processus coronoideus erfolgt durch eine Wunde.

Von dieser Wunde wird stumpf ein Tunnel zum Processus coronoideus geführt und eine Deschamps-Ligaturnadel von innen nach außen (durch die Incisura mandibulae) geführt. Anschließend wird ein dicker (Nr. 3) in zwei Hälften gefalteter Lavsanfaden durchgezogen. An den Fadenenden werden die Gewebe der Mundwinkel, beider Lippen, der Nasenscheidewand und des Kinns aufgehängt, was eine gleichmäßige Straffung der verschobenen Gesichtspartien ermöglicht.

Zu beachten ist, dass sowohl die isolierte statische als auch die kinetische Suspension mit einer Myotomie (Myorektion) der gesunden Seite (meist der Jochbein- und Muskelmuskulatur) kombiniert werden sollte. Dadurch wird ein schnelles Durchtrennen der Kunststofffäden verhindert und eine stärkere Symmetrie der Gesichtshälften in Ruhe und beim Lächeln erreicht.

Der Vorteil der isolierten statischen Aufhängung mit Polyamidfäden nach der Methode von Yu. I. Vernadsky besteht darin, dass sie sogar durch einen relativ kleinen Einschnitt im Bereich der Nasolabialfalte durchgeführt werden kann, was ein minimales Trauma für den Patienten ermöglicht.

Ein paralytischer (isolierter) Lagophthalmus lässt sich am besten nicht durch die Transplantation eines Muskellappens aus dem Schläfenmuskel beseitigen, sondern durch eine Skleroblepharorrhaphie nach ME Yagizarov, durch das Nähen des Unterlids mit Einsetzen eines Kunststoffimplantats oder durch die Schaffung einer Unterlid-„Schale“ nach der von ME Yagizarov modifizierten Methode von Grignon, Chowerd und Benoist.

Skleroblepharorrhaphie

Die Skleroblepharorrhaphie, die Fixierung des Unterlids an der Sklera, basiert auf den oben beschriebenen Merkmalen des Bell-Phänomens, insbesondere der Aufwärtsbewegung des Augapfels beim Schließen der Augen. Das am Augapfel fixierte Unterlid bewegt sich mit und schließt daher eng mit dem Oberlid ab. Beim Öffnen der Augen senkt es sich.

Eine Skleroblepharorrhaphie ist nach M. E. Yagizarov nur bei Variante I des Bell-Phänomens indiziert.

Technik der Operation. Im mittleren Drittel des Unterlids und der Sklera werden durch Exzision eines halbmondförmigen Bindehautlappens (etwas länger als der Durchmesser der Hornhaut) im Limbusbereich unter der Hornhaut (mit Freilegung der Sklera) symmetrische halbmondförmige Wundflächen erzeugt.

Hierzu wird die Bindehaut des Unterlids exzidiert, um eine möglichst nah am Lidrand liegende Wundfläche zu schaffen. Drei episklerale Catgut-Nähte (Nr. 00 oder Nr. 000) werden angelegt. Die Enden der durch die Episklera geführten Nähte werden durch die Wundfläche des Unterlids herausgeführt.

Die Ränder des Bindehautdefekts an der Sklera werden mit den Rändern des Defekts am Unterlid vernäht. Episklerale Nähte an der Lidhaut können durch kleine Hautschnitte eingebracht werden. Nach der Operation wird ein binokularer Verband mit leichtem Druck angelegt.

In der postoperativen Phase wird eine Brille mit einem transparenten Abschnitt in der Mitte des Glases für das gesunde Auge verwendet, um den Augapfel zu immobilisieren, und das operierte Auge wird 7–10 Tage lang verbunden.

Unterlidaufhängung mit Einführung einer „Schale“ (modifiziert von ME Yagizarov)

Ein sichelförmiges Kunststoffimplantat wird in die Dicke des Augenlids eingesetzt. Dieses Implantat wird vor der Operation mithilfe einer vormodellierten und sorgfältig angepassten Wachsschablone vorbereitet. Der höchste Teil des Implantats ist sein innerer Pol, der eine Verengung des Tränenseebereichs ermöglicht.

Das Implantat wird mit dünnen Lavsanfäden unter leichter Hyperkorrektur am Periost des äußeren Augenhöhlenrandes und an der medialen Kommissur der Augenlider befestigt. Dadurch ist es zum einen möglich, das Unterlid gleichmäßig über seine gesamte Länge anzuheben, was diese Methode von anderen Methoden der Faden- und Streifenaufhängung unterscheidet. Zum anderen verbessert das in das ausgedünnte Augenlid eingesetzte Implantat dessen kosmetisches Erscheinungsbild und sorgt für einen festen Sitz am Augapfel.

Korrektur der Augenbrauen und des Brauenbereichs nach ME Yagizarov

Die Operation erfolgt durch Vernähen des Unterhautgewebes im Augenbrauenbereich mit einem dicken Lavsanfaden (Nr. 2-3) und anschließendes Hochziehen mit separaten Fäden (Nr. 3-4) bis zur Aponeurose und zum Periost im Kopfhautbereich. Beim Einführen des Fadens werden die Hautbereiche, die den Stirnfalten entsprechen, oberflächlicher erfasst. Dies schafft Symmetrie im supraorbitalen Bereich.

Wenn die gesamte Augenbraue (und nicht nur einzelne Abschnitte) gleichmäßig angehoben werden soll, empfiehlt es sich, zunächst ein dünnes, dichtes Kunststoffexplantat in der Dicke der Augenbraue zu fixieren, das der Form der Augenbraue angepasst ist. Das Implantat wird mit separaten Fäden zur Aponeurose gezogen.

Von großem praktischen Interesse sind die experimentellen und klinischen Studien von EG Krivolutskaya et al. (1991), die darauf abzielten, einzelne geschädigte Äste des Gesichtsnervs unter Beibehaltung seines Stammes wiederherzustellen; bei der Entfernung von Ohrspeicheldrüsentumoren resezierten die Autoren Abschnitte der Gesichtsnervenäste, die eine enge Verbindung mit der Tumormembran hatten. Durch die Technik, das distale Ende des geschädigten Astes „End-an-Seit“ an den intakten Ast desselben Nervs zu nähen, erzielten die Autoren bei 70 % der Patienten einen vollständigen und bei 20 % einen teilweisen Erfolg.

Von großem Interesse ist der Bericht von Ts. M. Shurgai, AI Nerobeev et al. (1991, 1995) über Indikationen und Methoden zur Durchführung einer kreuzfazialen Transplantation und Neurovaskularisierung von Muskeln (bei 15 Patienten). Die Autoren bevorzugen den Nervus suralis als Transplantat und sind der Ansicht, dass eine kreuzfaziale Transplantation des Gesichtsnervs in allen Fällen irreversibler Lähmungen durchgeführt werden sollte. In Fällen, in denen nach einer solchen Operation keinerlei funktionelle Bewegungen möglich sind, sollte eine freie Übertragung des neurovaskularisierten Muskels durchgeführt werden, um die atrophierten Gesichtsmuskeln zu ersetzen. Wir müssen ihnen zustimmen, dass eine solche Methode zur Behandlung von Gesichtslähmungen vielversprechend ist, aber weiterer Verbesserung bedarf.