Mitralklappe

Die Mitralklappe ist eine anatomische und funktionelle Struktur des Herzens mit einer Trichterform, die aus einem Faserring, Segeln mit Sehnen und Papillarmuskeln besteht und funktionell mit den angrenzenden Teilen des linken Vorhofs und der Herzkammer verbunden ist.

Der Faserring der Mitralklappe wird durch das linke und rechte Faserdreieck und die von ihnen ausgehenden Faserstränge (Äste) gebildet. Die miteinander verbundenen medialen (vorderen) Äste bilden den sogenannten Mitral-Aorten-Kontakt oder subaortalen Vorhang, der die Einlass- und Auslassöffnungen des linken Ventrikels trennt. Die lateralen (hinteren) Stränge beider Faserdreiecke bilden den hinteren „Halbkreis“ des linken Faserrings, der im hinteren Drittel oft ausgedünnt und schlecht definiert ist. Der Faserring der Mitralklappe ist Teil des Fasergerüsts des Herzens.

Die Hauptsegel, die die Mitralklappe bilden, sind das vordere (Aorten- oder Septumsegel) und das hintere (Wandsegel). Die Befestigungslinie des vorderen Segels nimmt weniger als die Hälfte des Umfangs des Faserrings ein. Den größten Teil seines Umfangs nimmt das hintere Segel ein. Das vordere Segel, quadratisch oder dreieckig, hat eine größere Fläche als das hintere Segel. Das breite und bewegliche vordere Segel spielt die Hauptrolle bei der Schließfunktion der Mitralklappe, während das hintere Segel vorwiegend eine unterstützende Funktion hat. Die Anzahl der Segel variiert: zwei Segel bei 62 % der Menschen, drei bei 19 %, vier bei 11 % und fünf bei 8 %. Die Bereiche, an denen die Segel miteinander verbunden sind, werden Kommissuren genannt. Es gibt anterolaterale und posteromediale Kommissuren. Kommissuren befinden sich normalerweise in einem Abstand von 3–8 mm vom Faserring, der die Mitralklappe bildet. Der intraatriale topografische Orientierungspunkt für das rechte Faserdreieck ist die posterior-interne Kommissur der Mitralklappe, und umgekehrt orientiert man sich bei der Bestimmung der pathologisch veränderten Kommissur an der Vertiefung an der Wand des linken Vorhofs in diesem Bereich. Die anterolaterale Kommissur der Mitralklappe entspricht dem Bereich des linken Faserdreiecks, an dem die Arteria circumflexa recht nahe verläuft. Die Sehnen verbinden die Klappensegel mit den Papillarmuskeln, und ihre Zahl kann mehrere Dutzend erreichen. Von den vorderen Papillarmuskeln gehen 5 bis 20 Sehnen aus, von den hinteren Papillarmuskeln 5 bis 30. Es gibt Sehnen 1. (marginaler), 2. (stützender oder ventrikulärer) und 3. (ringförmiger oder basaler) Ordnung, die jeweils am freien Rand, an der ventrikulären Oberfläche und an der Basis der Klappensegel befestigt sind. Marginale Sehnen können sich in mehrere Endäste aufteilen. Darüber hinaus werden Kommissuren (fächerförmige) Akkorde unterschieden, bei denen es sich um kleine Randakkorde (bis zu 5-7) handelt, die von einem zentralen Kommissurakkord ausgehen. Fächerförmige Akkorde sind an der freien Kante des Kommissursegments jeder Klappe befestigt. Man unterscheidet auch parakommissurale und paramediane Akkorde, die schräg an der entsprechenden Hälfte der vorderen Klappe befestigt sind. Die stärksten Akkorde 2. Ordnung sind üblicherweise an der Grenze zwischen der rauen und sehnenfreien Mittelzone der vorderen Klappe befestigt. An der hinteren Klappe befinden sich zusätzlich zu den Akkorden 1. und 2. Ordnung basale und muskuläre Akkorde, die direkt von der Wand des linken Ventrikels ausgehen.

Die Sehnenfäden beider Klappensegel entspringen zwei Gruppen von Papillarmuskeln – der vorderen (anterolateralen) und der hinteren (posteromedialen). Die Zahl der Papillarmuskeln im linken Ventrikel variiert zwischen 2 und 6. Dabei entspringen die Sehnenfäden jeder Muskelgruppe sowohl den vorderen als auch den hinteren Klappensegeln. Beide Muskeln stehen senkrecht zur Ebene einer Formation wie der Mitralklappe und beginnen nahe der Grenze zwischen dem apikalen und mittleren Drittel der freien Wand des linken Ventrikels. Der vordere Papillarmuskel entspringt der Vorderwand des Ventrikels und der hintere Muskel seiner Hinterwand nahe der Verbindung mit dem interventrikulären Septum. Der rechte und der linke Papillarmuskel werden hauptsächlich durch die Septumäste der rechten bzw. linken Koronararterie mit Blut versorgt.

Die Mitralklappe schließt und öffnet sich mit einer aktiven Bewegung, an der die meisten Komponenten des Mitralapparates gleichzeitig beteiligt sind. Der Schließvorgang der Mitralklappe beginnt in der Diastole (frühdiastolische Schließphase der Klappensegel) während der schnellen Füllung der Herzkammer.

Hinter den Klappensegeln bilden sich Wirbel, die deren Konvergenz in der Diastole gewährleisten. Die Kontraktion der Vorhöfe verstärkt den Effekt der Klappenbedeckung durch die Spannung der Vorhofmuskelbündel.

Zu Beginn der Systole schließen sich die Segel, die die Mitralklappe bilden, mit ihren freien Rändern aufgrund der Kontraktion des linken Ventrikels und des Auftretens eines umgekehrten Gradienten an der Klappe. Das hintere Segel verschiebt sich aufgrund der Verengung der Öffnung (um 20–40 %) entlang des muralen Teils des Faserrings nach vorne in Richtung des septalen Segels. Mehr als die Hälfte der Verengung des Faserrings tritt während der Vorhofsystole auf, und die verbleibende Verengung ist auf die Kontraktion der basalen Segmente des linksventrikulären Myokards zurückzuführen. In diesem Fall nehmen die anteroposteriore (um 6 %) und mediolaterale (um 13 %) Größe der Mitralöffnung ab, die Koaptationszone der Segel nimmt zu und die Zuverlässigkeit des Klappenschlusses nimmt zu. Die Größe des vorderen Segments des Faserrings, das die Mitralklappe bildet, bleibt während des Herzzyklus nahezu unverändert. Eine Erweiterung der linken Herzkammern, eine verminderte Kontraktilität des Myokards sowie Rhythmus- und Reizleitungsstörungen können die Kontraktion des Faserrings beeinträchtigen. Während der frühen Auswurfphase, wenn der linksventrikuläre Druck rasch ansteigt, hält die isometrische Kontraktion der Papillarmuskeln den Verschluss der Klappen aufrecht. Während der späten Auswurfphase trägt die Verkürzung der Papillarmuskeln (um durchschnittlich 34 %) dazu bei, einen Klappenprolaps in den linken Vorhof zu verhindern, da der Abstand zwischen Mitralklappe und Herzspitze abnimmt.

In der Ausstoßphase stabilisieren die Stützsehnen und der Faserring die Mitralklappe in einer Ebene, wobei die Hauptbelastung auf die raue Koaptationszone der Klappensegel fällt. Der Druck auf die Koaptationszone beider geschlossenen Klappensegel ist jedoch ausgeglichen, was vermutlich die Bildung einer moderaten Spannung entlang der rauen Kante gewährleistet. Das vordere Klappensegel, das die Mitralklappe bildet, grenzt in einem Winkel von 90° an die Aortenwurzel, was seine Position in der Systole parallel zum Blutfluss gewährleistet und so die Belastung reduziert.

Die Mitralklappe öffnet sich nicht nur unter dem Einfluss hämodynamischer Mechanismen, sondern auch unter aktiver Beteiligung aller Strukturen des Mitralapparates. Die Klappe öffnet sich in der Phase der isovolumetrischen Relaxation des linken Ventrikels aufgrund einer Vergrößerung des Abstands zwischen Spitze und Basis (mit einer Veränderung der Form des linken Ventrikels) sowie aufgrund der anhaltenden Kontraktion der Papillarmuskeln. Dies trägt zur frühen Divergenz der Segel bei. In der Diastole wird der ungehinderte Blutfluss vom Vorhof zum Ventrikel durch die exzentrische Ausdehnung des hinteren Teils des Faserrings und die entsprechende Verschiebung des Wandsegels erleichtert.