Instabile Angina pectoris

Instabile Angina pectoris gilt als äußerst gefährliches Stadium der Verschlimmerung einer ischämischen Herzkrankheit und droht mit der Entwicklung eines Myokardinfarkts oder eines plötzlichen Todes. In Bezug auf klinische Manifestationen und prognostischen Wert nimmt die instabile Angina pectoris eine Zwischenstellung zwischen stabiler Angina pectoris und akutem Myokardinfarkt ein. Im Gegensatz zum Infarkt reichen bei instabiler Angina pectoris Grad und Dauer der Ischämie jedoch nicht aus, um eine Myokardnekrose zu entwickeln.

Was verursacht eine instabile Angina pectoris?

Es kommt vor, dass sich ein Herzinfarkt plötzlich und ohne Vorwarnung entwickelt. Häufiger treten jedoch bereits mehrere Tage oder sogar Wochen zuvor Symptome auf, die als Anzeichen für den Beginn oder die Verschlimmerung einer Koronarinsuffizienz angesehen werden können. Dies kann eine Veränderung der Art der bestehenden Angina pectoris sein, d. h. Anfälle können häufiger auftreten, sich intensivieren, den Bestrahlungsbereich verändern oder erweitern und bei geringerer Belastung auftreten. Nächtliche Anfälle oder Episoden von Herzrhythmusstörungen können hinzukommen.

Die Entwicklung einer instabilen Angina pectoris ist in der Regel mit dem Bruch einer atherosklerotischen Plaque und der anschließenden Bildung eines intrakoronaren Thrombus verbunden. In einigen Fällen ist die Ursache ein erhöhter Tonus der Koronararterien oder deren Krampf.

Manchmal ist die Präinfarktphase durch Symptome gekennzeichnet, die für eine Koronarinsuffizienz relativ unspezifisch sind, wie z. B. erhöhte Müdigkeit oder allgemeine Schwäche. Die Interpretation solcher Anzeichen ist mehr als schwierig, es sei denn, sie gehen mit elektrokardiographischen Veränderungen bei Myokardischämie einher.

Wie äußert sich eine instabile Angina pectoris?

Zu instabiler Angina pectoris gehören:

• neu aufgetretene Angina pectoris (innerhalb von 28–30 Tagen ab dem Zeitpunkt des ersten Schmerzanfalls);
• progressive Angina pectoris (bedingt - während der ersten 4 Wochen). Schmerzattacken treten häufiger auf, werden stärker, die Stresstoleranz nimmt ab, Angina-Attacken treten in Ruhe auf, die Wirksamkeit zuvor verwendeter antianginöser Medikamente nimmt ab, der tägliche Bedarf an Nitroglycerin steigt;
• frühe Angina pectoris nach einem Infarkt (innerhalb von 2 Wochen nach Auftreten eines Herzinfarkts);
• spontane Angina pectoris (das Auftreten schwerer Schmerzattacken in Ruhe, die oft länger als 15–20 Minuten andauern und von Schwitzen, Kurzatmigkeit, Rhythmus- und Reizleitungsstörungen sowie Blutdruckabfall begleitet werden).

Neu aufgetretene Angina pectoris bedarf keiner weiteren Definition. Progressive Angina pectoris ist eine plötzliche Verschlechterung des klinischen Verlaufs: Auftreten von Angina-Pectoris-Anfällen bei geringerer Belastung, Verlängerung ihrer Dauer, Auftreten von Angina pectoris in Ruhe, Auftreten von EKG-Veränderungen, die nach Abklingen der Angina pectoris bestehen bleiben. Bei progressiver Angina pectoris dauern die Anfälle oft länger als 20 Minuten, treten nachts auf und es treten zusätzliche Symptome auf: Angst, Schweißausbrüche, Übelkeit, Herzklopfen.

Eine gesonderte Variante ist die Angina Pectoris, die in der Frühphase nach einem Herzinfarkt (innerhalb von 2 Wochen bis 1 Monat nach Beginn des Herzinfarkts) oder nach einer Bypass-Operation der Koronararterien auftritt.

Die in den USA entwickelten Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der instabilen Angina pectoris (1994) schlagen vor, folgende klinische Varianten der instabilen Angina pectoris zu unterscheiden:

1. Ruheangina (normalerweise Anfälle, die länger als 20 Minuten dauern;
2. Neu aufgetretene Angina Pectoris (mindestens Funktionsklasse III);
3. Progressive Angina Pectoris – eine Zunahme des Schweregrads der Angina pectoris von Klasse 1 auf FC III oder IV.

Die von J. Braunwald (1989) vorgeschlagene Klassifikation der instabilen Angina pectoris ist weithin bekannt:

Risikostufe	Option
I - schwere Angina Pectoris (neu aufgetreten oder fortschreitend)	A - sekundär
II – subakute Angina pectoris in Ruhe (Remission innerhalb der letzten 48 Stunden)	B - primär
III - Akute Angina pectoris in Ruhe (Anfälle innerhalb der letzten 48 Stunden)	C - nach Myokardinfarkt

Sekundäre instabile Angina pectoris umfasst Fälle, in denen die Ursache der Instabilität extrakardiale Faktoren sind (Anämie, Infektion, Stress, Tachykardie usw.).

Bei instabiler Angina pectoris steigt das Risiko eines Herzinfarkts stark an. Die maximale Wahrscheinlichkeit eines Herzinfarkts liegt in den ersten 48 Stunden einer instabilen Angina pectoris (Klasse III – akute instabile Angina pectoris in Ruhe).

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Wie erkennt man eine instabile Angina pectoris?

Bei instabiler Angina pectoris zeigen sich in der Regel keine anhaltenden ST-Strecken-Hebungen im Elektrokardiogramm und es kommt nicht zur Freisetzung von Myokardnekrose-Biomarkern (herzspezifischen Enzymen) in den Blutkreislauf. In manchen Fällen zeigen sich bei instabiler Angina pectoris überhaupt keine Veränderungen, die auf eine Ischämie und Myokardschädigung hindeuten. Ungünstige prognostische Anzeichen bei instabiler Angina pectoris:

• ST-Strecken-Senkung;
• vorübergehende ST-Strecken-Hebung;
• T-Wellen-Inversion (Polaritätsumkehr).

Die echokardiographische Untersuchung von Patienten mit instabiler Angina pectoris kann eine eingeschränkte Beweglichkeit ischämischer Myokardbereiche aufdecken. Der Grad dieser Veränderungen hängt direkt von der Schwere der klinischen Manifestationen der Erkrankung ab.

Es ist sehr wichtig, während der Anfälle und in der interiktalen Phase ein EKG aufzuzeichnen. Obwohl das Fehlen von Veränderungen im EKG das Vorhandensein einer Ischämie nicht ausschließt, ist das Risiko eines Herzinfarkts bei solchen Patienten normalerweise relativ gering. Andererseits weist die Aufzeichnung jeglicher Veränderungen im EKG und das Fortbestehen von EKG-Veränderungen nach Beendigung der Anfälle auf ein hohes Risiko für einen Herzinfarkt und Komplikationen hin. Am häufigsten haben Patienten mit instabiler Angina pectoris eine Senkung des ST-Segments oder negative T-Wellen. Bei einigen Patienten manifestiert sich eine instabile Angina pectoris in Form von Anfällen spontaner Angina pectoris mit ST-Strecken-Hebung. Es ist zu beachten, dass eine neu aufgetretene Angina pectoris in ihrem klinischen Verlauf stabil (oder „bedingt stabil“) sein kann, z. B. eine neu aufgetretene Angina pectoris der Belastungsgruppe FC II.

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